摘要
在索赔数据中,控制人员与总哮喘药物的比例可能反映了疾病管理的充分性。我们验证了比例高(≥50%)的哮喘患者是否有更少的哮喘相关结果。研究了吸入糖皮质激素与总哮喘药物的比值(ICS/R03)和吸入糖皮质激素加白三烯拮抗剂受体与总哮喘药物的比值(ICS+LTRA/R03)。
从法国国家报销数据中选取2005年年龄13-40岁,处方呼吸药物≥3个的患者。剔除零比值后,根据2007年比值值定义为低比值组(0%<比值<50%)和高比值组(比值≥50%)。对于这两种比率,比较了组间哮喘相关结果和医疗资源利用情况。
在2162名患者中(平均年龄27岁,女性52%),ICS/R03和ICS+LTRA/R03的非无效比率分别为81%和85%。与低比率组相比,高比率组患者接受口服皮质类固醇的可能性较小(ICS/R03和ICS+LTRA/R03的相对风险分别为0.79,95%CI 0.72-0.88和0.80,95%CI 0.72-0.88)。高比率组的哮喘相关住院人数也较少。根据2007年患者口服皮质类固醇的剂量水平进行定量研究时,这两个比率也观察到显著的负相关。
在索赔数据中,ICS/R03和ICS+LTRA/R03≥50%与较少的哮喘相关结局相关。应探讨比率,以确定哮喘患者有恶化的风险。低比率可被认为是恶化的危险因素,无论潜在原因是什么。
摘要
哮喘患者的治疗率≥50%的患者有较少的哮喘恶化标志物,这意味着更好的控制http://ow.ly/tHa59
介绍
常规使用控制药物仍然是哮喘疾病管理的关键问题。观察性研究表明,控制药物的不一致使用对医疗资源利用有直接影响[1,2].一种很有希望的方法是通过索赔数据来识别控制人使用不一致的病人,其中包括关于受保险人群中报销的医疗资源使用情况的详尽信息。使用这些数据来识别患有慢性疾病(如哮喘)控制不足的风险患者,可能有助于改善疾病管理[3.].
作者调查了在整个哮喘治疗中计量配药控制员的比例,作为护理质量的标志[4,5].使用这些比率的研究一直表明,与哮喘相关的住院和急诊率较高的患者比率较低[6].比例对口服皮质激素(ocs)的影响尚未被广泛探讨。
此外,与控制者与总哮喘药物比例不同,吸入皮质类固醇(ICS)与总哮喘药物比例(ICS/R03,其中R03编码的哮喘治疗根据解剖治疗和化学(ATC)分类系统)的研究很少。目前还不清楚是否只考虑ICSs或同时考虑ICS和白三烯受体拮抗剂(LTRA)在分子比例上产生一致的结果。
最后,以前的研究依赖于健康管理组织的数据,这些数据来自特定人群和具有特定护理流程的典型工薪阶层,有必要在其他全民覆盖的医疗体系中复制这样的研究,包括高度贫困的患者。
我们调查了较低的ICS/R03比值(这表明在特定疾病严重程度下较不一致的ICS暴露)是否与更频繁的哮喘相关恶化和更高的整体医疗资源利用率相关。同时对ICS+LTRA/R03比值进行了平行调查,以验证两者是否产生一致的结果。对于每一个比率,我们也在高比率组和低比率组之间寻找患者特征和控制疗法的差异。
方法
研究设计和时间表
从健康保险受益人(EGB)的永久样本中获得了一个历史队列(2005-2008),这是法国国家索赔数据受益人的第1/97个随机样本,具有门诊和医院护理之间的个体联系。我们于2005年1月1日选择了年龄在13-40岁之间的患者,并在2005年至2008年间进行了持续随访,以及≥2005年在三个不同季度分发了3种哮喘药物(R03代码)。2006年用于评估患者的哮喘严重程度。2006年分发的哮喘药物类别(包括OCS)总数接近严重程度。我们在2007年和2008年进行了分析(图1).这项观察性研究是在匿名索赔数据上进行的,美国国家信息学和自由委员会(National Informatics and Liberty Committee)已获得总体授权,可将EGB数据用于研究目的。
收集的数据
患者特征为年龄、性别、长期疾病状况和免费医疗状况。长期病情严重的患者可在药店接受治疗,无需预付费用。免费医疗状况使有社会经济困难的病人能够获得免费医疗。报销治疗包括哮喘药物、ocs和抗生素。在数据库中统计医疗接触者(家庭医生和呼吸内科医生)。我们将哮喘住院作为主要或次要诊断。初级诊断对应于某一住院期间花费大部分资源的疾病。
ICS/R03和ICS+LTRA/R03比率
