摘要
介绍肺炎和肺炎患症均已注意到需要住院入院的冠状病毒疾病(Covid-19)的复杂病例。我们报告了这些病症的患者描述了最大的案例系列(包括非透明患者)。
方法回顾性收集了来自英国医院的病例,纳入标准仅限于诊断COVID-19和存在气胸或纵隔气肿。纳入研究的患者是在2020年3月至6月期间提出的。从医疗记录中获得的详细信息包括人口统计学、放射学、实验室调查、临床管理和生存情况。
结果从16个中心的71名患者均包含在该研究中,其中60名患有气球(另外六种肺炎患者)和11种患有肺炎的肺炎。这些患者中的两种患者有两个不同的肺炎,以连续的方式发生双侧发生,使包含在62中的气球总数。临床情景包括患有在入住入住期间患有气胸或肺炎的患者患有气胸的患者使用Covid-19和患者,在加热和通风同时开发它们的并发症,无论是在还是没有同伴体外膜氧合。30天内生存率在气胸后(63.1±6.5%)或分离的肺炎(53.0±18.7%; P = 0.854),不显着不同。雄性植物的发病率较高。28天的生存在性别之间没有差异(男性62.5±7.7%相对女性68.4±10.7%;p = 0.619)。年龄≥70岁的患者的28天生存率明显低于年轻患者(≥70岁的生存率为41.7±13.5%)相对<70岁生存率70.9±6.8%;p = 0.018 log-rank)。
结论这些病例提示气胸是COVID-19的并发症。气胸似乎不是预后不良的独立标志,我们鼓励在临床可能的情况下继续积极治疗。
摘要
大约1%的COVID-19患者会发展为气胸。这可能发生在没有预先存在肺部疾病或机械通气的情况下。三分之二的患者存活,但年龄>70岁和酸中毒与预后不良相关。https://bit.ly/2Z1mfeo
介绍
少数冠心病疾病2019患者(Covid-19)据报道,虽然本协会的意义和频率仍然不清楚,但少数患有少数患者。Covid-19患者的回顾性研究表明,肺炎可能发生在需要医院入院的1%,其中2%的需要重症监护单位(ICU)入场和从感染中死亡的1%的患者[1- - - - - -3.].最近,气压性创伤(包括气胸和纵隔气)在通气患者中的发生率据报道为15% [4].目前的文献主要是单例报告,发表的系列文献最多,包括3例死于COVID-19和纵隔气肿的患者,其中2例还患有气胸[5].肺炎症也被描述为Covid-19的并发症,无论是自发的患者呼吸,也是侵袭性正压力通气的结果[6,7].
报告自发性气胸作为严重急性呼吸综合征(SARS,由SARS-CORONAVIRUS(COV)-1引起的SARS引起的并发症,入院患者的发病率为1.7%[8].在6名患者的回顾性病例系列中,4人被送入ICU, 2人死亡。中性粒细胞增多、严重肺损伤和长期临床病程的患者更易发生气胸。同样,气胸被认为是中东呼吸综合征相关冠状病毒感染的不良预后特征[9].
在这里,我们报道了迄今为止最大的COVID-19气胸病例系列,包括未插管的患者,揭示它甚至发生在没有预先存在肺部疾病、不需要正压通气的患者。我们的研究旨在描述这些病理患者的临床特征,并考虑气胸的发展是否可以作为预后不良的标志。
方法
病人
伦理批准获得了剑桥大学医院NHS基金会信托(英国)审计委员会和其他Caldicott批准的地方信托相关。病例收集的回顾性基础上结合作者召回和有针对性的审查医院编码数据库从英国各地。最初的病例呼吁是在东英格兰呼吸系统培训生中,然后扩大到全国通过在推特上呼吁合作。纳入标准仅限于诊断为COVID-19和存在气胸或纵隔气肿,患者出现于2020年3月至6月初,允许每个病例在气胸后随访≥28天。从医疗记录中获得的详细信息包括人口统计资料(年龄限制在10岁,以保持患者匿名)、过去的病史、实验室调查(包括全血细胞计数、c反应蛋白和d -二聚体)、放射学发现(胸片和CT)、临床管理、病人的进展及存活(表1和2和补充表S1和S2).
