文摘
本研究旨在评估模式和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的结果改变了由于机械通风技术的改进和危重病人的支持,通过比较来自两个不同的时期在同一家医院的患者。
我们回顾了数据从所有诊断为ARDS患者(根据欧美共识会议标准)在我们的多学科治疗的重症监护(Erasme医院,布鲁塞尔)2006年1月至2009年4月(B组,n = 210),相比我们之前报道的数据(1993年1月至1995年2月)(A组,n = 129)。
ARDS的患病率从2.5%下降(在A组为1.7%,B组,p < 0.001)。ARDS患者现在老和sepsis-related ARDS更常见。多个输血和创伤ARDS比过去更常见的原因。重症监护室呆在幸存者的长度更短(13±9与17±17天,p = 0.025),降低死亡率趋势在最近的队列(46%与52%,p = 0.158)。多器官功能衰竭(MOF)是最常见的死亡原因在两个时期。
ARDS的模式已经改变随着时间的推移,在我们部门。ARDS患者现在老,更严重的病了。Sepsis-related ARDS是更频繁而创伤相关和/或摘要与ARDS有所下降。财政部仍是最常见的死因。
在过去的十年中,一些新的治疗策略对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)进行了介绍,并有机械通风技术的改进和一般支持的危重病人。所谓保护性机械通气与低潮汐卷和相对高水平的呼气末正压通气(偷看),和更为保守的流体管理不仅可以改善肺功能,导致更好的结果1- - - - - -3),但他们也可能改变了ARDS患者的类型。可能改变ARDS患者的特点是很重要的,作为新疗法或不同的使用已经存在的治疗可能需要。描述这些变化也可以帮助临床试验设计中潜在的新治疗干预措施。
本研究的目的是评估和ARDS患者描述任何特征的变化随着时间的推移,通过比较来自两个不同的时期在同一家医院的患者。通过研究两个时期在同一个单位,我们减少了单元结构的差异可能造成的影响,许多重症监护室(ICU)床位,入住ICU /放电结构、人员配备和培训模式,随着时间的推移这些没有显著变化。
方法
34-bed多学科的研究部门Erasme医院重症监护,布鲁塞尔。我们回顾了数据从从2006年1月至2009年4月对ARDS患者(B组),比较患者治疗ARDS的数据从1993年1月至1995年2月(A组)4]。在两个研究中,ARDS的定义根据欧美共识会议(AECC)定义5:1)呼吸衰竭急性发作;2)动脉氧张力(P啊,一个2)/吸入氧气分数(FIO2)比< 200毫米汞柱,无论偷看的水平;3)双边弥漫性浸润额胸片;4)肺动脉balloon-occluded压力(PAOP) < 18毫米汞柱或没有充血性心力衰竭的临床证据。
在这两个时间段,患者治疗根据现有的指导方针;没有特定的治疗使用的算法。我们收集以下数据为每个ARDS患者的两个学习小组:人口统计信息;在ICU的长度;ARDS的原因;关于器官衰竭临床和实验室数据。入住ICU的主要类别是记录为医疗、外科手术或非手术的创伤。在ICU nonsurvivors死亡记录的原因。在这两种学习小组,肺部感染源被定义为存在的新的或改变的浸润在胸部,痰或支气管肺泡灌洗液与白细胞和致病生物革兰氏染色剂和/或文化。脓毒症定义为记录感染伴有全身性炎症反应的表现感染(6]。脓毒性休克被定义为脓毒症与收缩压小于90毫米汞柱或平均动脉压< 70毫米汞柱没有非脓毒症的病因学和坚持尽管充分液体复苏6]。耐火材料缺氧被一个定义P啊,一个2在机械通气在< 60毫米汞柱FIO2> 90%(无论窥视)之前痛苦的时期,而不是次要心血管崩溃。多个输血是一个原因,在24 h ARDS ARDS发生时的输血超过2单位的红细胞,没有其他明显的诱发因素。器官系统故障被定义为以下标准:1)肾功能衰竭,血肌酐浓度> 1.5 mg·dL−1或少尿(尿量< 0.5毫升·公斤−1·h−1);2)心血管衰竭需要血管加压的代理(去甲肾上腺素,肾上腺素和多巴胺);3)血小板血小板凝固失败的< 60000 mm−3和/或激活局部血栓形成质时间>控制价值的1.5倍;4)神经功能障碍的格拉斯哥昏迷评分< 8(估计在镇静病人);5)肝衰竭,总胆红素> 5 mg·dL−1在缺乏溶血。多器官功能衰竭(MOF)被定义为三个或更多的共存等器官障碍。
数据被未配对t检验分析、卡方检验和确切概率法。被认为具有统计显著性差异p < 0.05。
