文摘
轻度到中度肺动脉高压是一种常见的并发症的慢性阻塞性肺疾病(COPD);这种并发症是与增加风险的恶化和减少生存有关。肺动脉高压通常恶化在锻炼,睡眠和恶化。肺血管重塑在慢性阻塞性肺病肺动脉压力增加的主要原因,是由于缺氧的联合效应,炎症和损失严重肺气肿的毛细血管。
一小部分的COPD患者可能伴有肺动脉高压“不成比例”,定义为平均肺动脉压力> 35 - 40毫米汞柱(正常是不超过20毫米汞柱)和相对保留肺功能(正常动脉二氧化碳张力较低),无法解释突出的呼吸困难和疲劳。不成比例的患病率在慢性阻塞性肺病肺动脉高压估计非常接近特发性肺动脉高血压的患病率。
肺心病、右心室肥厚,扩张继发于肺动脉高压引起的呼吸道疾病,是常见的。需要更多的研究来定义肺心病的贡献在慢性阻塞性肺病运动能力下降。这些研究应该包括改进的成像技术和生物标记物,如b型利钠肽与气体交换测量和运动检测方案。
药物用于肺动脉高血压的影响应该测试在慢性阻塞性肺疾病患者严重的肺动脉高压。同时,在慢性阻塞性肺疾病治疗肺心病继续休息补充氧气和各种措施旨在缓解气道阻塞。
肺动脉高压系列”:基本概念在实际管理”
编辑M.M. Hoeper A.T. Dinh-Xuan
在本系列6号
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是全球发病率和死亡率的主要原因,越来越流行在过去几十年1。建立一个并发症的慢性阻塞性肺病肺动脉高压(PH)的发展。通常,PH值出现在气流限制是严重的和与慢性低氧血,慢性肺泡低氧的主要病理生理原因,尽管最近出现了新的机制。在老年人的研究中,平均肺动脉压力(P̄巴勒斯坦权力机构)明显与慢性阻塞性肺病的严重程度和被认为是一个重要的预后因素,部分理由长期氧疗法(LTOT)。如今,在LTOT,住院的PH值是一个重要的风险因素2和仍然是一个较短的预期寿命3。在大多数情况下,PH值是轻度至中度4- - - - - -6但它可能是严重的和可以观察到的主要气流限制。后一种情况被称为“不成比例”博士在最近的一项研究6,据报道,与“常规”PH值在慢性阻塞性肺病患者LTOT(最常见的情况),不成比例的PH值常常导致迅速向右心衰和死亡。考虑到越来越多的病人,PH值在这个疾病的易感性因素的识别有重要意义的清楚地了解自然历史的慢性阻塞性肺病。更好的诊断策略,PH值在慢性阻塞性肺病是强制性的,新的治疗方法,特别是在成比例的博士必须强调,不成比例的PH值不匹配任何PH值的最后发表的分类7,因此,有必要对两厢情愿这个条件的定义。
PH值被定义为P̄巴勒斯坦权力机构> 20毫米汞柱,并放置在异质群体的PH值与疾病相关的呼吸系统和/或低氧血7。设置这样一个阈值的原因是,在健康受试者P̄巴勒斯坦权力机构总是< 20毫米汞柱静止,如上所述,一个P̄巴勒斯坦权力机构> 20毫米汞柱与发病率和死亡率的增加有关。然而,在最近的一些研究PH值定义了P̄巴勒斯坦权力机构> 25毫米汞柱8,9。这些不同的定义应该牢记当比较研究,特别是在COPD患病率人群的PH值。虽然严重的慢性阻塞性肺病PH值可以定义P̄巴勒斯坦权力机构> 35毫米汞柱接受最佳治疗的患者(包括LTOT),它必须强调,这不是一个双方同意的定义。肺心病被定义为右心室肥厚,扩张或者两者兼有,次要PH值引起的呼吸系统疾病10。本文回顾肺动脉高压系列的一部分11- - - - - -16。
流行病学的PH值在慢性阻塞性肺病
流行的PH值在慢性阻塞性肺病
决心的PH值在COPD患病率受到困难获取有效数据从一个适当的以人群为基础的样本的慢性阻塞性肺病。主要原因是右心catheterisation (RHC)不能进行大规模的伦理原因,众所周知,超声心动图单独是受一些错误17。只有住院的研究对象是可用的。洞穴et al。1836年前报道,50 COPD患者和严重的气流限制(在一秒用力呼气量(FEV1)/肺活量(VC)平均比率为37%)P̄巴勒斯坦权力机构26毫米汞柱的价值。在175年的一个更大的样本平均FEV患者1/ VC的比率为40%,Weitzenblumet al。19看到一个普遍存在的PH值(定义为P̄巴勒斯坦权力机构> 35%的20毫米汞柱)。
120年严重肺气肿患者评估参与国家肺气肿治疗试验20.有一个±sd意味着什么P̄巴勒斯坦权力机构26.3±5.2毫米汞柱。真正的95%可信区间(CI)指的是在这样一个人口25.4 - -27.2毫米汞柱。这些结果当LTOT现成的证实,PH值时出现在轻度至中度严重慢性阻塞性肺病患者,但是也非常流行,因为在这个系列的患者有91%P̄巴勒斯坦权力机构> 20毫米汞柱。Vizzaet al。21上市,168年一群COPD患者肺移植,观察到类似的结果的P̄巴勒斯坦权力机构,95%可信区间为24.1 - -25.9毫米汞柱。Thabutet al。8调查人口的两种类型,即。肺减容手术候选人(LVRS)和肺移植候选人,有类似的结果。轻度(P̄巴勒斯坦权力机构26 - 35周不等毫米汞柱),中等(36-45 mmHg)和严重(> 45毫米汞柱)PH值在36.7,9.8和3.7%的215例患者,分别。在一个大系列998名慢性阻塞性肺病患者6减少气道限制和低氧血比上面所述的两个研究,P̄巴勒斯坦权力机构是20.3±8.1毫米汞柱。后者研究证明的患病率P̄巴勒斯坦权力机构> 20毫米汞柱住院慢性阻塞性肺病患者∼50%。当考虑上市LVRS或肺移植患者的患病率PH值会躺在70 - 90%之间。
