文摘
本研究的目的是调查在中国肺隐球菌病病人的临床特点,免疫活性的分析和免疫功能不全的受试者。
我们进行了回顾性研究76例诊断为tissue-confirmed上海肺肺隐球菌病医院(上海,中国)在10年期间(2001 - 2010)。
76例(54岁男性和女性22日),41(53.95%)免疫活性的35的41是无症状的。大约80%的患者记录可疑环境真菌暴露。辐射(计算机断层扫描)结果显示主要外围发现(65年85.53%,76例)包括结节性质量(76年55.26%,42),肺浸润(18 23.68%,76)和混合型(76年21.05%,16)。43.42%(33 76)最初误诊,常以假阳性癌症18F-fluorodeoxyglucose正电子发射断层扫描(18正)46例(28)。51患者接受抗真菌治疗,没有治疗25例临床观察。截至2010年12月31日,71例显示总复苏和4例显示改善(疗效率达到98.68%,75年的76)。一个艾滋病毒阳性病例死于隐球菌脑膜炎。
肺隐球菌病的发病率在中国可能与环境真菌暴露有关。大多数表现为无症状的周边肺部病变。假阳性18正考试往往会导致初始临床误诊癌症。与免疫力低下或临床症状的病人,所有免疫活性的患者有很好的反应,氟康唑单一治疗或观察,有自发缓解的趋势在无症状的免疫活性的科目。
肺隐球菌病是一种机会性感染。大多数情况下是由新型隐球菌或隐球菌gattii感染(1,2]。此前,肺隐球菌病被认为只出现在艾滋病和其他免疫功能不全的患者,如接受器官移植的患者或在免疫抑制方案(3,4]。虽然免疫功能不全的主机被认为是威胁生命的并发症的高危隐球菌肺感染、肺隐球菌病也可以发生在免疫活性的科目(5,6]。相比之下,c . neoformans,c . gattii在健康的人更倾向于导致疾病(7]。c . gattii感染了自2002年以来的关注增加(8),病例报告在巴布亚新几内亚和澳大利亚北部,印度、巴西、加拿大温哥华岛,和在美国华盛顿州和俄勒冈州。然而,c . gattii在中国罕见:F英格et al。(9只有110年的临床报道隐球菌从中国分离株(8.2%)c . gattii,绝大多数c . neoformansvar。grubii,这是符合大多数临床分子流行病学研究的数据在其他地理区域(10,11]。
肺隐球菌病不是罕见的在中国大陆12- - - - - -14]。我们目前的理解肺隐球菌病主要是局限于典型的临床表现和影像学报告。事实上,这些临床特征的变化和千变万化的表现也常常导致误诊。此外,肺隐球菌病的治疗协议,特别是免疫活性的病人,不明确。在这里,我们进行了回顾性评价tissue-confirmed肺隐球菌病的诊断的76例患者的10年(2001 - 2010)在我们的医院。我们的特定的目标是提供一个更新的回顾和描述流行病学、临床、免疫、辐射特性,以及在中国治疗肺隐球菌病。
材料和方法
病人
一个回顾性研究基于放电从2001年1月至2009年12月进行总结;76连续tissue-proven患者肺隐球菌病活检验证了在上海肺科医院(中国上海)识别和包含在本文中。患者被诊断为肺隐球菌病的基础上隐球菌抗原+射线(计算机断层扫描(CT)和正电子发射断层扫描(PET))发现符合肺隐球菌病,但没有组织学证实,被排除在外。所有的病人的医疗记录,包括人口、基础疾病、呼吸道症状、实验室检测包括免疫状态研究,收集图像数据、治疗和结果。有关后续患者信息得到定期诊所访问和通过电话随访。最后随访是2010年12月31日。学习计划已经得到上海肺科医院伦理委员会的批准(2011 - fk - 112)队,和病人的知情同意参与这项研究的数据收集或分析之前获得。
病理诊断
组织学
76年也证实了肺隐球菌病的诊断患者组织活检病理结果。的76例病例中,68例接受胸腔镜手术或开放肺活检,7例接受经胸廓的愿望和一个案例被transbronchial诊断诊断肺活检(TBLB)。所有样品都是使用传统的中性4%福尔马林固定,嵌入在石蜡,沾haematoxylin-eosin结果沾周期性acid-Schiff (PAS),粘液卡红(Mc)和格罗克特乌洛托品银(GMS)。样本然后由光学显微镜检查(14]。因此,在组织部分隐球菌病原体的存在是肺隐球菌病的直接的组织学证据。
