摘要
这方面总结了欧洲呼吸协会Covid-19治疗指南的亮点188bet官网地址https://bit.ly/3tClBRe
背景
2019年冠状病毒疾病(Covid-19)大流行继续支配我们的日常生活。在全球大多数地区,“第二波”已经放慢了速度,只是为了让位于第三波感染。尽管公共卫生措施和疫苗接种计划,但住院和死亡再次上涨。不幸的是,我们必须期望Covid-19将持续到持续运送医疗保健的主要挑战。尽管所有努力都努力,大量患者,特别是老年人和具有危险因素的人,会对这种疾病生病,有些则最终需要住院治疗。
在大流行的早期阶段,抗病毒和抗炎药等抗病毒素,洛昔洛喹,罗非洛尼韦,雷达虫草和单克隆抗体的实证使用普及[1,2].随机临床试验以前所未有的速度进行,以产生具体干预措施的证据[1,3.].
从2020年下半年开始,在同行评审期刊快速处理之前,这些试验的许多报告在医学文献中很容易找到,通常是预印本服务器上的未经评审的文章。由于与研究设计、研究规模和随访时间有关的问题,结果往往是混合和不确定的。如果可以理解,在大流行开始时,临床决策是由应对紧急情况的次优研究报告驱动的,那么现在是时候创建更完善的指导文件,以控制一种不容易根除的疾病。由于COVID-19将继续存在,从现在开始,临床医生将需要根据可靠的数据和研究,通过应用适当的方法对整体进行评估,为COVID-19患者的管理提供可能的最佳建议。
Covid-19指南:强大和有条件的建议
在这一期的欧洲呼吸杂志,C.卤虫et al。[4]发布首个使用GRADE方法管理住院成人COVID-19的全面循证建议。本指南由欧洲呼吸学会(ERS)与中国胸科学会合作制定并批准。188bet官网地址它以最严格的方法为基础,解决了有关住院成人COVID-19治疗的最相关和最实际的问题。指南组根据住院的COVID-19患者是否需要补充氧或呼吸支持对他们的陈述进行了分类。
最值得注意的建议包括强烈建议需要补充氧或呼吸支持的COVID-19患者使用皮质类固醇,而强烈建议不需要补充氧的患者使用皮质类固醇。同样,专家组建议对需要氧气或呼吸支持的COVID-19住院患者提供IL-6受体拮抗剂单克隆抗体治疗(有条件建议)。此外,该小组强烈建议对所有住院的COVID-19患者使用抗凝治疗。
第一个欧洲呼吸学会“188bet官网地址生活指南”
与前所未有的速度相关的问题之一,其中包含Covid-19累积的新证据是编写指导和更新它们都是冗长的过程。这意味着准则在许多快速发展的危机中出版时,这一指导方针冒着“过时”的风险,例如Covid-19大流行。因此,本文件代表了本主题的第一个符号指南,旨在作为“生活指南”不断更新。小组成员致力于跟上连续文献搜索和更新的评分和建议,因为新的证据出现,并且在其期刊中的一个期刊中的特定主题上将这些产品称为快速指南更新,即erj.,欧洲呼吸评论或者收获开放研究.
虽然及时而宝贵,但指南没有涵盖社区Covid-19的管理,这仍然是迫切需要的领域。此外,没有解决Covid-19的管理。进一步的未来需求正在制定长期管理的准则,从Covid-19恢复的患者的随访和Covid-19疫苗。ers已经形成了工作组来解决这些重要问题中的一些问题。
此外,通气支持的主题仅限于Covid-19患者急性低氧性呼吸衰竭的患者,无需立即指示侵入式机械通气。本面板有条件地提出了通过头盔或这些患者的面罩提供的高流量鼻腔插管或非侵入性连续正气道压力疗法。
卡管理:侵入式通气支持的争议
我们必须承认使用对Covid-19的侵入性通气支持的一些不确定性。强大但健康,辩论在关键护理社区中发生了关于Covid-19诱导的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者管理的几个方面,通常被称为卡[5].关于插管的决定,呼气末正压(PEEP)的管理,甚至使用保护性肺通气,已经发表了一些建议。值得注意的是,这些方法都不是基于C的建议所采用的严格方法卤虫et al。[4],他们经常矛盾,直到现在,很少基于这一人口的有力证据。事实上,只有少数临床试验已经推出了通风管理,并且尚未提出任何结果。这些建议差异的原因与大流行的时间非常相关,具有提供一些指导所需的初始紧迫感,其次是逐步识别众多纸张患者的特异性和可能不同的病理生理机制在其他形式的ARDS。
为了理解这一困境,有必要考虑与严重COVID-19相关的肺损伤的一些差异,以及它与典型ARDS的不同之处。卡片的最初描述已经提到至少存在两种表型,主要基于肺弹性和患者的非典型表现,肺力学相对保存(良好或低弹性),但仍有非常显著的分流和低氧血症[6].这在急性呼吸窘迫综合征中有些不寻常,通常是病情最严重的病人,即。那些氧合水平最低的人,也是那些肺力学最差的人通气肺更小。因此,对于不同类型的异常(气体交换、力学、死腔、肺体积减少)以及呼吸机诱导的肺损伤风险,“经典”ARDS的病理生理学通常相当一致。对于一些卡患者来说,这种明显的分离暗示了一种不同的分流机制。card患者的尸检结果可能为这些发现提供解剖学-病理学解释,除了存在微血栓外,毛细血管化(肠套叠血管生成)的混乱方面[7,8].尽管在card中使用经典的肺保护策略是普遍推荐的[9[卡片还提出了略高较高的潮汐卷(作为促进公差的方式)的公差[5]并通过较低的患者进行“古典”ARDS的患者的近期分析来支持[10.].
