抽象的
虽然慢性充血性心力衰竭(CHF)和慢性阻塞性肺病(COPD)都造成了严重的疾病负担,并具有病因和流行病学相关性,但它们在很大程度上已经分别进行了研究。我们研究的目的是评估COPD患者左心室功能障碍和CHF患者气道阻塞并存的患病率和预后影响。
我们使用了一项前瞻性队列研究,包括稳定≥60岁的超声心动图证实的CHF患者(n=201)和稳定≥60岁的临床和肺活量测定证实的COPD患者(n=218)。CHF患者均行常规肺活量测定,COPD患者均行常规超声心动图评估及b型钠尿肽(BNP)测定。随访2年。
CHF患者气道阻塞患病率为37.3%,COPD患者心室功能障碍患病率为17%。COPD患者存在心室功能障碍倾向于增加随访期间的死亡风险(风险比2.34,95% CI 0.99-5.54;p = 0.053)。CHF患者存在气道阻塞并不影响生存。
CHF和COPD经常共存,心室功能障碍恶化COPD患者的存活率。考虑到心室功能障碍的高患病率和预后影响,应在COPD患者中考虑与BNP或超声心动图的常规评估。
慢性充血性心力衰竭(CHF)和慢性阻塞性肺病(COPD)是造成全球疾病负担的重要原因[1].尽管这两种疾病是一个重大的挑战为卫生保健提供者和分享一些常见病因学和流行病学因素,缺乏相关研究解决经常忽略瑞士法郎和慢性阻塞性肺病和更少的组合解决简单的临床问题感兴趣的医生(2- - - - - -11].不幸的是,大多数关于COPD与CHF共存的研究都是回顾性地建立了诊断标准,并且在大多数情况下,诊断并不是基于肺活量测定和超声心动图[2,3.,6,7,9,10].
本研究是REPENSAR (Registro de Enfermedad Pulmonar obstructive crónica E inadequate cia cardíaca en contextos Asistenciales Reales;根据欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)标准,对经超声心动图确诊临床诊断为心力衰竭的稳定患者进行前瞻性评估[12]根据慢性阻塞性肺病(金)标准(金)标准(金)标准(金)标准(金)标准(金)标准(金)标准(金)标准(金)标准的全球倡议患者稳定患者13].在本研究中,前瞻性地纳入了所有GOLD分期的患者。本研究的主要目的是评估:1)慢性阻塞性肺病(COPD)在CHF患者中的患病率;2)超声心动图评估慢性阻塞性肺疾病患者室性功能障碍发生率;3)治疗医师对其他疾病(CHF或COPD)的认知程度;4) CHF患者气道阻塞对预后的影响;5)心室功能不全对COPD患者预后的影响。
方法
REPENSAR研究是在阿根廷布宜诺斯艾利斯的公立和私立医院(Hospital Alemán, Hospital Argerich, CEMIC, Hospital María Ferrer, Complejo Médico Policial Churruca-Visca和Centro Gallego de Buenos Aires)进行的前瞻性注册研究。研究方案由各参与机构的机构评审委员会批准,所有患者在招募前均签署知情同意书。
耐心
在纳入研究时,所有患者都在心脏病或呼吸内科门诊接受治疗。所有患者均为连续招募,符合以下标准。
COPD.
患者年龄≥60岁,并根据临床和肺活量测定的GOLD标准诊断为COPD [13].肺活量测定的预测正常值是根据美国胸科协会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)肺功能测试标准化工作组的标准[188bet官网地址14].