数据及统计分析
患者数据以绝对值、百分比、平均值±表示SE.或中位数(四分位愤怒(IQR))。使用spss26 (SPSS, Chicago, IL, USA),使用生存数据生成Kaplan-Meier曲线。生存比较采用log-rank检验;生存表提供累积生存期和标准误差;生命表提供了在每个时间点暴露在风险中的数字。p-值<0.05认为有统计学意义。
结果
共71例患者被回顾,其中60例有气胸(6例合并纵隔气肿),11例单独有纵隔气肿。两名患者有两次不同的气胸发作,双侧依次发生,使气胸总数包括62例。60例气胸患者的详细资料见表1.11例纵隔积气的详细资料见表2.这些患者都没有必要对肺炎的特异性干预。由于它们的稀缺性,仅在进一步深入研究单独的肺炎患者。
在60例肺炎患者中,58例是实验室确认的Covid-19感染,两者诊断为基于临床历史和放射学。胸部射线照相证实了61个气体植物,而在恶化之前被怀疑放射诊断出一种情况。通常,普通胸部薄膜不提供伴随伴随的Covid-19(图1一个).在入院过程中,37例患者接受了胸部CT扫描的进一步横截面成像。在一个案例中,CT表明肺部梗死可能会引发实质的空穴,随后的胸腔破裂引起肺炎(图1 b).
手术病理可从一个病人谁接受大疱切除术。非特异性改变包括局部塌陷和纤维化、血管充血、散在的轻度慢性炎症和可能的修复性改变的特征,包括血黄素沉积、纤维蛋白聚集和间隙内偶见的纤维黏液样栓塞(图1 cd)此外,实质内可见15mm囊性间隙;组织学切片显示致密纤维性囊肿壁,内有扁平的立方细胞(图1 e).局灶性的囊性腔内壁与呼吸上皮过渡,支持肺腔形成的放射学印象(图1 f).没有证据表明透明膜形成,肺炎内蛋白质渗出物或病毒细胞病变变化。
气胸(63.1±6.5%)和单纯纵隔气肿(53.0±18.7%;p = 0.854) (图2).雄性植物的发病率较高。28天的生存在性别之间没有差异(男性62.5±7.7%相对女性68.4±10.7%;p = 0.619) (图3一).年龄≥70岁的患者的28天生存率明显低于年轻患者(≥70岁的生存率为41.7±13.5%)相对<70岁生存率70.9±6.8%;p = 0.018 log-rank) (图3 b).
气胸
紧身胸部病例落入三类,如下所示。
急性演讲
9例因气短就诊于急诊科,首次胸片诊断为气胸;一位病人表现出紧张的迹象。咳嗽、胸痛为常见症状,呼吸急促、低氧血症多见,但不普遍。这些患者中有5人再次入院:4人最近接受了COVID-19住院治疗,1人被认为感染了医院COVID-19,这在他们第二次就诊时变得明显。
由于该组的所有患者年龄> 40岁,因此原发性自发性气胸是非典型的。只有两个存在现有的肺病。因此,该组中的气胸是Covid-19的并发症,而不是两种条件的机会协会。七名患者需要肋间胸排水局部插入,而两个是保守的两种管理。这组中的两次(22%)患者在气胸后7和10日死亡,保守守保,另一个患者被除去了肺炎。七名患者幸存下来,以7(4.5-10)天的中位数(IQR)停留。
病房住院患者
14例患者在入院期间开发了气胸,同时在一般或呼吸道上自发呼吸。其中,偶然诊断出六种,一个与显着的呼吸劣化沉淀插管有关,并且一名患者被诊断患有张力肺炎。只有三名患者在诊断时接受非侵入性的连续正气道压力通气。11名患者需要插入胸部排水管,其中一个需要右上叶对未分层乳房分层术,如前所述。本集团的三(21%)死亡,幸存者的中位数留下的逗留时间为35天,其中一名患者后来被重新入门作为急性介绍的患有对侧气胸。
侵入性通气支持
38例患者在有创呼吸支持期间共发生39例气胸:26例仅接受有创通气(包括1例气管切开术患者发生了两例不同的气胸),而12例患者需要额外的体外膜氧合(ECMO)。
在无ECMO的通气队列中,气胸的诊断要么是偶然的,要么是高碳酸血症、酸中毒和需氧量增加促使调查的结果。诊断时,17例采用压控模式通气,8例采用容量控制(包括1例双侧序贯气胸),1例通气模式资料缺失。峰值压力没有明显升高,中位数(IQR)为28.0 (25.7-31.2)cmH2O, 16例患者在重症监护期间易患,符合国家急性呼吸窘迫综合征(ARDS)管理指南[10.].一种气胸可能与中心静脉导管插入有关。除了气胸外,4例患有肺炎。
由于单独的侵入性通气失败,12名患者在肺炎时也接受ECMO。除了Ecmo之外,还有最不损害的肺气通风,其中潮数<100毫升。这些ECMO患者中的七种患者被胸排水渗透。八个在肺炎发育后≥28天存活≥28天。
与未经插管的人相比,接受侵入性通气(有或没有ECMO)的患者的患者患者的患者较低,但这种差异在统计学上没有统计学意义(插管55.8±8.4%相对未加热77.3±8.9%;p = 0.115日志秩)(图3 c).单纯有创通气组(49.9±10.4%)与ECMO支持组(68.4±13.1%)、有创通气组与无创通气组之间气胸后生存率无显著差异。
在气胸时的酸中毒和随后的生存之间有明显的关系。接受呼吸支持的患者动脉pH <7.35的28天生存率(35.1±11.3%)明显低于无酸中毒的患者(82.4±9.2%;p = 0.003 log-rank)。大多数表现为呼吸性酸中毒,但也有一些代谢性酸中毒。在纳入血气可用的未通气患者后(酸中毒33.3±10.8%,非酸中毒83.3±7.6%;p = 0.001) (图3 d).