一些患者呈现一些患者的另一个引人注目的方面是低氧血症的耐受性相对较好,称为沉默的低氧血症[11.,也常被称为“快乐的低氧血症”。虽然众所周知,COVID-19患者对低氧血症的反应与空气饥饿感和呼吸困难有关,但不同因素(年龄、糖尿病、等等.)许多患者似乎属于这一类的COVID-19 [12.].与病毒刺突蛋白结合的ACE-2受体存在于对化学敏感的颈动脉体中,它们的参与是否解释了钝化反应尚不清楚。这一特点对插管指征提出了一个重要的问题。机械通气主要用于支持和减少呼吸功,一些患者的氧合和呼吸功之间的分离促使一些医生建议等到出现高呼吸功的临床症状后再决定插管,即使在严重低氧血症的情况下[12.].这在ARDS再次不寻常,因为严重的低氧血症通常与肺部机械差,呼吸和呼吸困难的高效相关。因此,改善氧化的技术已成为卡片管理的重要组成部分,包括唤醒自我握号[13.]而且,正如刚刚推荐的EDS Covid-19指南,使用高流量鼻插管[4,14.],这也有可能降低呼吸的工作。几份报告表明,与大流行开始的潮流条件下提供的管理相比,可以减少侵入式机械通气的使用,在大流行期间随着时间的推移清楚地观察到的发现。匹配的队列研究表明,使用侵入性机械通气的频繁使用与对生存的有害作用无关[14.]在英国的一个非常大的队列研究中,在仔细多元调整后,较少的侵入性通气与较低的死亡率有关[15.].
另一项辩论涉及使用窥视和这些患者肺的征收性。高窥视(最初)和低窥视吸气氧气分数之间的建议改变了(FIO.2)表。然而,对于经典ARDS,单个滴定似乎是可取的,因为在经典ARDS和卡片中都描述了不同程度的肺再生能力[16.,17.].与使用窥视相比,一个正在进行的试验正在测试个性化方法 -FIO.2表(nct03963622).讨论的其他方面还涉及到对死区或其替代品之一的监控(例如呼吸比),其升高可引起大、微血管血栓的怀疑;但证据非常薄弱,无法替代其他标志物。此外,我们亦强调有必要在初期阶段后监测及控制辅助通气下的呼吸动力,以避免自我造成肺部损伤的机制[18.].一项小型研究表明,早期呼吸衰竭复发的患者可以通过存在高呼吸驱动来预测[19.].在这种背景下,定期报告镇静的管理是复杂的。
所有这些因素都说明了机械通气治疗这些患者的困难,在最严重的情况下,可能需要体外膜氧合(ECMO)。ECMO的适应症相对有限,一些系列报道的并发症发生率相对较高[20.].
COVID-19管理的不断演进
在过去的一年里,已经了解了Covid-19的发病机制,流行病学和临床管理。我们不了解在过去14个月内的前所未有的指数上升中,我们在医学知识的出现中有这种“高速”动态的任何其他医疗状况。尽管系统中的所有缺陷和大流行造成的困难和痛苦,但Covid-19也表明了如果他们一起工作,人类可以是如何创造性和生产力的人类。当然,没有什么可以在一个人或社会的生存时足够快。但新的和第一批方法论上医院治疗患者的治疗指南是进入未来的重要步骤。ERS Covid-19指南教授医疗保健提供者关于许多“DO和Notes”,它旨在增加持续的证据建议,因为新文献出现。该指南小组值得我们感谢这一巨大和可靠的努力。
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脚注
利益冲突:M. Kolb报告了加拿大肺纤维化基金会和加拿大健康研究所的拨款,拨款给勃林格殷格翰和罗氏的顾问委员会工作和其他(行业赞助的临床试验的现场PI)的个人费用,拨款给promesand Pieris的顾问委员会工作的拨款和个人费用,其他(主编津贴)由欧洲呼吸杂志,咨询委员会的个人费用从第三杆,MitoImmune,Abbvie,Devpro Biopharma,Horizo n,Algernon和CSL Behring工作,外部提交的工作。
利益冲突:A.T.Dinh-Xuan在提交的工作之外向Chiesi,Circassia和GSK的讲座报告个人费用。
兴趣冲突:L.普罗文·普罗德(Crochard)报告来自Medtronic Covidien和Draeger,Fisher Paykel,Pherips和Sentec,其他(专利)的非财政支持,来自普通电气,在提交的工作之外。
- 收到3月13日,2021年3月。
- 接受2021年3月15日。
- 版权所有©作者2021
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