人口众多的COPD患者,值得估计那些严重的比例由Scharf博士的研究报告et al。20.考虑肺严重肺气肿患者的血液动力学,只有5%的人口作为一个整体P̄巴勒斯坦权力机构> 35毫米汞柱。它应该明确表示,这个数字低估了由于严重的PH值是一个排除在国家标准肺气肿治疗试验20.。在研究Thabut在法国et al。8和Chaouatet al。6、13.5%和5.8%的人口严重的PH值(P̄巴勒斯坦权力机构分别≥35毫米汞柱)。有趣的是,在这两个研究P̄巴勒斯坦权力机构正倾斜,表明大量的COPD患者有严重的PH值(图1⇓)。重要的是,所有的病人在两个研究中,即便是那些拥有高海拔P̄巴勒斯坦权力机构,处于稳定状态的疾病和最佳的治疗包括LTOT。
的其他方法PH值在COPD的患病率可以估计是看最近的流行病学研究致力于慢性阻塞性肺病。COPD的患病率在八个欧洲城市成年人已经估计高达6.2%22。知道慢性阻塞性肺病通常是进步的,很多病人将PH值在不久的将来的风险23。此外,它必须考虑这个人口慢性阻塞性肺病的许多并发症,可以提高博士水平的确,缺血性心脏病,高血压性心肌病、慢性心力衰竭和慢性呼吸衰竭恶化由于肥胖是经常遇到的24。根据COPD的患病率∼5%的成年人在大多数欧洲国家,而6%的患者有严重的或非常严重的疾病,患者在欧洲严重的PH值的数量(1%的严重和非常严重的慢性阻塞性肺病患者可能P̄巴勒斯坦权力机构> 40毫米汞柱6)可能∼7500。有关成人法国人口时,这个数字是650,这是非常接近的每百万肺动脉高血压患者15例(PAH)在同一个国家25。鉴于所有这些研究,很有可能,慢性阻塞性肺病患者PH值高,轻度到中度增加P̄巴勒斯坦权力机构在大多数情况下,但毫无疑问也有相当数量的患者严重的PH值。
PH值在COPD患者预后的影响
在引入LTOT之前,这是表明,PH值在慢性阻塞性肺病是一个独立的预后因素。事实上,患者类似的预期寿命低,当气流限制P̄巴勒斯坦权力机构高于正常的价值19,26。现在,LTOT改善hypoxaemic慢性阻塞性肺病患者的生存。怀疑,但没有明确地表明,预期寿命的增加是由于肺血液动力学的改善。有趣的是,P̄巴勒斯坦权力机构仍然是一个优秀的接受LTOT的患者的预后因素3,27,28。在最近的研究3患者,P̄巴勒斯坦权力机构> 25毫米汞柱的存活率明显降低的患者相比,在5年没有PH (33与66%;p < 0.001;图2一个⇓)。重要的是,P̄巴勒斯坦权力机构> 18毫米汞柱与风险增加有关的严重恶化在慢性阻塞性肺病患者中度到重度的气流限制(图2 b⇓)2。
病理学
PH值在慢性阻塞性肺病的结构性基础包括三个潜在的机制:改造,降低肺血管的总数和肺血栓形成29日,30.。事实上,唯一的PH结构基础研究病理学是肺动脉和小动脉的改造。然而,肺血管的损失所示实验模型的肺气肿,并很可能在人类疾病起着重要的作用。
肺血管解剖异常的慢性阻塞性肺病患者从验尸记录材料严重的疾病31日,32。这些研究表明muscularisation肺小动脉。的这一部分pre-capillary血管床,< 80μm直径是正常人没有肌肉层。在横向部分,肺小动脉严重慢性阻塞性肺病患者不同的媒体在其外圆的平滑肌有界和内心方面由弹性薄片。肺小动脉的muscularisation可以扩展的外围pre-capillary血管直径20μm。这种现象是由于肥大、增殖和收缩的周细胞的表型转化前体的平滑肌细胞,或转换的中间细胞。在较大的肺动脉直径(80 - 1000年μm人类)媒体可以增厚或局部萎缩31日,33,34。Muscularisation也发生在post-capillary COPD患者的血管35更重要的是大量的细胞外基质的静脉和小静脉肺动脉。
内膜的变化是一个重要的部分改造COPD患者的肺动脉。这些变化一直在观察终末期慢性阻塞性肺病患者和轻微的疾病。内膜的增厚是观察肌肉肺动脉和肺小动脉31日,32。然而,慢性阻塞性肺病的病理研究没有显示复杂的病变,患者经常遇到的多环芳烃36,如丛状的病灶(不规则的内皮细胞)或angiomatoid病变,严重的PH值的特征。
多年来它已经知道肺动脉病变不仅终末期慢性阻塞性肺病患者还出现轻度慢性阻塞性肺病患者,甚至在吸烟者肺功能正常32,37,38。吸入有毒粒子和气体在吸烟导致炎症过程中增加的CD8 + t淋巴球的墙壁中央和周边航空的吸烟者和慢性阻塞性肺病患者39,40。有趣的是,同样浸润的炎症细胞存在于肺血管病变。