计算了ICS单位数(无论是否与长效β-激动剂(LABA)固定组合)与2007年分配的哮喘药物总单位数(R03 ATC分类)的比率。哮喘药物治疗包括ICSs、LABAs、LABA–ICS固定组合、短效β-激动剂(SABAs)、LTRAs、抗胆碱能药物、抗胆碱能药物–SABA固定组合、黄嘌呤和克罗蒙(根据ATC分类为R03)。根据2007年的ICS/R03比率,定义了三组:0%(无ICS)、0%<比率<50%(低比率)和比率≥50%(高比率)。50%阈值的选择基于之前使用控制器与总呼吸药物比率的研究[4].计算并研究了ICS+LTRA与总哮喘药物的比值(ICS+LTRA/R03),包括分子上的LTRA和ICS单位。
结果的标准
结果是2007年和2008年哮喘加重的代理指标[7].主要结果是分配常用的治疗哮喘加重的药物类别,即。OCSs(至少配药一种药物的患者百分比和平均配药处方数)。还调查了每年看家庭医生的次数。
其他标准是住院治疗的哮喘作为初级诊断和住院治疗的哮喘作为初级或二级诊断。2007年和2008年研究了至少一次住院的病人百分比、每个病人的住院次数和与住院有关的费用。所分配的saba水平不作为结果使用,因为它们包含在ICS/R03比率的分母中。
分析
同时对ICS/R03和ICS+LTRA/R03比值进行分析。对于这两个比率,所有的分析都局限于低比率和高比率组(没有零比率值)。
首先,比较两组2007年基线特征和控制性治疗。使用标准卡方检验(Fisher’s exact test)、方差分析或Wilcoxon-Kruskal-Wallis检验比较了2007年和2008年组间的结果。
然后,使用多元泊松模型来计算2007年接受两种比例的ocs(至少一种配药处方)的风险。验证2007年高比值组患者接受ocs的风险是否低于低比值组。根据年龄、性别、长期疾病状况、免费获得保健状况、2007年至少分配LABA-ICS固定组合以及2007年比例组(高)对模型进行了调整与低)。补充模型也通过对基线严重性变量的额外调整进行了计算。目的是验证在何种程度上,组间的结果差异是由于基线严重程度以外的因素造成的。在缺乏临床和肺活量数据的情况下,根据2006年发放的呼吸药物类别的数量,包括ocs(0-1、2-3和>3),对基线严重程度进行了调整[8].在2008年,对接受政府资助机构也进行了类似的分析。
由于其发生率较低,在多变量分析中未对哮喘相关住院进行研究。所有分析均在SAS软件版本9.3(美国北卡罗来纳州卡里SAS研究所有限公司)上进行。
附加定量比率分析
对ICS/R03和ICS+LTRA/R03比值进行了定量分析。在2007年,我们分别根据2007年和2008年的OCS配发单位数目,研究这两个比率。进行单变量和多变量泊松回归分析。对与主分析相同的辅助因素进行多变量分析。
结果
描述性的结果
对符合纳入标准的2162名患者(平均年龄27岁,52%为女性)进行了上述两种比率的计算,这些患者在2007年至少发放了一种哮喘药物。无ics (null ratio)组、低ics组和高ics组的患者比例分别为19%、36%和45%。ICS+LTRA/R03比率分别为15%、25%和59%。排除零比值后,分别对1758例和1827例患者进行ICS/R03和ICS+LTRA/R03比值分析。
根据ICS/R03和ICS+LTRA/R03的比例,患者特点和配药控制疗法
对于这两个比率,低比率组的患者更容易获得免费护理和长期疾病状态(表1).相反,性别或年龄均无显著差异。与低比率组相比,高比率组患者接受的ICS单位显著增多,尤其是LABA–ICS固定组合;接受的LABA(未组合)较少;2007年,他们的初级保健咨询次数较少,而他们倾向于看更多的呼吸内科医师,尽管这并不显著(表1).ICS/R03高比值组患者接受的ltra少于ICS/R03低比值组。这与ICS+LTRA/R03的比例相反。
哮喘相关结果根据ICS/R03和ICS+LTRA/R03比值
与低比例组相比,高比例组的患者在2007年和2008年获得的ocs处方较少(表2).他们也较少因哮喘住院治疗。
讨论
在我们的2162例患者样本中,ICS/R03和ICS+LTRA/R03的非零比分别为81%和85%。在非零比值的患者中,ICS/R03高比值组占55%。占ICS+LTRA/R03比值的70%。总体而言,低比例组的患者比高比例组的患者使用更多的ocs和更多的哮喘相关住院治疗(表2).