文化
标本(血清、血液、支气管肺泡灌洗液(BALF),组织,患者的痰液或从患者的生活环境空气样本)葡萄糖琼脂培养基上培养在室温(25°C)为真菌或37°C 2 - 5天。
放射学评估
所有肺隐球菌病病人在此期间有CT扫描。进行了CT扫描两种多层检测扫描仪(华晨40或64年辉煌;飞利浦,阿姆斯特丹,荷兰)在上海肺科医院。连续8 mm厚的部分得到从肺顶端到肺基地额外1-2-mm薄片通过区域异常病变。CT发现的主要表现主要分为三种模式,即结节、肺炎和混合形态特征。1)结节性成像发现与一个清晰的边界进一步细分分为单结节性(图1一个和b)和多结节(图1 c)。2)肺浸润与不明确的利润作为单一和多焦点的肺炎(subcategorised图1 d和e)。3)在混合形态模式,结节状和片状浸润被发现(图1 f)。腔、胸腔积液、纵隔淋巴结病和空气支气管征也相应记录。两名胸放射科医生知道病人的免疫状态和临床症状评估所有独立的发现。
脑CT和磁共振成像,当执行,记录来评估那些可能参与中枢神经系统(CNS)。
免疫功能测试和评估
以下测试体液或细胞免疫损伤测量确定免疫功能状态和损伤。
1)体液免疫参数,包括血清免疫球蛋白G (Ig),使用immunoturbidimetry IgA, IgM定量测量。患者分为免疫受损当任意两个值低于正常范围的下限(免疫球蛋白7 - 16 g·L−1,IgA 0.4 - -2.3 g·L−1和IgM 0.7 - -4.0 g·L−1)。
2)细胞免疫参数,包括外周血数和微分(白细胞总数和分类),血清CD3, CD4和CD8使用流式细胞仪测定。细胞免疫功能被认为是正常CD3细胞的比例从62%到76%不等,CD4细胞的百分比从30%到40%不等,CD4: CD8比率从1.5到2.0不等。
3)历史的患者至少有一个的诱发条件,包括使用免疫抑制药物(用糖皮质激素治疗或疾病修饰有免疫抑制作用的药物),严重与器官损伤相关的糖尿病、恶性肿瘤、艾滋病病毒感染、器官移植的历史、严重呼吸系统限制或其他系统性疾病(如。胶原血管疾病如红斑狼疮)和在类固醇,被认为是免疫功能不全的。患者也被认为是免疫缺陷如果他们外围绝对中性粒细胞计数是< 2.0×104细胞·μL−1或绝对淋巴细胞计数是·μL < 1000细胞−1。
血清隐球菌抗原测试
血清学乳胶凝集试验的结果被认为是积极的,当滴定度≥1:8。
临床结果评估标准
治愈/完整的响应
治愈/完整的响应被定义为临床症状和成像结果表明解决所有病变完全消失了。
部分响应
部分响应被定义为临床症状有改善和成像结果表明病变部分解决。
没有改变/进步的疾病
没有改变被定义为临床症状和影像学表现不改变或临床症状恶化,进步的疾病被定义为成像表明病变的进展。
统计分析
一个批准的研究数据库中所有输入的信息是由三个独立的个体,验证后,用SPSS 16.0统计分析软件(美国纽约IBM, Armonck)数据处理。所有数据都意味着±sd。卡方测试用于顺序数据,未配对t检验被用于数值数据和排名数据的非参数检验。意义是将所有统计分析p < 0.05。
结果
人口统计信息
我们回顾性分析了264例肺隐球菌病的出院,其中包括76例tissue-proven电脑。这76例(54岁男性和女性22日)年龄在19到72岁的年龄(平均50岁;均值±sd49.76±10.87岁)。21个(27.63%)患者有吸烟史。
免疫功能
41个(53.95%)病人没有疾病或免疫功能紊乱;35例(46.05%),测试结果异常体液免疫和细胞免疫功能紊乱和被认为是免疫功能不全的(表1)。这些35岁患者至少有一个历史的诱发条件:使用免疫抑制药物、严重糖尿病与器官损伤、恶性肿瘤、艾滋病病毒感染,呼吸系统或其他系统严重的障碍。
临床表现
