慢性阻塞性肺疾病(COPD)的定义是气流受限,这是不完全可逆的,但COPD包含许多表型[1]。表型是遗传和环境相互作用的产物,“环境”被广泛定义。对临床及其他定性和定量性状的系统测量和分析可能细化COPD表型,其特征可能在不同疾病状态间共享[2,3]。H一个等。[4将慢性阻塞性肺病的临床表型定义为“一个或多个疾病属性的组合,这些属性描述了慢性阻塞性肺病患者之间的差异,因为它们与临床有意义的结果(症状、恶化、对治疗的反应、疾病进展速度或死亡)相关。”这种表型的鉴定不仅有助于结果预测和“个性化”治疗,而且还能提高对关键的生物学和机械性疾病途径的理解。慢性阻塞性肺病的系统性影响导致在最近构建这些表型的努力中考虑肺外疾病的表现。
这期的欧洲呼吸杂志包括最近的两项研究的一个重点心血管表型的慢性阻塞性肺病[五,6]。Hurdman等。[五]仔细评估了重度肺动脉高压(PH)(平均肺动脉压≥40 mmHg)在COPD (PH-COPD)中的表现型,并将其与近10年来转至专科中心的一组前瞻性患者中轻度-中度的PH表现型进行了比较[7]。超声心动图、肺活量测定和肺CT成像均采用标准化解释。将59例重度PH-COPD患者与42例轻度-中度PH-COPD患者进行比较,均完成随访。重度PH-COPD患者氧合较差,一氧化碳扩散能力较低(dLCO,但1 s时用力呼气量增加(FEV)1)、肺活量(FVC)和肺活量(FEV)1/ FVC比率相比,那些患有轻度 - 中度PH-COPD。重症患者PH-COPD有较高的右心房压,降低心脏指数,较高的肺血管阻力,和更有限的运动能力。有趣的是,有组间肺气肿或纤维化的CT措施没有差异。大多数有严重PH-COPD收到针对肺动脉高压(PAH)的治疗,但这一群体仍然有死亡的风险增加。这些数据表明,在慢性阻塞性肺病的设定显著PH是一个不同的表型,通过更温和的气流阻塞证明(虽然具有更差的气体交换)和结果更坏。虽然这是不可能的肺动脉压力或其他参数充分识别,使在床边最终结局的预测,重症患者PH-COPD(伴有下心脏指数和dLCO)显然是有一个较短的生存。
将这种综合症归类是一个挑战。部分患者明显的肺血管功能障碍是慢性阻塞性肺病患者对局部缺氧、实质破坏和炎症常见血管反应的极端表现吗?严重的PH-COPD表型是否可归因于伴发的心肺疾病,如睡眠呼吸障碍?或者,这种表型是否与多环芳烃有更密切的关系?传统上,多环芳烃只有在没有明显的肺实质疾病时才被诊断出来。肺气肿,它的后遗症,或者吸烟真的会引发多环芳烃吗?
其中的一些可能并不完全适合世界卫生组织(WHO)的临床类别PH,它指导科学调查,病人管理和临床试验,并导致有效的治疗批准(至少对于一些WHO PH值类别)[8]。重度PH-COPD患者的肺血管阻力明显升高,但与肺动脉高压患者相比,其心脏指数在诊断时相对保留。研究表明,重度PH-COPD患者的运动存在循环限制,这与轻度-中度PH-COPD患者的通气限制不同[9]。对这些跨越“通常”的PH分类的表型特征的询问可能在机制和临床方法方面提供信息,可能将目前被认为起源不相似、也不被认为具有共同的临床表现、治疗和结果的PH类型组合在一起。这样,重度PH-COPD与肺动脉高压的“相关性”可能确实比无PH或轻度-中度PH-COPD与肺动脉高压的“相关性”更大。
COPD患者在此之前的队列研究表明,约1 COPD患者%有严重的PH-COPD [10],它仅影响59例被称为该中心在近十年(相较于600名PAH患者在同一期间看到的)。只有42名患者患有轻度 - 中度PH-COPD(这是比较常见的)在同一期间被视为暗示用于选择性转诊的作用。可能的是,初级医师不太可能指在COPD的设定例重症PH(或轻度 - 中度PH-COPD),而不是指由于有限的治疗选择用于与COPD组假设的那些具有明显的PAH,。作者非常小心,不要得出发病率或者从他们的数据严重PH-COPD患病率的推论;然而,这似乎是一种非常罕见的表型,冒充挑战仅在该人群中进行临床试验。