瑞士法郎
≥60岁,符合临床和超声心动图标准[12]根据ESC标准的CHF。对于临床标准,患者必须具有熟悉的CHF临床病史,并且在入学时应临床稳定。对于超声心动图数据,患者必须患有因超声心动图测量的喷射分数(EF)≤40%受损。
基线和随访变量的测量
基线评估包括详细的临床检查、临床病史、12导联心电图和血红蛋白、红细胞压积和肌酐的测量。2-M和多普勒超声心动图(CHF患者)和肺活量测定(COPD患者)也是基线评估的一部分。所有患者被问及是否有相关的临床前因和吸烟状况。
随访变量(通过治疗医生宣布对其他条件的认识宣言)包括完整的2M和多普勒超声心动图和血液检验,用于评估N-末端Pro-B型利钠尿肽(NT-probnP)在患有CHF患者的患者患有COPD的患者中,患者患者。
超声心动图
所有超声心动图均由两位诊断性心脏超声技师完成,他们使用相同的超声心动图仪器(HP-2500;Hewlett-Packard, Palo Alto, CA, USA)根据一项标准化协议[15].超声心动图被两个超声医生解释为临床数据。
我们使用验证标准进行诊断和评估左心室功能障碍,患者注册COPD [16- - - - - -18].简单地说,在每个参与者中,EF的测量采用m型超声心动图,采用修正的醌类公式,采用定量二维(2-D)双平面辛普森法,以及半定量二维视觉估计法。每个参与者在Valsalva操作前和操作期间都接受了二尖瓣流入的脉搏波多普勒检查,以及肺静脉流入和二尖瓣环的多普勒组织成像。舒张功能根据舒张功能障碍的进展分为:正常;轻度的,定义为松弛受损,但没有证据表明填充压力增加;中度,定义为与中度填充压力升高或假正常填充相关的松弛受损;严重,定义为依从性的进一步降低,或如前所述和验证的可逆或固定限制性填充。参与者被要求有两个符合中度或重度舒张功能障碍的多普勒标准来进行分类[16,18].
上述金标准[13]和肺活量标准用于慢性阻塞性肺病(COPD)的诊断。
肺量测定法
在服用400μg吸入性沙丁胺醇之前和之后15分钟,根据ATS/ERS建议进行肺活量测定。流量测量采用质量流量传感器或Fleisch肺活量计,容积测量采用流量信号积分法。用力肺活量(FVC),1秒用力呼气量(FEV1)和其他肺活量测量是根据ATS/ERS标准得到的。患者被告知支气管扩张剂的洗脱时间,并在手术前至少24小时禁止吸烟。
COPD的肺活量测定标准是支气管扩张剂(400μg吸入沙丁胺醇)后FEV1/ FVC率< 70%。
nt-probnp.
收集用于测量NT-probnP浓度的血液样品在含EDTA的管中的入场上。血浆NT-proPNP浓度由电化学荧光免疫测定(Elecsys 2010; Roche Diagnostics,Industopolis,USA)测定。分析间变异系数<3.1%。测定的敏感性为0.6pmol·L−1.
评估医生对其他疾病的诊断意识
在进行结果测量之前,所有主治医生都被要求完成一份自我填写的问卷,以描述他/她的病人出现其他疾病的可能性(即。关心COPD患者的医生表明他们是否认为每位患者都有CHF,而且为CHF患者而关注的医生表明他们是否认为每个病人都有COPD)。有五种可能的答案:1)我相信患者有其他条件;2)我相信患者没有其他条件;3)我不确定,但我认为这种概率低,4)中等或5)高。在所有情况下,调查问卷在结果试验结果之前完成。
后续
主治医师直接获得住院情况和生命状态。设计并收集所有患者的具体病例报告表。当主治医师无法联系患者时(主要是因为患者未能参加特定就诊),协调中心继续联系患者或其家人。
统计方法
基于Armitage模型的二项式分布模拟,假设普遍性范围为0.05至0.3,我们允许我们招募400名患者的总数,以准确地确定真正的流行。
所有患者的特征分别为百分比和平均值±sd,并分别与Pearson的Chi Squared和Mann-Whitney U-Test进行比较,分别用于分类和连续变量。
在所有COPD患者中报告了心室功能障碍的总体发生率。同样,我们报告了CHF患者气道阻塞的总体发生率。