在这组45例(59.21%)患者各种症状,包括咳嗽(41例)、生产的痰(35例)、胸痛(16例)、热(14例)、气短(12例)、胸闷(12例)、疲劳和不适(9例)、出汗(7例),最低血液裸奔痰(7例)和总咯血(4例)。所有的35免疫功能低下的患者至少有一个或多个上述症状。相反,大多数的免疫活性的肺隐球菌病的病人(82.93%)的31个没有出现任何症状和肺部疾病被偶然发现放射学检查(胸片和CT扫描)。一个hiv阳性病人头部CT显示中枢神经系统成像异常。总的来说,更可能在免疫功能低下的患者症状(35 35,100%)比免疫活性的病人(10 41,24.39%)(p < 0.05)。
血清学乳胶凝集试验
审查的76名患者中,7个血清隐球菌抗原(脖子)测试和五个显示阳性结果(检查1:320-1:1280)。
痰液检查
痰液检查在这组上执行所有的病人。c . neoformans只从两种文化,一种文化积极率为2.63%。
发现胸部CT扫描成像
76名患者的肺部病变的85.53%(65 76)患者大多位于周围肺野(外三分之一的肺),靠近胸膜。在39例(51.32%)患者病变只涉及到正确的肺,22例(28.95%)患者只有左肺和双边在15 (19.74%)(表3)。
病变不同形状(图1),包括单个或多个结节,肺浸润或两者(混合)(表4)。42例结节性肿块,18例肺浸润和16例的混合类型。68.30%的免疫活性的患者(41)28日显示单一或多结节状病变。免疫功能低下的患者显示结节病变的40%,另外60%病例显示肺炎或混合形态。
18F-fluorodeoxyglucose正电子发射断层扫描
在这组76例患者接受了46个病人18正子。总的来说,28例(60.87%)病例显示异常吸收标准化吸收值(SUV) > 2.5和lesion-to-normal组织比的(T, N)≥1.3肺部病变,高度怀疑肺癌;4例显示异常吸收轻微增加SUV可疑良性的炎症;和14例正常18配合,表示没有活跃的炎症。
组织收购
总的来说,68例肺隐球菌病经手术活检,七经皮肺活检针和一个TBLB通过光纤支气管镜。术后病理的私人助理,Mc, six-ammonium银染色或GMS透露cryptococcal-infected肉芽肿(图2)或更多mucus-like物质与隐球菌病原体。
诊断
从临床表现最终组织诊断的时间范围从17天(平均±1年sd65±52天;免疫活性的67±45天与64±60天对于免疫力低下组,p > 0.05)。所有76例隐球菌感染被认为是只有四个(5.26%)情况下的首次访问。初步的诊断测试39(51.32%)例不确定,虽然他们后来被活检确诊为肺隐球菌病。演讲的误诊率为43.42% (33 76);23例被误诊为肺癌(18正还建议肺癌在这些情况下),8例肺部细菌感染,2例肺结核。
讨论
在目前的单一机构的研究,回顾性研究76例病理诊断为肺隐球菌病,我们发现肺隐球菌病在免疫活性的人并不少见,其疾病通常是无症状放射表示,其临床结果通常是有利的。最近的数据表明,肺隐球菌病的发病率正在增加。加拿大不列颠哥伦比亚流行病学统计研究(2]显示肺隐球菌病的年发病率从1999年的一百万分之六增长在2006年38每百万。大于6倍增加无法解释常见的协会与艾滋病患者,控制不好,据报道,艾滋病毒感染者的发病率是稳定的。发病率的增加主要是由于non-HIV感染(2]。在中国目前没有数据基于全面的肺隐球菌病的发病率的流行病学调查。Z的审查挂(12总结113年报告的728例肺隐球菌病在中国从1981年到2009年。第一个肺隐球菌病病例报告的Z胡和Z挂(15】1981年,一个额外的65例报道从1981年到2001年,另一个从2001年到2009年的668例报告。而肺隐球菌病病例被报告在中国在最近几十年显著增加,这是不确定的,如果这是一个真实的或次要推测感染发生率增加基于广泛的血清学检测和更详细的胸部和更多使用CT成像。在回顾Z挂(12),102年报告包括详细的病史和404(69.7%)的580例没有并发症,可以解释一个潜在的免疫抑制。我们目前的76 tissue-proven肺隐球菌病的病人是最大的单一组患者肺隐球菌病在中国经病理检查确诊。值得注意的是,类似于一系列Z挂(12),免疫活性的病人占超过一半(53.95%)的患者。即便如此,单一艾滋病病人在我们的群似乎非常低;然而,医疗保健组织在中国,已知的艾滋病毒阳性患者优先被称为传染病医院和中心,而我们的机构是专门从事pulmonary-focused疾病。