在这两个比率中,高比率组在2007年接受OCSs的风险显著低于低比率组,即使调整了哮喘的严重程度(表3)补充模型表明,组间哮喘严重程度的潜在差异只能部分解释高比率组预后风险较低的原因。同样,低比率患者经历更多与哮喘相关的住院治疗。
其他分析显示,定量比率随患者口服OCS水平的下降变化有限,尽管单变量分析的结果具有统计学意义(表4).
总的来说,我们的主要发现与之前的研究一致,即当控制人员占总哮喘药物比例≥50%时,与哮喘相关的住院和急诊次数更少[4,5].在至少两次补充OCSs(OR=0.89,95%可信区间0.82–0.98)的对照组患者中,发现属于高比率组的风险较低[9].然而,年代查茨et al。[10]发现仅在90%的阈值下接受OCSs的风险显著降低。排除无效比率和国家间处方习惯的潜在差异可能是这些差异的原因。
事实上,研究人员已经发现哮喘控制和生活质量更好查茨et al。[11控制药物占总哮喘药物比例≥50%的患者。除了同一日历年与恶化相关的医疗资源利用率较低外,较高的ICS/R03比值似乎可以预测下一年的结果,这加强了这一标志物的潜在作用。然而,考虑到在2008年测量的结果组之间观察到的差异更有限,需要谨慎(表2).
高比率用户和低比率用户之间的其他差异也值得注意。比率低的病人看病的次数较高,这可能是由于更频繁地不定期地看病。正如预期的那样,高比率组的ICS配药水平更高,尽管低比率组和高比率组之间的差异并不大(表1)此外,比率高的患者倾向于接受更多的LABA–ICS固定组合(表1).B.也观察到了这一发现罗德et al。[9].LABA-ICS固定组合的患者不太可能需要SABAs而不使用LABAs,这将降低比值分母。在申领数据中也观察到,与仅使用ICS相比,使用LABA-ICS固定组合更有规律的配药[12- - - - - -14].然而,多变量模型明确表明,不论同时使用LABA-ICS固定组合,高比值组患者接受ocs的可能性更低。
高比率组别的病人更常去看专科医生,这与先前的研究结果一致[9].呼吸内科医生提供的更好的护理质量可以解释更高的ICS分配。尽管如此,考虑到我们的数据中私营部门呼吸内科医生的数量很少,且结果不显著,谨慎是必要的。
在低比例的人群中,享有免费医疗的患者更常见,这表明社会困难可能是达到高比例的障碍。长期疾病状态的患者在低比例使用者中也更常见,提示在医疗资源利用水平高的这一群体中可能有更严重的哮喘。这些观点需要在新的研究中得到证实。
ICS/R03和ICS+LTRA/R03比率组的分布不同,使用50%的截止值。特别是,同时使用ICS和LTRA的患者更可能属于ICS/R03低比率组,而ICS+LTRA/R03比率组的情况并非如此。预计ICS+LTRA/R03高比率组比低比率组接受的LTRA更多o组,而ICS/R03比率则相反(表1)。需要进一步调查以更好地理解这两个比率之间的差异。我们的ICS+LTRA/R03比率接近S的定义查茨et al。[4,尽管并不完全相同。例如,分子中不包含cromones和黄嘌呤,而分母中包含所有的laba,无论是否为LABA-ICS固定组合。然而,cromones和黄嘌呤只被少量使用。尽管在研究期间仍有LABA使用者(没有合并)(表1),他们的比例近年来在法国明显下降(个人交流;E. Van Ganse, Unité de Pharmacoépidémiologie, CHU-Lyon, Faculté d’odontologie, Université Claude Bernard, Lyon, France)。然而,尽管在定义上存在这些差异,但与之前的研究得出了一致的结论,表明这些医疗质量指标的稳健性。