病理生理学
P̄巴勒斯坦权力机构代表的总和肺动脉楔压(Ppw)和驾驶肺循环压力。后者是心输出量的产物和肺血管阻力(PVR)。因此,一个可以写:
公司在哪里心输出量。因此,三个变量可以导致海拔P̄巴勒斯坦权力机构:Ppw、心输出量和PVR。
在一系列大型的COPD患者中,比例相对较高(19%)的慢性阻塞性肺病患者增加Ppw静止的报道41。然而,大多数患者有一个左心脏病有关。血液动力学的研究的国家肺气肿治疗试验中,61.4%的120名患者在研究进入调查异常高Ppw(> 12毫米汞柱)20.。一个假设是,胸内压的增加在肺气肿的病人可能诱发的增加Ppw。在运动中,一个几乎恒定的增加Ppw肺气肿的病人类型已被观察到。从右心房压力,肺动脉压(P巴勒斯坦权力机构)和intra-oesophageal压力相同的比例增加Ppw20年前,这是总结这增加Ppw是由于动态恶性通货膨胀42。的增加Ppw观察到一些慢性阻塞性肺病患者也可能是由于左心室舒张功能不全二次心血管并发症或所谓的心室相互依存。这一机制可能发生只有当右心室显著扩张。
因此,PH值复杂的慢性阻塞性肺病的主要是pre-capillary类型。post-capillary组件可以参与的增加P巴勒斯坦权力机构,尤其是在运动和急性发作。
因素导致增加PVR表1列出了在慢性阻塞性肺病⇓。这些因素虽多,但肺泡低氧是主要的。此外,最近的报告表明,炎症可能导致在COPD肺血管重塑。严重的肺气肿P̄巴勒斯坦权力机构和PVR是弱相关的肺一氧化碳扩散能力(DL,有限公司),这表明,在患者明显占主导地位的肺气肿,肺毛细血管的损失可能在PH值的发展发挥作用20.,43。
炎症
有人提出发展的结构和功能异常的慢性阻塞性肺病肺动脉血管壁的炎症细胞有关44。然而,很少有研究证实了这个假设。Peinadoet al。40报道的数量之间的关系炎性细胞浸润的墙壁肺动脉一方面,增大内膜的层和内皮功能障碍。重要的是要注意,肺血管重塑在这种情况下没有必要引起博士改造可能发生在一个向外的方向,因此,不能减少血管腔。然而,最近已被证明,系统性炎症慢性阻塞性肺病似乎增加发展中PH值在慢性阻塞性肺病的风险。事实上,c反应蛋白45,以及促炎细胞因子、白介素6 (IL)和单核细胞化学引诱物蛋白146与水平P̄巴勒斯坦权力机构在最近的两项研究。在这些研究中,一种形式的功能多态性的il - 6基因负责高表达的基因与风险更高发展的PH值在一个人口严重和非常严重的慢性阻塞性肺病患者46。炎症的作用在PH值的问题复杂的慢性阻塞性肺病仍然是有争议的47;然而,在体外和烟草烟雾肺动脉重塑相关的动物模型,研究支持这样一个机制48。
缺氧PH值
肺泡缺氧可能是最重要的因素导致PVR增加49。急性缺氧诱导的人类,以及几乎所有的哺乳动物的物种,PVR和上升P巴勒斯坦权力机构所占的缺氧性肺血管收缩(HPV)50。这中局部血管收缩阻力肺动脉(< 500μm)。最近其确切机制更好的识别。特别是有明显改善知识的平滑肌细胞钾离子通道参与监管的肺血管舒缩性语气51和endothelium-derived介质48,52。
在正常人类,肺循环急性缺氧的反应性变化从一个话题转到另一个53这个别间变异性也见于慢性阻塞性肺病患者54。这意味着,一些患者急性缺氧“反应”,展示在PVR和显著增加P巴勒斯坦权力机构在缺氧的挑战,而其他人则“不良反应”甚至“nonresponders”(图3所示⇓)54。
尽管患者人乳头状瘤病毒是不活跃的重大结构性变化小的肺动脉,严重慢性阻塞性肺病患者中观察到,这反应肺血管床的肺泡低氧可以在许多临床情况有重要影响。的确,人乳头状瘤病毒可以在慢性阻塞性肺病急性加重,睡眠低氧血和锻炼。急性的人乳头状瘤病毒发作迅速解决,主要是由于小肺动脉平滑肌细胞的收缩55- - - - - -57。
慢性缺氧对肺循环的影响主要从低氧诱导的动物模型PH值和已知的在体外研究48。有变化的细胞和细胞外基质结构和功能的肺血管壁。例如,慢性缺氧增加内皮细胞内皮素的合成和释放52因此,放大和扩展了急性缺氧对压敏电阻器的影响钾(KV)通道。一氧化氮和内皮,两个强有力的血管舒张药由内皮细胞合成,受到慢性缺氧的影响。这产生一个不平衡的增加肺血管张力和血管壁细胞的增殖状态。
众多细胞“机械”的组件,如KV渠道,G-protein-coupled受体,5,增长因素,促炎细胞因子和RhoA /ρ激酶信号通路在复杂的相互影响有助于慢性缺氧肺动脉的改造过程48,58- - - - - -62年。
这些观察表明,肺部炎症,系统性炎症、慢性缺氧,可能损失严重的肺气肿和肺毛细血管的机械损伤由于恶性通货膨胀,在复杂的相互作用,导致慢性阻塞性肺病PH值的发展(图4所示⇓)。
自然历史的PH值在慢性阻塞性肺病
锻炼PH值