关于性肺隐球菌病的分布,我们的76名患者包括54岁男性和22岁女性。男:女比(2.5:1)在这一组类似于前一个肺隐球菌病报告在中国的比例(2.3:1,487男性和216女性)(12]。
除了宿主免疫因素,肺隐球菌病也可以与环境接触受污染的空域,其中包括与动物密切接触(16- - - - - -19,绿色植物20.)或其他自然被真菌污染的来源(21]。隐球菌是一种封装酵母,可以在鸟类的粪便,尤其是鸽子(16,17]。虽然没有直接从动物传播给人的报道,动物可以携带隐球菌孢子和可能污染周边环境包括树木,水和土壤通过鸟粪。他们在环境中无处不在的存在也可能成为隐球菌感染的一个重要来源,飞鸟可以增加空气中真菌孢子计数(22]。此外,家庭宠物如猫(18)可以携带致病隐球菌。作为图3所示,隐球菌在空中孢子可以自由传播,最终被吸入感染人类。
真菌污染不仅可以发生在生活区域(图4)或办公环境也在汽车、火车和其他现代的交通工具。供暖,通风和空调系统倾向于培养真菌和细菌污染23,24]。据报道,在家庭环境也有可能隐球菌污染和随后的风险高达13% (21]。
的受访者在这项研究中,34.21%的患者(26 76)有直接或间接接触鸽粪(如。从育种者在市场,喂鸽子和卖鸽子的兽医和鸟喂养鸽子的鸽迷在城市广场),远高于12.8%的以前的报告(12]。∼25%的病人在当下系列中,他们的工作或生活环境也可能被污染的真菌孢子;两个案件的例子所示图3 c和4。这个数字是先前报道在中国又高于13.5% (12]。虽然在这项研究中,环境暴露没有明显不同的免疫力低下(p = 0.11)和免疫活性的患者,大量(81.26%)的肺隐球菌病病人环境接触史,建议临床医生应该询问关于职业和环境接触史的详细问题。
在这个群体中,大多数免疫活性的肺隐球菌病的病人(82.93%)的31个没有任何肺部症状表明肺部感染和肺隐球菌病只是被偶然的影像学表现要求的常规年度检查或其他nonpulmonary迹象。
放射演示不同;然而,宿主免疫功能损伤模式有相关性(p < 0.05)。41 68.30%(28)的免疫活性的患者显示结节性质量。肺和混合类型在免疫功能低下的患者更常见(12 + 35岁的60%)与免疫活性的患者(6 + 7的41岁的31.71%)(p < 0.05)。空化结合肺浸润又更常见的免疫功能不全的情况下(八35与两个41,p < 0.05)。
虽然组织活检,或积极的真菌文化隐球菌生物是最准确的确认明确肺隐球菌病的诊断手段,还有其他的非侵入性诊断测试,如脖子测试。脖子测试被认为是一个有效的无创性诊断工具,和比入侵不那么复杂和昂贵的过程(25]。然而,脖子测试在中国没有被广泛使用;为例,在研究期间,只有三家医院在大都市上海提供这个测试,和400元人民币/测试的成本往往是昂贵的平均自费病人。这就解释了我们研究的缺点之一,只有七个病人在我们集团接受了脖子测试和5例取得了积极的结果(滴定度> 1:320)的敏感性为71.4%。我们研究的另一个限制是,很少BALF或组织活检获得的样本被送往文化。大部分的外科手术是针对疑似肺癌切除,这是肺隐球菌病的主要原因或其他肉芽肿感染之前没有考虑最终的病理诊断。
在这里,一个主要的问题是应该如何选择适当的在不同的切片方法。不同的方法有各自的优点和缺点。手术的发病率是严重的风险,成本很高,尤其是应用于良性的条件。TBLB和微创经皮肺活检,经济实惠,虽然规模较小的组织样本。我们的数据表明,85.53%(65 76)肺隐球菌病的病变位于肺的周边地区。经皮肺活检在有经验操作相对简单、微创、有效。74%到95%的确诊率(4- - - - - -6),经皮肺活检可能是最初的活检方法的首选。