使用Chi平方测试对单变量关联和后勤回归进行临床,生化和神经异常变量的存在与临床,生化和神经异常变量之间的关联,控制潜在混淆变量。
使用Kaplan–Meier方法评估生存状态。采用对数秩检验评估COPD患者心室功能障碍与CHF患者气道阻塞的相关性。此外,我们采用Cox比例风险回归模型调整心室功能障碍和气道阻塞与全因死亡率和无住院生存率的关系。所有多变量分析均针对以下协变量进行调整:年龄、性别、体重指数、心率、糖尿病、高血压、收缩压和舒张压、冠心病、既往中风、外周血管疾病、肾功能衰竭、高胆固醇血症、房颤和恶性肿瘤。
所有事件均由主治医生亲自或电话评估。在少数无法做到这一点的情况下,协调中心开始联系病人或他/她的家人进行后续行动。所有住院病例均以相应的临床记录进行验证。所有死亡均由相应的死亡证明进行验证。
所有分析都是使用SPSS 10.0(SPSS Inc.,Chicago,IL,USA)和SAS统计包发布9.1(SAS Institute,Cary,NC,USA)进行。
结果
基线特征
研究中共有419名患者。其中,218(52%)用于COPD和201(48%)进行CHF。表1显示患有CHF,COPD和所有患者的患者的特征。人口的平均年龄为72.4±12.1yrs;患有CHF的患者比COPD更老(75.3相对69.8年,p < 0.0001)。每组约70%的患者为男性。两组患者都有严重的吸烟史,这在COPD患者中非常高(近60包年)。CHF患者心血管危险因素集中且明显更普遍;然而,高血压、糖尿病、高胆固醇血症、有记录的冠心病、中风和周围血管疾病在COPD患者中也很常见。
在CHF患者中,78%的患者接受了β受体阻滞剂,83%的患者接受了血管紧张素转换酶抑制剂或拮抗剂受体阻滞剂。正如预期的那样,接受心血管治疗的COPD患者明显少于CHF患者。
基线时的疾病严重程度也在表1.COPD患者中,平均±sd后支气管扩张剂FEV1为1.25±0.49 L,为预测值的39±16%。的post-bronchodilator FEV1/ FVC 51±13%。
COPD患者基线分为GOLD I 55例(25.2%),GOLD II 112例(51.4%),GOLD III 35例(16%),GOLD IV 16例(7.3%)(数据未显示)。
治疗医师的意识
图1和2显示治疗CHF患者(心脏病学家)和治疗COPD患者(肺系学学家)的意识的程度,他们的患者将具有其他条件。
对肺部学家的认识(图1)
在进行方案超声心动图检查之前:5%的肺科医生宣称他们“肯定”(基于以前的超声心动图结果)他/她的病人会有左心室功能障碍;7.4%表示确定患者不会出现心室功能障碍;63.9%的人表示不确定,但认为可能性较低;14.8%的受访者表示不确定,但认为可能性不大;9.7%的人表示不确定,但认为可能性很大。
对心脏病学家的认识(图2)
在实施方案肺活量测定之前:3.5%的心脏病学家宣称他们“肯定”(基于先前肺活量测定的结果)他/她的病人将患有慢性阻塞性肺病;3%的人表示他们确信他/她的患者不会患慢性阻塞性肺病;64.7%的受访者表示不确定,但认为可能性较低;20.9%的人表示不确定,但认为可能性不大;8%的人表示他们不确定,但认为可能性很大。
肺活量测定可诊断CHF患者
表2显示CHF患者基线肺活量测定结果。75例(37.3%)CHF患者出现气道阻塞。其中62例(28.4%)为中度至重度梗阻。
气道阻塞的存在与人口统计学特征、心血管危险因素、既往冠心病或中风、体征或症状、心衰病因、超声心动图值或实验室值没有统计学关联。唯一与气道阻塞有关的变量是包年(28.8年)相对38.9在障碍物中;p < 0.0001)。
气道阻塞意识与存在的关系
气道阻塞的存在与之有关先验的宣布参加心脏病学家的概率。在86%的病例中观察到气道梗阻的肺活量记录文件,其中心脏病学家宣称他们“当然”,其中宣布他们的患者没有气道阻塞的0%。当心脏病学家宣布他们不确定时,当心脏病学家分别判断出低,中等或高的可能性时,气道阻塞的存在是29,57和44%(图2).