在慢性阻塞性肺病,它已经指出,PH值可能会首先出现在运动和睡眠。凯斯勒et al。63年随访131名慢性阻塞性肺病患者意味着±sdFEV1预计45±16%,轻度低氧血(71±13毫米汞柱)在平均时间间隔7±3年。这些患者在基线PH值(P̄巴勒斯坦权力机构15±3毫米汞柱)。其中,76年锻炼PH值定义的P̄巴勒斯坦权力机构≥30毫米汞柱。在这个研究中,患者在锻炼P巴勒斯坦权力机构在发病更容易休息PH值随着时间的发展。凯斯勒研究的另一个重要的发现et al。63年缓慢的进展吗P̄巴勒斯坦权力机构随着时间的推移(+ 0.4毫米汞柱·年−1)。同样重要的是要注意的变化P̄巴勒斯坦权力机构在后续与动脉氧张力的变化(P啊,一个2),P啊,一个2更加恶化P̄巴勒斯坦权力机构增加了。缓慢的进展P̄巴勒斯坦权力机构也展示了更高级的COPD患者早期研究PH值在休息64年。
在先进的慢性阻塞性肺病患者休息PH值有显著增加P巴勒斯坦权力机构在稳态运动42,65年,66年:慢性阻塞性肺病患者的基线P̄巴勒斯坦权力机构适度升高(25 - 30毫米汞柱)可能出现严重的PH值(50 - 60毫米汞柱)在适度的运动中(30 - 40 W)。这是解释这一事实PVR并不减少运动中先进的慢性阻塞性肺病患者65年,66年,而在健康受试者;由于心输出量翻了一番这个水平的锻炼,P̄巴勒斯坦权力机构增加了∼100%。从实用的观点来看,这意味着日常活动,如爬楼梯,甚至走路,能引起PH值。
山峰的PH值在睡眠中
一些慢性阻塞性肺病患者白天normoxaemic或轻度hypoxaemic发展中度到重度低氧血在睡眠中67年,68年。这些低血氧症的发作是由于肺泡肺换气不足主要发生在快速眼动(REM)睡眠。他们配合瞬态的增加P巴勒斯坦权力机构69年,70年。已经提出,间歇发作的PH值在慢性阻塞性肺病睡眠期间可能会导致永久性的PH值71年。然而,调查执行在这个领域很有争议的。的确,一组发现稀释在睡眠时是一个风险因素对发展中永久的PH值72年和与预后差相关73年,而另一组发现了相反的情况74年,75年。
人民行动党在恶化
它也被观察到,一些慢性阻塞性肺病患者有明显的增加P巴勒斯坦权力机构在急性呼吸衰竭。P̄巴勒斯坦权力机构可能会增加多达20毫米汞柱,并返回其基线值后恶化的经济复苏吗76年。Weitzenblumet al。77年调查了16名慢性阻塞性肺病患者表现出显著的外围水肿。16个病人的一个重要的增长P̄巴勒斯坦权力机构与基线值(图5所示⇓)与血液动力学的右心衰的迹象(右心室舒张末期压力> 12毫米汞柱)。值得注意的是变化的P̄巴勒斯坦权力机构在外围的一集水肿而稳定状态的疾病高度相关的变化P啊,一个2(r =−0.75, p = 0.02)。阿南德et al。78年也观察到类似的行为肺血液动力学和动脉血液气体在类似的情况下。慢性阻塞性肺病的频繁发作可能导致肺功能下降更快和更糟糕的结果79年。也知道慢性阻塞性肺病患者的PH值已经严重恶化的风险增加2。恶化的发生是由于宿主之间的相互作用,一方面,病毒,细菌和环境污染79年。之间的确切联系在慢性阻塞性肺病加重和自然历史的永久的PH值不准确。可以推测的是恶化的重复与瞬态的增加有关P巴勒斯坦权力机构可能会导致永久性的PH值,后者状态与预后差相关经典19。
肺血液动力学稳定时期的疾病
在稳定的疾病状态,最先进的COPD患者有轻度或中度增加P巴勒斯坦权力机构在休息的时候。例如,在最近的一项研究调查一系列大型的慢性阻塞性肺病患者在疾病处于稳定状态,平均价值P̄巴勒斯坦权力机构在正常范围的极限(20±8毫米汞柱),尽管气道限制级的(FEV吗133±11% pred)6。这证实了先前的报告建立在慢性阻塞性肺病,PH值是轻度或中度与PH值在特发性肺动脉高压的严重程度。
最近的PH值是设计用来分类将实体与常见的病理生理和临床特征7。表2⇓比较慢性阻塞性肺病患者的肺血液动力学的数据展示的PH值6,19,一系列的病人从法国注册的多环芳烃25和一系列慢性血栓栓塞的PH值从圣地亚哥(美国CA)80年。从这些数据可以得出结论,当PH值发生在慢性阻塞性肺病,PVR是一方面,适度增加和右心室预装压力和心输出量通常是在正常范围内,对比与PVR的大幅增加,血液动力学的右心室功能障碍的迹象中观察到PAH患者和慢性血栓栓塞PH值。
右心室功能障碍在慢性阻塞性肺病
稳定的慢性阻塞性肺病患者有中度到重度气道限制没有低氧血保存右心室收缩功能在休息的时候81年。事实上,在一系列FEV 25例141岁的pred和±15%P啊,一个282±10毫米汞柱(10.9±1.3 kPa),右心室射血分数衡量磁共振成像(MRI)方法53±12%,和类似于26日正常对照组(53±7%)。158年评估COPD患者肺移植,右心室功能障碍的患病率为59%21。在120年严重的肺气肿Scharf患者et al。20.发现平均右心室射血分数的34±8%。研究表明,相同P̄巴勒斯坦权力机构和P啊,一个2协变量是唯一包括在多元回归分析预测右心室射血分数。这两个共解释说只有13%的右心室射血分数的方差。必须牢记,右心室射血分数是预装之间复杂的相互作用的结果,后负荷和右心室收缩性,大多数已发表的研究没有评估所有这些交互。学习的最好方式,右心室功能是决定收缩末期压力-容积关系。用这种方法进行的研究表明减少右心室收缩性只在观察到急性恶化的存在标志着周围水肿82年。除了急性加重,右心衰可能很难观察到的指标在慢性阻塞性肺病患者即使在最先进的阶段的疾病。
