文摘
我们的目的是验证最优操作点的书面行动计划的早期检测哮喘急性加重。
早上我们每天分析症状和呼气峰流量(pef)从两个先前的研究。潜在的行动点是基于分析症状评分(标准差)比例的个人最佳PEF, PEF变异与磨合过程或组合这些措施。敏感性和特异性预测急性加重了对每一个行动点。数量需要治疗,以防止恶化,达到行动点之间的时间间隔计算标准和恶化的开始。基于这些参数,最佳的行动点症状,PEF和PEF +症状确定,他们的表现与出版的指导方针的行动点。
的最优操作点,症状,统计变异性(标准差),PEF, < 70%的个人最好成绩。PEF +症状表现最好的结合,提高特异性和早期检测。使用这些行动点相关的主要好处是减少假阳性检测急性加重。
早期发现哮喘发作可以提高使用复合行动点包括症状和PEF测量超过1周。
急性加重哮喘是常见的,即使哮喘是温和的,构成一个重大的健康风险(1]。评估未来的不良事件的风险,包括急性加重,教育病人使用自我管理计划建议(2- - - - - -6]。
自我管理包括发展个性化哮喘行动计划(WAAPs)写的。WAAPs指定级别的症状或最大呼气流量(PEF)(称为行动点数,APs),调整药物(通常开始口服糖皮质激素)为了防止或减少发作的严重程度。确保有效的干预,AP应该检测迫在眉睫的恶化之前其发病。
Gibson等。(7)和Gibson和Powell(8]之前确认了APs使用质量控制分析(QCA)。然而,在哮喘的全球倡议(吉娜)指导方针和荷兰国家指导方针,为症状或PEF不指定阈值3,9]。尽管APs在当前英国胸协会(BTS)和美国国家心肺和血液研究所(NHLBI)更具体的指导方针,这些APs没有被验证2,5,6]。的最佳时间点症状或脉动电场的变化可能会发现,或相关阈值之前达成一个恶化在很大程度上是未知的。这通常缺乏验证意味着医生确定APs患者个体经验。如果不准确选择APs,这可能导致在治疗(假阳性APs)或为早期干预(假阴性APs)错过了机会。
在这项研究中,我们的目标是开发最优APs根据症状和/或脉动电场阈值水平的早期检测哮喘发作,让患者及时干预轻度到中度哮喘。随后,我们旨在验证的性能优化APs在另一座类似的但是研究人口。
方法
清晨pef,我们分析哮喘症状加重的出现和使用强的松使用数据从两个先前的研究(每天写日记10,11]。开发数据集从随机对照试验设计比较获得6个月的治疗的效果与常规吸入舒喘灵、氟替卡松加沙美特罗或安慰剂(10]。验证数据集得到的单盲安慰剂对照试验,探讨了使用呼出一氧化氮分数(F伊诺)指导治疗慢性哮喘(11]。随访期为1年。
每天的日记
在两个研究中,每天的日记记录包括日间和夜间症状胸闷、喘息、呼吸困难、咳嗽、吐痰,运动损伤,出现或增加夜间觉醒的频率。都得分0 - 3范围内或者是/否反应在适当的地方。最好的三个脉动电场测量也记录了每天早晨和晚上。缺失的数据插值使用均值的录音之前和之后的日子。
急性加重
发作被定义在两个研究使用复合每日哮喘得分。这两项研究之间的评分标准是相同的,但对于不同使用β-agonist“释放”和夜间觉醒(表1在Taylor等。(10),表2在年代mithet al。(11])。总之,主要发作被定义为访问急诊科,PEF < 40%个人最好(pb)≥1天,PEF < 60%的pb≥2天+增加症状,或PEF < 60% pb≥1天,PEF < pb≥2天增加75%的症状。
在研究过程中,强的松的课程管理,以应对日益恶化的症状和/或峰值流量,或独立判断病人或临床医生的日记数据。强的松使用≥3天被广泛用作定义加重(4]。因此,灵敏度分析,我们也评估使用这个替代APs的预测效用的定义。
行动点数