伴有气道阻塞的CHF患者的生存情况
中位随访时间为575天。在此期间共有61人死亡。其中37例为心力衰竭患者,24例为慢性阻塞性肺病患者。随访中只有3例患者完全丢失。剩余416例患者中35例(8.4%)随访≤30天。
图3显示有和无气道阻塞的CHF患者的生存曲线。两组之间的存活率没有显著差异。CHF合并气道阻塞患者的校正死亡风险为0.77 (95% CI 0.37-1.58), p值为0.474。尽管随访期间气道梗阻患者住院率较高,但这些差异没有达到统计学意义(调整后的危险比(HR) 1.16 (95% CI 0.71-1.89);p = 0.546)。
对临床上重要的慢性阻塞性肺病(COPD)使用更具体的阈值,如支气管扩张性后FEV1/FVC低于最小均方(校正死亡率HR 1.16 (95% CI 0.20-2.13);p = 0.483;调整后的住院HR为1.37 (95% CI 0.75-2.53))和FEV1<60%(校正后死亡率为1.11 (95% CI 0.49-2.55);p = 0.795;调整后的住院HR为1.40 (95% CI 0.91-2.16)),可以更好地预测COPD的影响。
超声心动图检查COPD患者的结果
在所有COPD患者中,该程序被认为是技术上可接受的。
超声心动图术者在EF值的计算上无重大差异,在EF≤40%的左室功能不全患者比例的确定上无重大差异。
218例COPD患者中的37例(17%)左心室功能障碍。其中,30种收缩功能障碍(EF≤40%),7名患者分类为具有严重的舒张功能障碍。
COPD患者心室功能障碍的存在与人口统计学、心血管危险因素(高血压、糖尿病、高胆固醇)、实验室值或GOLD分类无统计学关联。37例COPD和左心室功能不全患者中有26例被分为III型(n=16)或IV型(n=10)。只有先前已知的冠心病的存在与心室功能障碍的存在显著相关。37例心功能不全患者中有15例(40.5%)既往有冠心病,164例无心功能不全患者中有20例(12.2%)既往有缺血性疾病(p<0.0001)。
NT-probnp的中值值为160 pg·ml−1在慢性阻塞性肺病患者中。NT-proBNP值与心室功能障碍密切相关。无心室功能障碍患者NT-proBNP中位数(103 (95% CI 49.17-273.15) pg·mL)−1)明显低于心功能不全患者(677 (95% CI 384.1-1682.25) pg·mL)−1;p < 0.0001)。
在多变量回归分析中,既往冠心病(HR 3.14 (95% CI 1.14-8.41))和NT-proBNP >160 pg·mL−1(HR 10.79 (95% CI 2.96-39.34))是与心室功能障碍存在统计学相关的两个变量。
左心室功能障碍意识与存在的关系
心室功能障碍的存在与先验的宣布参加肺炎的概率。在75%的病例中观察到心室功能障碍的超声心动图记录,其中肺病学家宣称他们“当然”,其中7%的申报他们确信他们的患者不会有心室功能障碍。相反,当气动学家不确定时,肺气球学家分别判断出低,中等或高的可能性时,心室功能障碍的存在为5,24和45%(图1).
存在左心室功能障碍的COPD患者的生存率
心室功能不全增加了随访期间死亡的概率(HR 2.34 (95% CI 0.99-5.54);p = 0.053) (图4).有心室功能不全和无心室功能不全患者的再住院率无差异(HR 1.69 (95% CI 0.85-3.37);p = 0.136)。
讨论
若干临床研究和文献综述[2- - - - - -11强调研究CHF和COPD并存的患病率的重要性和必要性,以及两者并存时的预后价值。虽然关于这个主题发表的数篇论文,据我们所知没有系统地探讨气道阻塞的存在稳定的瑞郎CHF患者肺量测定法,或心室功能与超声心动图和神经激素水平稳定的COPD患者,和病人后相当一段时间。
意识
首先发现注册表是治疗心血管和肺部亚特色主义者的文件,至少在阿根廷的第三级护理环境中,显然不认识到CHF的合并症和COPD作为一个问题。意识的程度(即。在研究前诊断为阳性或阴性的确定性)在两组专科医生中都非常低。在REPENSAR研究之前,只有6.5%的心脏病专家和12%的肺科医生证实或排除了其他疾病。这是值得注意的,尤其是对肺科医生来说。纳入研究的COPD患者年龄较大,吸烟史严重,其他心血管危险因素患病率高,以呼吸困难为主要症状。在具有这些特征的人群中,出现心室功能障碍的比例很高,这当然是预后不良的一个明确指标[19- - - - - -21].考虑到健康心室功能障碍的早期诊断允许治疗和降低可避免的死亡率[22,知晓率较低。
相反,尽管心内科医生的意识也较低,但应考虑到常规评估气道梗阻作为CHF治疗的一部分的有效性尚未得到充分证明[23].
数据大相径庭
根据年龄和性别调整后的一般人群估计,COPD患者的心室功能障碍患病率高于预期[19- - - - - -22,24].大多数患者有严重的收缩功能障碍,少部分患者也有严重的舒张功能障碍。其他发表的论文报道了慢性阻塞性肺病患者心室功能障碍的患病率从9到52%不等[2].然而,这些研究中的大多数使用的COPD和CHF的定义都不恰当,因为它们不是基于GOLD标准和可重复的超声心动图参数。
CHF患者气道阻塞发生率高。有趣的是,这些阻塞大部分被分类为中度到重度。考虑到老年COPD存在过度诊断的危险,这一点很重要,因为GOLD标准没有充分调整年龄[25].然而,这似乎不是我们研究中的问题,因为大多数气道阻塞患者具有中度至严重的疾病。虽然以前的研究报告了CHF患者的患病率为19至48%[48%2],这些报告也通过不当的COPD和所选患者人群的定义偏见[7- - - - - -9].
