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慢性铍病(CBD)是一种主要累及肺部的慢性肉芽肿性疾病。在遗传易感的人接触铍后发生,最常见的是HLA-DPβ1 (Glu69)多态性[1].铍粒子会被慢慢冲刷掉,导致疾病延迟发作,并在接触铍很久之后突然发作[2,3.].
CBD的临床、放射学和病理表现与结节病非常相似。因此,误诊并不少见,如Fireman等.[4)和Muller-quernheimet al。[5].这些作者成功地纠正了4-6%的患者对CBD的慢性结节病诊断,这多亏了对铍暴露的仔细回顾性筛查[4,5].
在CBD中,肺被弥漫性的非碳粉颗粒造粒损坏,这可能导致纤维化。美国铍案件登记处确定了以下特定标准的CBD诊断:铍曝光史;相关的临床和放射性症状(呼吸困难,肺部容量降低,弥漫性间质不透明度);铍血液淋巴细胞增殖试验血液或支气管肺泡灌洗(BAL)的证据;和组织病理学特征,如非加入肉芽肿或单核组织浸润而没有任何感染。CBD的长期预后差,死亡率从5.8%到38%。CBD的目前治疗依赖于铍暴露戒烟和皮质类固醇治疗。皮质类固醇治疗在肉芽肿组分上有效,并导致显着的临床,放射,生物和功能性改进[6].然而,糖皮质激素的疗效并不持久:停止治疗或降低剂量后复发,通常需要长时间的治疗,可能有严重的副作用。最终,尽管进行了这种治疗,一些患者可能对皮质类固醇没有预期的反应,或发展为进行性肺纤维化[6,7].
在此,我们报告了第一个使用硫唑嘌呤成功治疗皮质类固醇禁忌症患者CBD的病例。
一名43岁不吸烟男性,在1992年至1997年担任铸造厂工人期间接触铍至少3年,就诊于我们的诊所(Avicenne大学医院,博比尼,法国)。1997年胸片发现弥漫性间质混浊及淋巴结肿大。但直到2001年才考虑CBD诊断,原因是在运动时出现呼吸困难。胸部CT显示上叶弥漫性毛玻璃混浊、微结节和细微的纤维化病变(线性收缩混浊和牵引性支气管扩张)。血液和BAL中铍淋巴细胞增殖试验均呈阳性(生物学指数13.43,铍统计指数>2.53)。肺功能测试(PFT)显示限制性损害,肺容积减少40%,与肺对一氧化碳的扩散能力下降相关(DL,CO.)(图1).血清血管紧张素转换酶(SACE)水平为70 UI(正常<40 UI)。BAL液细胞计数显示明显的高细胞数(85万细胞·mL)−1)和淋巴细胞增多症(66%)。基因上,患者为Glu69纯合。支气管活检未发现肉芽肿,但胸腔镜肺活检发现非干酪样肉芽肿伴上皮样细胞和巨细胞,很可能位于肺泡隔的间质区。确定CBD的诊断并给予泼尼松(1 mg·kg)治疗−1·日−1)于二零零一年六月启动。这位病人辞去了工作,因此不再接触铍。
进展显著,呼吸困难减轻,CT磨玻璃影降低,两种pft恢复正常(图1)和SACE等级。维持这种改善,直到2003年2月的皮质类固醇剂量降至每天7毫克泼尼松。不幸的是,精神病故障的发生需要沉重的精神医疗和皮质类固醇必须撤回。患者在2003年至2006年间失去了随访,并停止服用他的药物。他没有重新接触到铍。2006年8月,他在呼吸困难时咨询了他的医生。胸部CT显示弥漫性磨玻璃不透明度和更宽的上叶纤维化病变。肺量减少了30%DL,CO.减至预测值的42% (图1).SACE水平升高(72 UI)。由于病人精神不稳定,用皮质类固醇治疗是不可能的。羟氯喹治疗(400 mg·d)−1),然后启动。尽管观察良好,但临床、放射学和功能都有显著但只是部分的改善,继发性复发。
2009年7月,患者的病情随着第一次介绍的结果而恶化(图1).硫唑嘌呤治疗(150毫克·天−1),然后开始羟氯喹被停用。这种治疗使临床、放射学和功能得到显著的逐步改善(图2),截至2011年12月,pft已基本正常化(图1])。SACE水平也恢复正常。只有稳定的纤维性胸部CT病变DL,CO.异常持续。17个月后,治疗效果和耐受性仍然很好,并减少硫唑嘌呤(100 mg·天)−1)是发起的。
由于遗传易感个体的铍暴露,CBD是一种肉芽肿疾病。CBD治疗依靠停止铍暴露和皮质类固醇治疗[8].尽管此类治疗的反应频繁,但也经常观察到一些限制,如结节病,如皮质类固醇依赖,严重的副作用,有时,肺纤维化进展。
到目前为止,与结节病不同的是,除了皮质类固醇外,没有其他治疗方法被考虑。我们报告了第一例成功的硫唑嘌呤治疗患者谁有禁忌症使用皮质类固醇。由于硫唑嘌呤对t淋巴细胞增殖和激活的强烈和延迟抑制作用,它也可以作为保留皮质激素的药物用于结节病的治疗[9].我们已经能够证明Azathioprine在允许长期临床,功能和放射学控制的CBD治疗中的疗效。因此,在禁忌症存在下或当对皮质类固醇的耐受性不良时,或者当需要延长高剂量时,可能在CBD中考虑AzATHIOPRINE,或者当需要时,或者作为皮质类固醇备件。有趣的是,我们观察了羟基氯喹的部分和暂时性疗效,该药物已知可降低抗原呈现的药物,这也在一些结节病患者中工作。
脚注
兴趣表
对于T. Gille和D. Valeyre的兴趣声明可以在www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml.
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