严重和PH值不成比例
正如上面提到的,在慢性阻塞性肺病PH值一般是轻度或中度;然而,由于COPD患病率高,它可以观察到一个相关的疾病也可能以一种添加剂的方式对肺循环的影响。一系列大型的COPD患者调查期间疾病稳定,27了P̄巴勒斯坦权力机构≥40毫米汞柱,其中16个有相关疾病的解释,在某种程度上,PH值的严重程度6。四个有心脏病负责增加Ppw和左心室射血分数降低。2患者慢性血栓栓塞PH值和6有相关限制性肺疾病(主要是严重肥胖加上阻塞性睡眠呼吸暂停),也属于群PH值与hypoxaemic肺障碍有关的最新分类的PH值7。在这六个病人,P啊,一个2很低(44±4毫米汞柱;5.9±0.5 kPa),进一步减少睡眠,增加动脉二氧化碳张力。因此,必须强调hypoxaemic肺疾病可能会导致严重的PH值和右心衰的发展。肺泡低氧导致肺泡肺换气不足必须PH值的主要原因在这样一个情况。认为这些结果,建议必须存在一个相关的疾病应该调查慢性阻塞性肺病患者严重的PH值,因为掩盖的慢性阻塞性肺病治疗的相关条件可以被发现。在相同的研究致力于严重的PH值在慢性阻塞性肺病,11名慢性阻塞性肺病患者严重的PH值的唯一原因6。这些患者表现出一种独特的模式气流限制不太严重,但更严重的低氧血,低碳酸血和降低了DL,有限公司(图6⇓)。Thabutet al。8也发现了类似的特征在一群16 COPD患者83年。这两项研究没有提供信息的自然历史的疾病,但它不太可能严重的PH值是慢性阻塞性肺病的恶化的结果,知道气流限制并不严重6,8。因此,这样的一个条件可以称为PH值不成比例,可以定义P̄巴勒斯坦权力机构> 35 - 40毫米汞柱和轻度到中度气流限制。在当前作者的意见,在LTOT这可能是唯一的情况下,可以观察到右心衰在慢性阻塞性肺病患者处于稳定状态的疾病在某些距离急性恶化。必须澄清,低氧血的原因,在这种情况下是ventilation-perfusion不匹配,可能恶化,在某些病人,从右到左的分流器的开发,而不是由于严重的气流限制肺泡肺换气不足。
由于严重程度和分散的COPD患者数量不成比例的PH值,这些病人应该称为肺血管疾病的专家中心执行RHC并包括在注册中心和临床试验。
诊断策略
识别的PH值在慢性阻塞性肺病是经常受到因果病的临床情况。在用力时呼吸困难和疲劳等症状通常出现在晚期慢性阻塞性肺病患者有或没有PH值;从本质上说,他们是气流限制和恶性通货膨胀的结果而不是博士然而,一项研究表明,不成比例的PH值在慢性阻塞性肺病患者更严重的呼吸困难在努力与慢性阻塞性肺病的患者相比,严重气流限制但低P巴勒斯坦权力机构6。
体征中观察到严重的PH值,特别是在特发性多环芳烃,如大声肺组件第二心音和全收缩期杂音由于三尖瓣返流(TR)、PH值在慢性阻塞性肺病患者很少注意到,除了在严重疾病的发作。这可以解释为轻度到中度的PH值在大多数的患者和晚期发生(或不发生)右心衰。外围水肿发生很晚在慢性阻塞性肺病和并不等同于右心衰78年。
心电图可以预测右心室肥大的存在,并不完全等同于博士最认可的心电图变化有很好的特异性(> 85%),但其灵敏度很差(∼40%),尤其是在患者轻微的PH值84年。类似地,胸部x线摄影是不敏感的诊断慢性阻塞性肺病的PH值。然而,这两个传统的测试可能是有用的,因为他们的简单性和低成本,在提高对PH值的怀疑。
的预测P巴勒斯坦权力机构从肺功能数据
肺量测定法对慢性阻塞性肺病的诊断是强制性的;然而,VC, FEV1和FEV1/ VC没有实用的预测P巴勒斯坦权力机构在慢性阻塞性肺病。这并不奇怪,因为PH值对肺力学本身几乎没有影响85年。
之间的显著相关性P啊,一个2或动脉氧饱和度(年代啊,一个2),P巴勒斯坦权力机构已经经常证明,试图预测的水平P巴勒斯坦权力机构从动脉血液气体。一个预测方程P巴勒斯坦权力机构从年代啊,一个2并提出了pH > 20年前86年。后来出现了,这个公式是不可靠的预测P巴勒斯坦权力机构个人,因为误差太大。这并不奇怪,因为之间的相关性P啊,一个2和P巴勒斯坦权力机构宽松的,P啊,一个2只有25%的方差的解释P巴勒斯坦权力机构。
更好的结果或许可以通过多变量分析,包括动脉血液气体和肺卷86年:逐步多元回归分析一般< 50%的总方差解释道P巴勒斯坦权力机构。定性诊断的PH值通常是可能的,但预测的水平P巴勒斯坦权力机构太不精确。DL,有限公司减少患者严重的PH值;然而,在这唯一的测量PH值下降以来无法预测DL,有限公司还会造成肺气肿。