一系列预先确定APs是评估。目前症状,我们评估了APs用于推荐WAAPs:夜间觉醒的发生或出现任何症状2,3,6,9]。此外,我们评估基于QCA APs的症状使用标准偏离平均每个患者的症状评分在争执。为此,我们开发了一种复合日常症状评分(范围0 - 6),结合所有日常记录个人症状和“释放”β-agonist使用,得分越高表示更严重的症状(表S5)。平均评分及其标准差确定每个病人在试车期间当哮喘控制。随后,场合的特点是平均偏差超过一个,两个或三个标准差被评估为潜在的APs。试车期间的病人没有任何症状,症状评分均值和标准偏差是0。在这些情况下,一个,两个,三个标准差阈值设置为0.17,0.34和0.50,分别代表尽可能最小的综合症状评分的变化。
PEF, APs来自个人最好早上脉动电场测量的百分比在试车期间获得(% pb),或QCA基于G的方法概述ibsonet al。(7)和Gibson和Powell(8]。我们也分析了结合PEF和症状作为复合AP是否会表现得更好,因为单独使用单一的脉动电场异常值或症状恶化可能导致假阳性较高利率的预测。因此,我们评估症状和PEF阈值是否达到当天,并在1周的时间窗口。最后,我们评估的性能目前APs NHLBI推荐的,是根据症状和PEF(黄色区域)2]。目前尚不清楚是否达到症状或PEF单独是充分的门槛或两者都是必需的,我们分析了两个选项。
对于每一个患者,每周在日记中记录被编码为一个“稳定的一周”,当没有发生恶化,或“pre-exacerbation星期前一周一个恶化。稳定和pre-exacerbation周,我们评估是否美联社(s)预测未来恶化(当一个或多个日常记录在这星期完成标准指定美联社),或预测未来的恶化将不会发生(当每日记录(s)没有达到阈值定义)(图1)。
分析
所有分析占据(释放11;美国StataCorp,大学城,TX)。应急表为每个AP阈值建立了计算性能特征包括敏感性、特异性、准确性和接受者操作特征(AUC)曲线下的面积预测一个恶化。此外,对于每个AP阈值我们评估治疗所需的(潜在的)数量(例数十分)为了防止恶化,给定一个假设完美的治疗和早期检测,定义为之前的天数的发病恶化美联社达成第一次pre-exacerbation的一周。例数十分计算总次数除以达成了美联社(真阳性和假阳性)的次数,准确地预测未来的恶化(真阳性)。
表现最佳的APs分组在四类:1)症状完全;2)PEF完全;3)症状和PEF同一天;4)症状和PEF一周内一个恶化之前,使用开发数据集。最优性能定义为≥75%的敏感性结合最好的早期检测和潜在的例数十分之间的权衡。确定这个结果,我们绘制一个恶化的天数预测之前发生的例数十分的一系列不同的APs (图2)。
评估外部效度的最优APs来自开发数据集,评估他们的表现并与几个发表APs使用验证数据集[11]。
结果
开发数据集包括日常记录的164名患者。88年发作,使用日记定义数据,发生在18个月的随访。急性加重发生在39个不同的病人,每人每年平均率1.8,从1到13。147发作,定义为口服强的松的使用过程,发生在后续时间间隔。
在验证数据集,94名患者提供了日常录音。22日发生急性加重。加重发生在17个病人,每人每年平均率为1.5(范围1 - 5),口服强的松使用75次。
病人的特点,从研究中列出表1。
行动点数
25潜在的性能分析了APs(结果的完整概述在表S4a-d)。6 APs是基于症状,8 PEF, 9个组合的症状和PEF当天,和两个症状和PEF一周内的组合。一般来说,APs基于标准差的症状评分表现好于预定义的绝对水平的症状。这一判断是基于低例数十分前的方法。PEF使用% pb导致例数十分明显低于使用标准差。