结果
ICU招生总数增加随着时间的推移,每年达到3000招生在最近时期,但医疗/外科患者的分布仍接近50%,与类似的病例组合在这两个时间段。最近的研究小组(B组)包括210 ARDS患者,早期的研究小组(A)包括129 ARDS患者。B组ARDS患者年龄和更有可能比在a组(医学诊断表1)。心血管和肾功能衰竭的最常见类型相关器官障碍两个学习小组,但更频繁地发生在患者的b组。尽管有这些差异,两组的死亡率相似(96 210 (46%)与67 129 (52%),p = 0.158, 0.7, 95% CI 0.5 - -1.2)。时间死亡也是类似的两个时期(图1)。两组、医疗患者的死亡率高于手术或创伤患者(图2),在医学患者有显著降低死亡率在最近的研究小组相比早期组(50%)与67%,p = 0.04或0.4,95%可信区间0.2 - -0.9)。ICU的长度保持最近的幸存者是短的时期(表1)。
ARDS患者代表1.7%的ICU招生在B组相比,A组的2.5% (p < 0.01) (表1)。ARDS手术患者的患病率显著下降随着时间的推移,从3.0%降至1.0% (p < 0.01);ARDS的患病率在病人(1.9%两组没有明显不同与2.3%,p = 0.141) (表1)。ARDS的原因在两个学习小组所示表2。脓毒症是最常见的导致ARDS的学习小组,但更频繁更近的时期。相比之下,有一个下降的发生率ARDS二次手术后的冲击,创伤或多个输血。
死亡的原因中所示的两个时期图3。这两项研究中最常见的死因是财政部,特别是最近的时期。耐火缺氧是最近不太常见的比先前的研究小组(7%与16%,p = 0.06)。患者的死亡率大量器官失败(> 4)都是同样大的研究(图4)。
讨论
本研究在一个大型多学科的重症监护了ARDS的重要模式的变化。有降低ARDS的患病率之间的两个时期,特别是在手术和创伤患者,增加贡献脓毒症的原因,但减少了创伤和输血的贡献。我们也观察到,财政部是一个越来越常见的死因,而更少的病人死于耐火缺氧。
ARDS是相对罕见综合症两组病人和报告发病率似乎低于在其他的研究中,在ARDS的利率从3%变化到9%7- - - - - -10]。显然,ARDS的发病率会有所不同根据不同icu患者的治疗研究(10]。ARDS的患病率下降更显著的外科/创伤患者的医疗病人,按照其他研究[11- - - - - -13]。强度的研究广泛的治疗目前在我们的混合medico-surgical ICU,目前承认每年约3000名患者与同等数量的医疗和手术的病人。更重要的是,其他研究也通常合并急性肺损伤(ALI)患者和ARDS,使总体发病率高得多。我们不愿患者包括阿里,这个诊断是更常见的错过了14),是降低死亡率7]。有可能减少ARDS的患病率随着时间的推移,我们观察到的是平衡增加的病例数少严重的阿里。
10年期间,我们两个分开研究人群,有几个变化的ICU患者管理的一般,这可能影响从ARDS的患病率和结果,但这些难以量化和一般逐渐发生。我们已经列出了一些可能的变化表3。与其他机构一样,我们减少一般潮汐卷和尝试使用更多的“温柔”通风。其他可能的变化包括容易定位,目前使用在严重的情况下,在危及生命的低氧血一氧化氮吸入,较少使用机械通气患者的镇静,严格控制血糖,早期肠内营养管理,管理活化蛋白C与两个以上的器官严重脓毒症患者的失败。更多限制性输血策略和更好的准备输血血红细胞也可能导致ARDS的患病率下降,特别是在创伤患者(13,15,16]。重要的是,它并不是我们的目的来确定具体的个人影响的变化管理,而是实现的全局视图可能结合所有这些变化的影响模式和ARDS的结果。值得注意的是,没有重大的组织变化在我们的部门或医院10年期间,可能会影响录取/排放标准或病人的类型或起源。
ARDS的脓毒症是最常见的原因,和更频繁的在最近的群组比早些时候。这一观察结果与其他研究结果一致,也报道,ARDS的脓毒症是最常见的原因(17,18]。脓毒症是更常见的在最近的队列,但有一个更大的模糊组术后ARDS患者在早期学习小组,其中许多人可能有败血症。ARDS中等多个输血的发病率显著下降。然而,它是不可能从我们的数据,以确定这是由于减少使用输血或更好的血液保护近年来由于leukoreduction和其他因素。
意味着幸存者ICU住院时间减少。这个观察是重要ARDS患者ICU消耗大量医疗资源,因为他们的长期停留19]。这减少住院时间也可能与减少长期并发症的发生有关,包括获得的发病率polyneuromyopathy [20.]。