重要的是,在COPD绝大多数患者的PH没有明显的这种表型,不向PH治疗的反应。慢性阻塞性肺病,有或没有PH PAH药物以前的试验,不仅显示无效,但也建议潜在的危害在某些情况下[11-14]。对于大多数患者PH-COPD,与PAH药物治疗是根本无法显示。无论这些疗法可能是有效的病人很少一部分有严重PH-COPD是未知的,但他们已经在临床上得到应用。
F的研究reixa等。[6]关注首次因慢性阻塞性肺病加重而住院的患者经胸超声心动图显示的左右心异常。缺血性心血管疾病和心力衰竭是慢性阻塞性肺病患者死亡的重要原因,急性缺血性事件在慢性阻塞性肺病加重的背景下频繁发生[15]。在慢性阻塞性肺病的心脏功能障碍经常是不可识别的,并可能是由于吸烟和机制途径所共有的心脏和肺部疾病,包括炎症[16]。
这项研究有几个优势,包括前瞻性的设计,标准化的评估和超声心动图的集中诠释的性能,这似乎是一个普遍意义的研究样本(至少到本地源的人口),并注意质量保证和质量控制[17]。研究者发现左心室异常,最常见的舒张功能障碍的患病率比较高。右心室扩张是频繁的,因为是右心室舒张功能障碍。最左心室异常未用COPD的严重性,生活质量,或6分钟步行距离相关联。在这个队列聚类分析表明,心血管疾病(医师诊断心肌梗死或充血性心脏衰竭)的存在来区分COPD的表型特征在于较高的无脂肪体重,更炎症,少肺机能障碍,高肺密度和更气道疾病,并与心血管疾病和慢性阻塞性肺病住院的风险更大[18]。另一项关于COPD表型的研究发现,一部分患者有更多的缺血性心脏病和糖尿病,更多的中度气流限制,更多的支气管增厚,更少的肺泡破坏,但是增加了死亡率[19]。其他的研究者已显示与更坏的结果[相关类似不同的“心脏” COPD表型20.,21]。
肺病理生理对心脏结构和功能的影响并不令人惊讶,考虑到心脏和肺的相互交织,并在“近距离”与不断变化的血管内和胸腔内压力并置。慢性阻塞性肺病的心血管后果可能有多种机制,包括胸内压升高、炎症、低氧血症或右心室和左心室后负荷增加,并可能与其他环境因素相互作用,如吸烟状况[22,23]。另外,心血管在决定COPD似乎“肺特异性”预后风险中的作用(如。恶化)不能低估[24,25]。
这项研究表明在COPD双心室异常和亮点识别不同表型COPD的可能有用的一个共同的发病率;但是,也有一些注意事项。有许多的超声心动图变量,这并不奇怪,考虑到肺部疾病的姿势有足够的图像窗口的挑战相当大的缺失数据。队列中近20%是缺少左心房的直径,三分之一是缺少右心室内径,只有大约一半已经检测到三尖瓣返流。重要的是,它是可能的missingness可能都依赖于体型或肺疾病的严重程度,使得可能的差分信息的偏差。这些结果表明,使用COPD患者的超声心动图,即使在这样的精心设计和标准化协议的难度。替代心脏的措施,如磁共振成像和CT,克服这些挑战,但成为大的多中心研究其他障碍。
心脏病患者(即使不知道的是承认医生)可能更容易被住院的COPD急性加重(而不只是接受门诊治疗)的病人相比无心脏表现。心功能不全可能甚至有助于满足恶化的定义。因此,包含在队列本身可能已经由心脏异常的存在预定的,从而导致选择偏差和的心脏功能障碍在较大的人口的负担可能高估。此外,超声心动图发现异常可能有不清楚的临床和治疗相关性。因此,患者日常使用超声心动图与COPD急性加重承认没有一个明确的知道受益,使这一策略非常适合随机临床试验的调查集中在临床结果。
这两项研究已确定为慢性阻塞性肺病的发病率和死亡率的潜在的重要心血管贡献。最近的研究表明,心脏衰竭,冠状动脉疾病和PH发挥在COPD“comorbidome”突出的作用,并可能导致死亡的风险增加[26]。未来的观察性和介入性研究应纳入这些重要心血管表型的测量,以具有“高危”表型的患者为目标,并测试治疗心血管疾病的新疗法对COPD预后的影响。
脚注
利益声明
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