美联社是一个分数,最优症状增加了超过两个标准差的试车的意思是,这个发现发作2.9天前出现敏感性为88.5%,特异性86.3%,24的例数十分。PEF,表现最佳的美联社PEF < 60%的铅,这也是目前提出的BTS的阈值开始口服强的松治疗(5]。它的敏感性为78.2%,特异性为98.7%,3的例数十分。然而,它只发现发作1天前发生。最优组合(症状和PEF)组成一个症状得分增加两个标准差以上+ PEF减少pb < 70%。这种组合检测急性加重1.4天前出现敏感性为80.5%,特异性98.3%,4的例数十分。1周内的窗口,这种symptom-PEF组合检测急性加重4.1天(平均)之前发生的敏感性为85.1%,特异性为97.2%和6(例数十分表2)。
最优APs的性能特点并给出了验证数据集表3。一般来说,最佳APs的敏感性为每一个有所不同的发展数据集获得,而特异性仍然类似。对于每一个最佳美联社,发病前的天数在美联社预测未来加重恶化更好的验证数据集,即。在0.4和1.0之间。
两个版本的AP NHLBI推荐的,“出现任何症状”的组合加上PEF pb表现最佳(< 80%表3)。它发现发作4.9天在发病之前,敏感性为100%,特异性为86.8%。然而,例数十分是43,而12为最佳美联社从开发数据集(图2)。
使用替代的可比数据的定义“使用口服强的松”也报道表2和3,表S4a-d在网上补充材料。一般来说,敏感性低很多,整体精度相似,早期诊断是稍晚,但例数十分好。
讨论
目前的研究提供了迄今为止最全面的数据性能特征的一系列症状和/或脉动电场阈值的患者可能干预中止一个哮喘恶化或降低其严重性。症状,超过两个标准差的变化在复合症状评分提供了最佳的结果。pef,下降< 60% pb是最佳的。不过,美联社基于组合的变化症状评分(超过两个标准差)和PEF pb(< 70%)发生在1周内执行得更好。这种组合预测急性加重5天前发生,从而允许足够的时间进行干预,而例数十分低。
以前,在Cochrane综述,Powell和Gibson(12)相比,使用WAAPs基于症状与基于脉动电场(12]。结果表明,这些都是等价的结果,即。住院或计划外去看医生。我们的数据表明,结合症状和pef提供附加价值。很明显,是不实际的病人做了必要的计算,因此,在实践中,AP完全基于PEF < 60% pb可能是最优的。然而,随着基于internet的应用程序(“应用程序”),现在看似复杂的APs的使用是可行的(13]。虽然符合论文的日记记录通常是贫穷(14),这种方法是可行的和电子记录(15],困难或脆弱的哮喘患者非常重要。
一个“/”组合的症状和PEF表现好于单一APs并不奇怪。即使有良好的哮喘控制,症状和pef可能不和谐地不同,和隔离这些参数可能会改变之一,尤其是在“可怜的观察者”。与阈值水平完全基于APs症状或PEF易受这些变化。使用更严格的阈值,例如PEF < 60%的铅,可以解决这个问题,但缺点是后期检测迫在眉睫的恶化。因此,使用1周窗口症状+ PEF提供最好的美联社发生之前发现发作5.1天,在特异性和例数十分只有轻微的成本。评估症状或脉动电场驱动早期检测是否使用美联社一周时间窗口,我们进行了亚组分析74年预测急性加重。没有一致的模式是否变化先于pef或症状反之亦然。症状发生在25日早些时候,稍早触及的脉动电场变化的阈值是23日和26日没有冲突。