虽然有重要的局限性肺功能数据在预测PH值,必须提到的,不同寻常的两项研究中描述的模式,强调了不成比例的PH值6,8。事实上,在这两项研究,大多数患者最高P̄巴勒斯坦权力机构很低,相对保留肺力学吗P啊,一个2,大量增加alveolar-arterial和倾向于低碳酸血氧含量不同。这些研究还表明,之一DL,有限公司比平时更多的减少肺肺气肿6。因此,这种模式与严重的呼吸困难相关的肺功能测试应该指导临床医生怀疑不成比例的PH值。
多普勒超声心动图
多普勒超声心动图是目前为止最好的PH值的非侵入性诊断方法87年,88年,它允许收缩估计P巴勒斯坦权力机构从TR的最大速度的测量,使用连续波多普勒超声心动图。使用相同的技术,在肺返流的情况下,可以评估肺动脉舒张压。
与测量值之间有很强的相关性获得最大速度的TR和那些在RHC找到89年。虽然TR信号可以被记录在90 - 100%的患者右心衰的临床症状90年,成功的降低没有这些迹象91年。在COPD患者中,TR信号的恢复率足够的质量较低,24 - 77%不等92年- - - - - -94年。在最近的一项研究中偏差的多普勒超声心动图测量收缩压P巴勒斯坦权力机构而RHC 2.8毫米汞柱(95% CI 18.7−-24.0毫米汞柱)9高,这是当一个人考虑适度水平的PH值(P̄巴勒斯坦权力机构< 35毫米汞柱)在大多数慢性阻塞性肺病患者。Arcasoyet al。17调查了一系列大型的病人(n = 374)肺移植候选人,其中大多数慢性阻塞性肺病。收缩压的估计P巴勒斯坦权力机构通过超声心动图是可能只有44%的患者(恶性通货膨胀杜绝优化可视化心脏)和52%的压力估计被发现是不准确的(> 10毫米汞柱的区别与测量压力RHC期间获得)。必须提到,可以改善这些TR回收率低,主要是由于膨胀的胸部,通过使用盐水对比度增强。
估计P巴勒斯坦权力机构从多普勒肺流速曲线已经被报道93年,95年。之间的相关性P巴勒斯坦权力机构和时间肺血流速度峰值(加速时间)是强大的。即使这种方法不允许精确的测量P巴勒斯坦权力机构在个人、加速时间减少是一个更好的评价右心室后负荷P̄巴勒斯坦权力机构创性来衡量。
用多普勒超声心动图评价右心室功能障碍表现在严重的PH值96年。事实上,Tei指数97年和三尖瓣环位移98年预测特发性肺动脉高压患者的生存。当前作者的知识,没有最近的研究为了确定执行这些测量右心室功能障碍的临床价值在慢性阻塞性肺病。
肺血液动力学的一个很好的评价可以使用,用多普勒超声心动图表现在协会,一些测量,例如:TR的最大速度,肺血流速度和右心室功能障碍的新指标。再次,多普勒超声心动图是最好的非侵入性方法的PH值诊断,甚至在慢性阻塞性肺病,尽管技术困难。此外,当RHC是强制性的,如严重的PH值99年多普勒超声心动图补充,因为它提供了不同的信息88年。
b型利钠肽
b型利钠肽(BNP)释放是由于增加墙的心房和心室,可能有一个相对较好的敏感性和特异性识别的PH值在慢性阻塞性肺病患者One hundred.,101年。然而,越来越需要更大规模的研究来确定法国巴黎等离子体水平的PH值在慢性阻塞性肺病的诊断过程。
同位素脑室造影术和核磁共振
同位素对脑室造影术是全球技术用于评估右心室功能。研究执行∼20年前显示右心室射血分数之间的显著相关性测量与同位素脑室造影术P巴勒斯坦权力机构102年,103年。然而,这个方法不允许PH值的诊断,由于重要的重叠的测量COPD患者疾病状态稳定,与正常人相比102年。因此,同位素右心室造影添加小信息与超声心动图相比,这个方法是昂贵的。
核磁共振成像允许测量量和胸腔血流量。新一代设备不是由心脏运动受阻。目前,它可能是最好的方法来测量右心室射血分数和右心室质量81年,104年在PH值的诊断策略,但其作用在慢性阻塞性肺病必须确定。
其他测试
Ventilation-perfusion扫描和螺旋电脑断层血管摄影可能是有用的在患者严重的PH值,以排除慢性肺血栓栓塞。同样,慢性阻塞性肺病与睡眠呼吸暂停有关可能导致严重的PH值105年。随后,当PH值严重,睡眠研究可能会是有用的。
评估的功能可以执行能力physician-supervised心肺运动试验(CPET)。严重酸碱尤其是不成比例在这些患者可能与一个典型的“心力衰竭概要”。这个概要文件的特点是增加了通气的等价物,最大耗氧量降低,早期无氧阈值,失败中风的体积和氧脉搏增加,改变变时性反应,没有显而易见的通气的限制,所定义的最大通风达到最大自愿通风106年- - - - - -109年。CPET研究的好处是,PH值可能是COPD患者的运动能力下降的常见原因,特别是在成比例的患者博士还需要更多的数据来识别这些COPD患者,可能有更严重的PH值,存在一个主要的心血管运动能力限制。