这组患者的初始临床误诊率相当高,43.42%(33 76),肺癌患者被误诊(23例,30.26%),肺炎(8例,10.53%)或肺结核(2例,2.63%)。是一个的特殊利益团体18正考试获得了在这一群人,46岁的76名患者根据临床怀疑癌症。越野车被用作定量的指标18前的示踪剂,被组织吸收,通常是用来区分恶性和良性病变。例如,癌症是建议时18正的SUV在肺结节> 2.5。研究报告称,94%的准确率的使用这一标准肺癌(26]。然而,18FDG是一个非特异性tumour-imaging代理,除了肿瘤组织,良性的肿瘤组织外和一些良性但炎症或感染病变也可以展示组织吸收的增加18FDG (27]。有人建议18正相当低的特异性为58.97%但好的灵敏度87.5%的多中心临床试验的诊断价值dual-tracer正子在肺部病变(n = 55)28]。46 60.87%(28)的病人在我们的群体中,高度的异常吸收肺部病变(SUV > 2.5, T / N > 1.3),这通常表明恶性肿瘤导致冲病人直接操作表。因此,尽管18正有一个明确的作用,指导胸恶性肿瘤的诊断和分期,假阳性误诊的肺隐球菌病和其他必须考虑肉芽肿性疾病,特别是在这些感染流行区域。
近几十年来,在中国治疗肺隐球菌病是隐球菌治疗指南由美国传染病学会建立,最初出版于2000年(29日和2010年更新1]。这些指导方针建议患者肺隐球菌病应该首先评估按照患者的免疫状态和系统性蔓延的程度。病人应该接受步进式分级治疗呼吸道症状的严重程度和肺外疾病的传播和表现的存在。因此,免疫功能低下的患者(n = 35)在这个群体有足够的抗真菌治疗。整体的76例中,39例轻度到中度症状患者服用氟康唑单一疗法和有很好的响应,一个典型的案例提出了图5。有争议关于需要治疗无症状患者正常的免疫功能。在本系列的免疫活性的病人(n = 41), 25日无症状病例没有收到任何抗真菌治疗但被观察到。其中,24例有完整的解决影像学和一个病人改善。因此,似乎大多数免疫活性的无症状患者肺隐球菌病可能自发缓解。31日的无症状的患者并接受经验性抗真菌治疗治疗医生的自由裁量权。100%的治愈率使用口服氟康唑(400 mg·天−13 - 10个月)这六个类似于其他报告从东亚30.]。因此,我们的数据表明,对于大多数免疫活性的病人,临床显示时氟康唑单一疗法是充分的,但观察就可以合理的无症状的患者。一个hiv阳性案例CD4细胞计数较低(< 200个细胞·毫米−3)死于隐球菌脑膜炎、这是一个可预期的结果。
此外,痰培养积极性在这项研究中只有2.63%(两个76);所有病例c . neoformans也没有c . gattii被检测到。不幸的是,没有组织培养的时候被认为是恶性肿瘤的手术切除。这强化了识别往往是更广泛的鉴别诊断的临床认识不足异常放射性研究中发现的无症状患者没有明显的机会性肺部感染的危险因素。因此,一旦组织,文化应该同时为了准确排除传染病。
结论
在我们回顾系列和审查的文学,在过去的十年中,肺隐球菌病的免疫活性的人越来越普遍。风险因素可能与fungus-contaminated环境暴露。假阳性18正考试往往会导致初始临床误诊癌症。仔细的了解诊断选项可能导致更少的肺切除术手术是良性的疾病的第一。肺部病变主要发生在肺外领域,不同的形状。结节性肺肿块在免疫功能正常的人相对较常见。tissue-confirmed患者肺隐球菌病和正常的免疫功能,一些表现出自发缓解,多数氟康唑单药治疗反应良好;进一步前瞻性研究应该针对了解的人可以仔细观察没有药理干预措施。
确认
作者感谢d·李(和光诊断医学和监管事务分工kouichi Inc .,山景城,美国)和x(预防医学部门,内蒙古医学院,内蒙古,中国)对他们有益的讨论。
脚注
支持声明
这项研究是由美国国家科学基金会的资助中国(拨款30800405、30971323、30971323),上海市科学技术委员会(拨款11430702100,114119 b2200和114119)和中国国际科技合作项目(批准2011 dfb30010)。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2011年9月28日。
- 接受2012年2月16日。
- ©2012人队