预后价值
慢性阻塞性肺病患者在随访期间存在心室功能障碍会影响生存。COPD合并心室功能不全患者的调整后死亡概率是无心室功能不全患者的两倍以上。有趣的是,这种死亡率增加的风险并未因任何原因而明显增加再住院率。这些数据表明,医院外可能存在过多的猝死风险。一些报告强调COPD患者在开始药物治疗(包括短效β-干扰素)后死亡风险增加2agonists [26]及异丙托溴铵[27].从这个意义上说,发现慢性阻塞性肺病患者隐藏的心室功能障碍将是特别有益的,因为常规使用β2-激动剂和/或异丙托溴铵可能是有害的,如果存在心室功能障碍,则可能禁忌使用[28,29].因此,有必要对这一特定子集的患者进行前瞻性的疗效和安全性评估。
我们的数据支持对严重或非常严重COPD患者存在心室功能障碍进行系统评估的必要性。最近一项以人群为基础的研究也强调了肺气肿程度与左室充盈受损、卒中量减少和心输出量降低之间的相关性[30.].此外,最近的更新[11欧洲的一项调查[4,5]发现一种新的心衰诊断与死亡率增加有关,这与我们调查中报道的类似。
相比之下,在2年后续期间,CHF患者患者的气道阻塞的存在在2年后续期间没有达到死亡或住院的统计风险。虽然这种缺乏关联的原因仍然是未知的,但至少有两个因素可以解释这一发现。首先,参加CHF的人口在基线上具有高风险的简介,使得任何增加的条件都会显着改变预后。其次,该研究可能缺乏统计能力来检测这方面的差异。特别是,2年的随访不能足以检测预后的任何显着变化。
NT-proBNP在COPD患者中的作用
NT-probNP的评估对于患有COPD患者的心室功能障碍有用。截止点160 pg·ml−1>增加10倍超声心动图发现心室功能不全的可能性。这一发现表明,如果没有多普勒超声心动图,NT-proBNP的常规评估可以被认为是一个有用的工具,可以选择患者转诊到超声心动图。
含义
该登记处强调有必要加强对现实人群中药理学制剂的安全性和有效性的研究。COPD治疗的有效性和安全性主要在无或最小共病的患者中进行了测试。我们的注册结果强调了重新思考(“补充”)这些基本临床问题的重要性,这些问题应该也可以在正常和实用的临床背景下得到回答。
此外,这些数据表明,在老年COPD患者中,应强烈考虑对心功能进行早期和系统的评估。为了回答这个重要的研究问题,应该进行前瞻性的干预。相反,对所有CHF患者进行常规肺功能评估似乎并不必要。
研究限制
在这项调查中招募的人是由大学和教学医院的专家,可能不代表一般人口的人口统计资料。
尽管我们能够对是否存在严重心室功能不全(左心室射血分数)进行分类≤在所有患者中(40%或严重舒张功能障碍),这并不意味着该程序的技术特征在所有受试者中都是最佳的,因为COPD患者通常为准确测量心室功能提供技术挑战。
此外,并不是所有的超声心动图都能在每个病人身上进行。虽然书面协议建议在所有患者中使用所描述的程序,但操作人员根据技术可行性随意使用不同的方法。我们没有记录每项手术的患者比例。
致谢
我们感谢R. Del Olmo,G. Menga(均来自MaríaFerrer,布宜诺斯艾利斯,阿根廷),G. Ciambrone,S. Donato,N.Rizzo,I.Nogués,F. Novo和C. Higa(心脏病学分部,医院Alemán,布宜诺斯艾利斯)为他们的帮助招募患者进行这项研究。我们也很感谢A. Rincheski和N.Domínguez(Buenos Ferrer,Buenos Aires),用于进行呼吸测试。我们感谢A. Moralez Lezica,F. deketele,C.Rivas(来自Carciology,Alemán,Buenos Aires)和M. Munin(Echocardoiogrous,内科,盲肠,Buenos Aires)以及他们的评论论稿件和超声心动图解释。
脚注
通过回答有关本文的问题获得CME认证。你可以在本刊印刷版的背面或网上找到这些资料www.www.qdcxjkg.com/misc/cmeinfo.xhtml
兴趣表
没有宣布。
- 收到2011年3月11日。
- 接受2011年5月16日。
- ©2012年