6分钟步行距离通常用作可再生的,简单和低成本的完成CPET代理。然而,在慢性阻塞性肺病,6分钟步行试验的测试可能不太敏感的临床变化比报道在心力衰竭和多环芳烃,平均54米的需要被关联到一个可感知的临床状况的变化110年。这可能是由于运动能力将完全依赖最大心输出量低于心脏衰竭和多环芳烃。只有一项研究,其中包括45 COPD患者,表明患者P̄巴勒斯坦权力机构6分钟步行试验的距离> 35毫米汞柱有明显低于患者低P̄巴勒斯坦权力机构。需要更多的研究来确定运动的有效性测试诊断慢性阻塞性肺病的临床重要的PH值。
RHC
RHC PH值的诊断的金标准87年,99年。它允许直接测量压力的右心房,右心室,肺动脉和楔位置估计离开心脏充盈压。RHC通常是使用一个Swan-Ganz导管类型。
RHC有两个主要缺陷:首先,它是一种侵入性手术包括一些风险。对患者需要住院治疗,可能不方便。第二个缺点是这种技术的固有的方法论的限制:囊性Swan-Ganz导管不能测量瞬时压力和不给信息的自然脉动肺循环88年,111年。更重要的是,没有有时研究展示先进RHC在慢性阻塞性肺病的临床价值。目前,侵入性的测量P巴勒斯坦权力机构是帮不上什么忙的评估住处的氧气治疗。因此,RHC不能经常用于慢性阻塞性肺病患者。
上述集体的证据表明,PH在慢性阻塞性肺病的诊断并不容易,没有一个独特的和简单的测试,以证实或排除博士更重要的是,目前尚不清楚是否承认PH值在慢性阻塞性肺病的临床影响COPD患者的管理,除了在术前评估患者肺移植候选人或LVRS。然而,目前的作者怀疑人们和未经处理的严重的酸碱或不成比例可能有有害的影响。实际上,当前作者相信RHC可以帮助区分舒张期心力衰竭(左)在慢性阻塞性肺病和pre-capillary PH值不成比例;随后的使用考虑RHC开出更适当的治疗。慢性阻塞性肺病患者的诊断策略,PH值如图7所示⇓。
治疗
治疗慢性阻塞性肺病的PH值是基于氧气治疗。一个重要的问题是:是否有必要治疗慢性阻塞性肺病的PH值比氧疗法与其他方法吗?众所周知,PH值是轻度至中度COPD患者和治疗高血压可以质疑的必要性。支持治疗的主要论点是,PH值,即使温和,可能恶化,尤其是在急性加重,这些严重的增加P巴勒斯坦权力机构可能导致右心衰的发展吗4,5。表3⇓总结所有的方法治疗慢性阻塞性肺病的PH值。右心衰的治疗在恶化不会审查。
LTOT
肺泡低氧被认为是行列式PVR和海拔高度的P巴勒斯坦权力机构在慢性阻塞性肺病患者。LTOT的目的之一是慢性肺泡低氧引起的PH值的提高。
著名的夜间氧疗法试验(诺特)112年和医学研究委员会(MRC)113年研究并不主要致力于LTOT下肺血液动力学的演化,但肺血液动力学的数据可用在所有患者的发病和后续RHC执行在一个相对高的患者数量。在本研究中,42个病人幸存> 500天的开始研究后再catheterised≥1年的随访113年。P̄巴勒斯坦权力机构管理LTOT稳定子群的21例患者中,而它显著增加(+ 2.8毫米汞柱·年吗−1对照组21患者)。在诺特的研究中,血液动力学的数据LTOT发病后6个月的117例114年。连续(≥18 h·天−1)LTOT略有下降但明显休息(意思是3毫米汞柱)和锻炼P̄巴勒斯坦权力机构(平均6毫米汞柱)和PVR,而夜间氧疗法(10 - 12 h·−1)没有。
Weitzenblumet al。115年有肺血液动力学的演化相比之前和之后出现氧气疗法,与16个病人作为自己的控制。逆转的恶化LTOT下观察PH值;P̄巴勒斯坦权力机构不是正常但回到基线水平平均6年。当变化P̄巴勒斯坦权力机构被表示为每年的变化,也明显差异,增加1.5毫米汞柱·年−1在LTOT发作之前与减少2.1毫米汞柱·年−1LTOT启动后(p < 0.01)。
最近,Zielinskiet al。116年研究慢性阻塞性肺病患者在LTOT (15 h·天−1)。在LTOT 12患者完成6年,P̄巴勒斯坦权力机构降至25±7到21±4毫米汞柱后2年但略增加到26±6毫米汞柱后6年。平均有一个长期稳定LTOT PH值。
最好的血液动力学的结果取得了连续氧组诺特的研究114年Weitzenblum报道的一项研究et al。115年,这是在研究日常氧气治疗是持续时间最长的(每天17 - 18 h(氧气)。因此,建议连续氧疗法。
总之,LTOT企稳,或者至少变弱,甚至逆转,PH值的恶化,但是P巴勒斯坦权力机构很少恢复正常。每日LTOT持续时间越长,肺血液动力学的结果就越好。
低血氧症患者夜间氧疗法孤立的睡眠
慢性阻塞性肺病患者hypoxaemic醒着时也会在睡眠中hypoxaemic。在大多数慢性阻塞性肺病患者,低氧血,事实上,恶化在睡眠中特别是在REM睡眠期间,如上所述。它遵循氧化这些患者在睡眠中尤为重要。有时建议加1 L·分钟−1氧气流白天休息的处方132年。