以前,克ibsonet al。(7]分析了九种不同的APs和显示,QCA的每日PEF执行比个人最好PEF的百分比(相比目前数据)或PEF预计百分比。Gibsonet al。(7)最优QCA美联社报道,发现91%的发作和错误地预测23%的时期的正常控制的恶化。Tattersfieldet al。(16]分析了假阳性的APs基于中位数的值PEF和症状在2天前一个恶化的开始。他们找到了一个假阳性使用夜间症状的出现率为6.4%,26%,清晨PEF为30%,白天症状。T还有韩林et al。(17每日波动PEF和分析,通过计算条件概率的未来减少肺功能,预测的风险恶化的敏感性为68.8%,特异性为67.4%。AUC是0.85,仅略低于最优的AUC APs在这项研究[17]。
时间的变化和PEF,构成一个哮喘症状恶化决定干预的最佳时间是很重要的。如果更改只能确认后的时间干预可能是有效的,然后使用WAAPs将弱的理由。之前的数据显示,症状和PEF开始下降加重[5 - 10天前16,18]。pef和症状评分的变化与急性加重患者所示图3一和b。基于这些发现,我们系统地分析了7天期前发作。我们发现最优APs的变化发生在1.7和5.1之间的定义开始前几天恶化(表S4)。系统性皮质类固醇的行动发生在12 - 24 h,所以APs会达到足够的时间,以便类固醇有修改效果。的有效性四倍的剂量吸入糖皮质激素最近调查O承担等。(19),可能会导致更大的临床好处如果开始的时候计算最佳的在我们的研究中。
我们的研究有几个可能的局限性。首先,我们选择的标准可接受的敏感性和特异性(见统计分析部分),我们旨在平衡恶化的早期检测和潜在的过度诊断。其次,综合症状评分(s)中使用这两项研究没有外部验证。现在还不确定是否申请QCA替代评分系统,如哮喘控制问卷或哮喘控制测试会给类似的结果(20.,21]。然而,考虑到整体相似性结果使用我们的数据集,我们有理由相信,QCA是一个有效的方法来优化APs独立于具体的评分系统的使用。第三,APs是基于参数被包含到一个恶化的定义。我们的研究没有设计为解释而是模型预测性能,因此是方法论上的声音。的定义主要发作,即。急诊或脉动电场的变化加上症状≥2天,按照最新的标准严重急性加重(4]。此外,在修改的形式,我们的定义被用于一些先前的研究[10,11,22,23]。接受,恶化的定义是非常重要的在我们的数据的解释,我们进行了额外的分析使用“口服强的松的使用”的定义一个恶化(表2和3和表的S4在线补充材料)。最优的顺序APs对早期发现和例数十分相似(图2 b)。使用这个定义,检测急性加重的灵敏度大大降低在使用PEF单独或结合症状,而单独使用症状只是略低(表S4)。这意味着管理强的松的决定更多的依赖比PEF症状。鉴于灵敏度是< 75%,例数十分高,我们得出结论,分析了APs足以预测表现不好发作定义为“使用口服强的松。这些事件一般都小于发作的定义先天的使用复合症状评分和脉动电场。因此有争议,我们的APs表现良好在预测事件的严重程度和早期临床干预是可取的。
总之,最优美联社哮喘发作的早期检测由大于两个标准差增加复合症状评分和PEF下降< 70% pb, 1周内发生的窗口。随着手持计算机技术的出现,有可能使用这些标准更容易在日常实践中,从而减少发作的影响,尤其是在患者频繁发作的历史。前瞻性研究或进一步分析使用其他数据集出版应确认目前的发现,和他们一起应该用于修改和改善当前的经验建议提供指南。
确认
发展和验证数据集提供的主要作者(P.J. Honkoop和J.K.是),与完整的许可进行额外的分析,是由泰勒。
脚注
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
支持声明
研究部分是由一个短期的研究由荷兰哮喘基金会奖学金授予。
感兴趣的语句
语句对公元史密斯和J.K.是可以找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2011年11月24日。
- 接受2012年3月19日。
- ©2013人队