讨论
我们已经描述了COVID-19背景下最大的气胸系列,包括非通气患者。尽管存在异质性,但这些病例为气胸和COVID-19之间的关联提供了重要的见解。人口统计学上,这些病例是不典型的原发性自发性气胸,平均身高48%,年龄在60 - 80岁之间,或继发性气胸,很少有严重的预先存在的呼吸系统疾病或严重的吸烟史。我们的系列显示气胸并发症在男性中更为普遍(3.3:1);大量的COVID-19患者表明,男性更容易受到这种疾病的严重形式的影响,这可能解释了这一观察[1].
观察性病例系列不能确定COVID-19和气胸之间的因果关系。因此,有些气胸病例似乎与COVID-19是巧合。尽管如此,鉴于这种共同表现的相对频率,似乎不太可能占所有,甚至大多数患者。英国每年需要紧急住院的气胸总发生率为每10万人14.1例,截至2020年7月3日,英国人口中SARS-CoV-2检测呈阳性的比例为0.43%(6680万人口中有284 276例检测呈阳性)[11.- - - - - -13.].因此,如果没有关联,我们预计在全英国从2020年1月22日至2020年7月3日的165天内,有18例气胸与COVID-19同时确诊。尽管只包括英国>150个医院信托中的16个病例,我们的病例系列已经大大超出了这一估计。我们认为,有理由得出这样的结论:这些病例很可能代表COVID-19导致的继发性气胸。
虽然我们无法在Covid-19中的气胸胸部发生率准确估计,但我们能够从参与本系列的16个中心获取招生数据。这表明,在这些中心的估计的6574个Covid-19中鉴定了60例患有这些中心的气胸,发病率为0.91%,这是与以前发表过的估计相提并论[1].
解释这些病理学之间的关联更具挑战性。放射学经常显示Covid-19的典型变化,尽管在一个情况下被认为是可能反映肺部梗死的空化。多种机制可能提出这种关系。在初始爆发之后,首先将空域疾病领域的囊肿形成是Covid-19的放射性后果,并通过研究从巩固区域到大疱的区域来证实放射性进展的证实[14.- - - - - -16.].以前报道的病例发现,囊肿形成不限于接受阳性压力通气的患者,这表明Barotrauma不能解释这些发现[15.].同样,我们报告没有经历机械通气的患者的多种肺炎患者的事实表明,只有巴黎鲁瓦无法解释这种协会。此外,已经注意到囊肿形成是由于SARS引起的ARDS的晚期后果,其中假设包括缺血性实质损伤和炎症的疾病过程[17.].
就关键护理录取而言,先前对SARS的插管患者的分析指出,入院,低氧血症和Hypercapnia中的Tachypnoea均与肺炎的发育相关,但呼吸机压力或体积变量没有显着影响,这与我们的常规变量一致数据 [18.].虽然插管患者的低生存率没有统计学意义,但更大规模的研究或荟萃分析可能能够进一步解决这一问题。我们观察到酸中毒患者的预后明显较差,但原因尚不清楚。在我们的系列研究中,老年是另一个与不良预后相关的因素,但它并没有解释pH值的明显影响,因为当仅评估年龄小于60岁的患者时,酸中毒与不良生存率之间的关系仍然存在(未显示)。在这种情况下,酸中毒似乎是严重疾病的独立标志。
在侵入性通风的ARD患者中的气胸嗜睡剂可以代表临床挑战。实际上,之前的报告描述了Covid-19的插管患者,抑制气胸难以到胸排水插入,最终需要手术[19.].有趣的是,我们的通气病例中没有一例进展到需要手术干预,但我们确实有一例患者在病房被诊断为COVID-19和气胸。在这个病例中,尽管有两次胸腔引流管插入,但空气仍持续泄漏,只有在大疱切除术和胸膜固定术后才得到最终处理,便于出院。因此,对于选定的患者,手术管理可以有积极的结果;这与英国胸科学会的指导意见是一致的,即持续性气胸和空气泄漏应立即进行手术转诊[20.].