现在有大量的数据表明近年来降低ARDS死亡率(1,21- - - - - -26]。其中的一些研究评估ARDS的模式随着时间的推移在同一机构或地区(16,21- - - - - -28]。Αll这些研究,除了两个(16,25),报告死亡率降低ARDS患者。然而,大多数的研究进行了一段时间之前或之后不久的具有里程碑意义的出版物ARDSnet研究的重要性限制潮汐卷(29日]。在四个研究[23,25,26,28),引入低潮汐卷策略是提到作为一个可能的原因在最近期间减少死亡率。在一项研究[25),进行了比较群病人之前和之后的2000年,只有66患者治疗在2001 - 2003年相比,277年之前的1993 - 2000年期间。在这项研究中(25),死亡率没有变化但后期的患者病情加重,反映在更高的APACHE II(急性生理和慢性健康评估(二)评分和较低的初始P啊,一个2/FIO2比率。类似的结果从最近的一项研究报告,评估病人从2001年到2008年(16]。在这项研究中,ARDS病死率并没有随时间减少,但疾病的病人的严重程度增加。在我们的研究中,没有统计上的显著差异之间的死亡率两个学习小组作为一个整体,尽管在医疗患者死亡率显著降低在最近的队列。如今发展ARDS患者可能更严重的病了,部分是由于他们的年龄和更多的并存状况。我们不经常测量严重程度指数在我们的部门,但最近ARDS人口有点老,更多的患者心血管和/或肾功能衰竭,并有更高比例的病人;预计所有元素会增加死亡率(27,30.,31日]。此外,幸存者的数量少于四个器官是失败在最近的人口从早期与幸存的患者相比。因此,有一些改善的发病率。
耐火缺氧,已经常见死因在1993 - 1995年,甚至变得稀少。虽然没有完全达到统计学意义的差异,这一发现是兼容的整体临床急救护理社区的印象。之前的研究表明,耐火缺氧是一个更常见的死因ARDS患者继发于肺部感染相对于其他目的(32- - - - - -34]。因此,耐火材料的发病率的减少缺氧发现更让人印象深刻的是如果我们认为在最近的研究中更多的病人ARDS继发肺部感染。重要的是,本研究在流行的缺失。耐火缺氧的频率作为ARDS患者死因二级H1N1感染可能稍高(35]。
财政部在ARDS患者死亡的主要原因在两个研究周期。有趣的是,没有器官衰竭的类型上的差异在我们的两组ARDS患者。最常见的器官失败在这两项研究心血管衰竭和急性肾功能衰竭。另外在这两个军团,所有五个器官衰竭患者,除了呼吸衰竭,死亡,这意味着器官功能障碍的严重程度仍然死亡的风险直接相关。财政部可能的结果相同的炎症反应机制参与ARDS的发病机制,和ventilation-induced炎症可能导致其发展的不利影响在其他器官36- - - - - -40]。有趣的是,我们发现MOF的贡献作为一个死因随时间增加了。增加一种解释可能是败血症患者的数量在最近的群体相比,早一点的。如果财政部是死亡的主要原因,而不是呼吸的原因本身,这也许可以解释为什么策略主要集中在改善呼吸功能未能降低ARDS患者的死亡率(41- - - - - -43]。
本研究提出了一个中心的经验,这可以被看作是一个限制,因为它减少了generalisability的结果。然而,这也可能是一种优势,加护病房床位的数量没有变化,承认/排放标准,人员、政策与临终关怀,和两个时期之间的通用的管理原则,当比较不同的中心可能会影响结果。有趣的是两个荟萃分析(1,44]评价ARDS的死亡率随着时间的推移,在不同的医院和国家研究得出了相互矛盾的结果,主要是因为不同的方法(45]。此外,死亡率在随机对照研究(相关的)通常低于观察性研究(36%与44%)(45),因为相关的大量的排除标准,限制他们的现实生活中的适用性。因此,我们相信,我们的研究结果提供重要信息的影响上的多个新的治疗策略ARDS患者的人口。
结论
从我们的数据,ARDS的模式已经改变了与几年前相比。ARDS的患病率有所下降,尤其是外科手术和创伤病人。脓毒症是最常见的原因ARDS,比以前更加普遍。ICU滞留时间在幸存者和死亡率下降也可能略有下降。耐火材料缺氧是一个死亡的常见原因ARDS死亡率及其贡献有所下降。财政部是死亡的主要原因。
脚注
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2011年7月29日。
- 接受2012年1月10日。
- ©2012人队