除了计算简单外,使用比值的一个优势是在高比值组(≥50%)观察到的益处的一致性[6],即使分子仅限于ICS治疗。分母中所有哮喘治疗的存在部分解释了哮喘的严重性,确保了对适应症偏差的鲁棒性。
比率不仅可用于行政索赔数据库,以确定有哮喘加重风险的患者,而且可用于在日常医疗实践中确定此类患者,例如. 来自计算机化医疗记录。
必须承认一些局限性。哮喘住院并不常见,排除了这些结果的模型。值得注意的是,我们与哮喘相关的具体住院率与英国国家卫生服务局之前报告的一致[15].虽然ocs在流行病学研究中被推荐作为严重哮喘加重的结果[7,它们可能不是针对哮喘的。此外,ocs可以在病情恶化发作前预防性地开给患者。然而,尽管存在这些局限性,不同比例组之间的OCS配药水平存在显著差异(表3),4]).
我们的比率没有考虑到每个吸入器的剂量或ICS药物的效力查茨et al。[10计算出了包含这些变量的更精细的比率。然而,基本比率被证明对哮喘相关的结果更具有甄别性[10].加重风险较高的重症患者倾向于接受更有效的ICSs,更容易被认定具有更高的加权比率。因此,当使用加权比值时,高比值组的预后更常见,这可以减少低比值组和高比值组之间的差异。此外,基本比率在实践中更容易使用。考虑到索赔数据中缺乏临床数据,也需要谨慎。
此外,我们的样本可能无法代表哮喘患者的总体人群,因为它由定期随访的选定患者组成,占EGB数据中13-40岁患者的1.3%。不包括治疗频率较低的哮喘患者,这些患者可能有较高的不良反应风险。
最后,为了定义一个高比率,我们使用相同的临界值(≥50%)作为S查茨等.[10,因为这个阈值为各种结果得出了一致的结论,便于与以前的研究进行比较。一个简单且唯一的阈值,例如50%,是可取的。
我们的发现有几个含义。与私人保险数据不同,法国索赔数据的一个显著优势在于其对法国人口的代表性,我们的数据证实了非美国医疗体系的比例利益。我们的研究结果也支持ICS/R03和ICS+LTRA/R03比值从索赔数据中计算的作用,以检测患者潜在的恶化风险。与疾病的严重程度/控制程度和机制无关的比率可用于公共卫生和患者管理,作为确定病情加重风险较高的患者的工具。
由于索赔数据库中缺乏患者特征和临床数据,很难进一步解释低比例和高比例群体在医疗和个人特征方面的差异,特别是从社会经济角度。
我们能够在低比例情况下使用50%阈值来识别更高水平的OCS配药,但这并不意味着该值是该结果的最具鉴别性的值。方法调查的下一步应该是确定两种比例的OCS配药的最佳阈值。另一个感兴趣的研究领域将是在前瞻性设计中确定如此低的比率的决定因素。
更一般地说,研究药物暴露(处方、配药和患者实际使用)的互补水平对比率的影响,可以揭示ICS在哮喘治疗中使用不一致的原因。低ICS/R03比率可能是由于ICS的不规则分散,例如.由于患者不完全遵守处方治疗或医生不定期开具ICSs处方[16,17].
综上所述,ICS/R03比值或ICS+LTRA/R03比值≥50%的患者发生的急性加重标志物更少,最明显的是与低ICS使用者相比,表明改善了哮喘控制。比率不仅可以帮助从索赔数据中识别有严重恶化风险的哮喘患者,而且可以作为评估哮喘管理的一种工具在临床实践中提供帮助。
脚注
支持声明:这项研究得到了法国国家健康保险局的资助(资助号11/6/2009/CT/49)。
利益冲突:可以在本文的在线版本旁找到披露www.www.qdcxjkg.com
- 收到2013年6月13日。
- 接受2013年11月18日。
- ©ERS 2014