除了已经讨论过的局限性之外,我们工作的一个问题是,我们的许多案例是根据作者回忆收集的,因此,即使在参与机构内,我们也不能确定案例收集是否完整。同样,我们也注意到英国各地有一些病例,要么是作为本系列以外的病例报告发表的,要么是我们无法建立可靠的联系。虽然基于互联网的招聘是扩展我们的案例系列规模的有用工具,但我们在全国范围内的合作呼吁仅限于那些熟悉Twitter的人:因此,很可能许多机构并不了解我们的研究。相反,我们没有纠正一些知道病例系列的机构没有病例报告的可能性。因此,我们不能准确地使用我们的研究来确定这种关联在英国的发生率。根据定义,我们研究的性质是广泛包容的,而且很可能涉及的病例范围(特别是在通风方面相对非通气患者)表现出不同的、异质性的病理,而不是一个独特的临床实体。
先前已经提出过冠状病毒感染期间的肺炎的发展是一种严重的预后标志物[4,5,8,9].然而,我们的病例系列并不支持这一观点,总生存率为63.1%。此外,52%的病人,包括一系列迄今存活出院,比国家统计数据41%的生存为所有住院出院继续接受护理(34%)和47%的生存排放对于那些承认高依赖性或重症监护病房(21.,22.].因此,在临床可能的情况下,我们应该在Covid-19气胸和积极治疗的背景下对治疗性虚无主义进行谨慎。
然而,值得注意的是,气胸胸腔引流管插入可被合理地认为是一个产生气溶胶的过程,最近在死后胸膜液中检测到SARS-CoV-2病毒RNA [23.,24.].因此,在胸部引流管插入过程中,为临床医生提供适当的个人防护装备以进行产生气溶胶的操作是很重要的,并考虑对操作过程进行最小化水滴的修改,包括数字引流系统,将引流回路连接到壁式吸盘,并使用过滤器以限制病毒传播[25.,26.].理解Covid-19与气胸之间的关联机制是制定预防性干预所必需的。
补充材料
可分享的PDF.
致谢
作者谨向协助管理这些病例的同事以及全世界所有临床医生表示感谢,感谢他们在应对COVID-19大流行影响方面的辛勤工作。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
作者贡献:A.W.马蒂内利:概念化,方法论,形式分析,调查,写作-原始草稿,可视化,项目管理。英格尔:概念化,方法论,形式分析,调查,写作-初稿,可视化,项目管理。j·纽曼,纳迪姆,k·杰克逊,北达科他州,j . Melhorn戴维斯阁下A.J.罗斯特朗说道,a .亚丁的k·康罗伊,n . Woznitza m . Matson S.E.布里尔,j·默里,a .沙r . Naran兔子轮o .阿胶,s . Bigham m·斯皮罗M.M.黄伊克巴尔,s . Trenfield Ledot,德赛,l .站j .巴巴r . Mahroof。史密斯,k . Lee, n . Tchrakian s uyW. Ricketts, A.R.C. Patel, A. Aujayeb和M. Kokosi:调查,写作-评论和编辑。威尔金森:构思,调查写作-审查和编辑,监督。马西尼亚克:概念化,方法论,形式分析,调查,验证,写作-审查和编辑,监督,项目管理。
支持声明:A.W. Martinelli得到了威康信托的支持。黄敏敏是维康基金会的资助人。S.J. Marciniak得到了医学研究理事会、剑桥BRC、皇家帕普沃斯医院和阿尔法1基金会的支持。
利益冲突:A.W.马蒂内利没有什么可透露的。
利益冲突:T. ingle没有什么可披露的。
利益冲突:J.纽曼没有什么可披露的。
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利益冲突:N.D. Lane向提交的工作之外向Chiesi报告非财政支持。
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利益冲突:N. Woznitza报告了英国癌症研究和罗伊·卡斯尔肺癌基金会的拨款,以及InHealth的个人费用,在提交的工作之外。
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利益冲突:R. Mahroof无需披露。
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- 收到了7月8日,2020年7月8日。
- 接受2020年8月27日。
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