一些慢性阻塞性肺病患者清醒时没有明显的低氧血(P啊,一个2> 60毫米汞柱;> 8.0 kPa)但在睡眠期间hypoxaemic夜间经皮的意思年代啊,一个2< 88 - 90%。有人提出睡眠低氧血,发生在慢性阻塞性肺病患者白天没有显著低氧血,可能导致永久性的PH值(白天)71年。如果这是这样,处方夜间氧治疗这些患者是有道理的。事实上,这一假设还没有被证实117年。
两个控制研究117年,118年调查了夜间氧治疗慢性阻塞性肺病患者的影响表现出睡眠低氧血,但没有显著的白天低氧血。弗莱彻et al。118年相比19干燥器接收夜间氧到19可比与室内空气干燥器处理。事实上,只有16个病人可以完成3年研究:P̄巴勒斯坦权力机构增加了3.9毫米汞柱的平均值在对照组(n = 9)和减少了3.7毫米汞柱(n = 7)治疗的病人夜间氧(p < 0.02)。弗莱彻et al。118年得出结论,夜间氧疗法对肺血液动力学的有利影响。最近的发展相比欧洲多中心研究P巴勒斯坦权力机构在41个夜间干燥器随机分配到夜间氧和35类似患者没有夜间氧117年。研究的持续时间是2年。总共24例夜间氧组和对照组22完成这项研究。夜间氧疗法没有修改肺血液动力学的演化,这是相同的两组。
医疗专用的多环芳烃
治疗的多环芳烃显示一个戏剧性的变化在过去的几年里133年。合成环前列腺素(epoprostenol),环前列腺素类似物,endothelin-1受体拮抗剂和phosphodiesterase-5抑制剂进行随机对照试验,导致每个类的几种药物的批准。它很容易使用这些药物在PH值合并慢性阻塞性肺病。不幸的是,只有很少的研究109年,119年已发表在这个领域(长期影响)和他们在大多数情况下,不受控制。最近的一份报告显示,一个endothelin-1受体拮抗剂有有害影响气体交换的随机试验在慢性阻塞性肺病患者120年。因此,强烈建议不要用药物治疗慢性阻塞性肺病患者专用的多环芳烃外试验。在这一领域需要更多的随机对照研究。
其他医学治疗
血管舒张药的经验来自特发性肺动脉高压的治疗。这是基于一种信念,就是肺血管收缩的PH值是一个重要的组成部分,尽管这可能不是真正的在大多数病人。一些药物的急性效应,如钙通道阻滞剂和urapidil,已经有些优惠55,121年但很少有长期的研究,他们的研究结果令人失望,显示有害影响气体交换122年。只有两个血管紧张素抑制剂的研究测试一个长期影响(PH > 30天)在慢性阻塞性肺病患者123年,124年。两项研究显示无显著差异的肺血流动力学变量。钙通道阻滞剂,α1拮抗剂与血管紧张素抑制剂不应该用于治疗慢性阻塞性肺病的PH值。
吸入一氧化氮是一种选择性和强有力的肺血管舒张。它可能改善COPD的肺血液动力学和低氧血134年,但是一些研究已经表明,它恶化ventilation-perfusion失配和低氧血4,135年。有一个长期研究,Vonbanket al。125年在40 COPD病人已经LTOT。病人被随机分配接受氧单独或“脉冲”与氧气吸入一氧化氮的3个月。增加一氧化氮可以显著改善P巴勒斯坦权力机构、PVR、心输出量。这些结果是有前途的,但技术和毒性问题的长期使用吸入一氧化氮远非解决,显然在这方面进一步的研究是必需的。
锻炼和呼吸训练指定为在COPD肺康复有积极的影响。它可以提高运动能力和生活质量,减少呼吸困难在发挥高水平的证据126年。相反,在严重的PH值相信体育活动产生负面影响,可能有利于疾病的恶化99年。然而,最近美国胸科学会肺康复/欧洲呼吸学会声明表明,严重的PH值不是一个禁忌运动训练188bet官网地址126年。肺康复已经完成PAH患者或严重慢性血栓栓塞PH值和显示有益的结果136年。因此,锻炼和呼吸训练可以在慢性阻塞性肺病患者完成博士可能是明智的患者严重的PH值指专家为了开始和监测肺康复中心。
LVRS和肺移植
晚期肺气肿患者可能受益于LVRS137年。一般来说,慢性阻塞性肺病和严重的PH值(P巴勒斯坦权力机构≥35毫米汞柱)不是LVRS候选人,而应该考虑肺移植。LVRS可能有利肺血液动力学的影响,因为它能改善肺功能和动脉血液气体。相反,它可能会产生不良的影响,因为它可能会导致肺血管树的减少。
很少有研究肺血液动力学LVRS之前和之后127年- - - - - -129年。LVRS可能影响肺血液动力学由于减少切除后的血管床的肺部组织。早期研究显示冲突的结果,增加P巴勒斯坦权力机构在一项研究LVRS之后130年而不是其他人127年,128年。最近的一项研究的一部分国家肺气肿治疗试验表明方面无显著差异P̄巴勒斯坦权力机构和PVR,治疗后6个月或LVRS129年。
肺移植是在选定的COPD患者终末期疾病。Bjortuftet al。131年调查了一组24例,其中包括19与慢性阻塞性肺病,接受单肺移植。大多数24(15)发病的患者有轻度到中度的PH值在这些病人P̄巴勒斯坦权力机构均值±扫描电镜大大减少从28±1毫米汞柱18±1毫米汞柱后移植;有一个类似的PVR下降。这些结果在2年随访后维护。因此,慢性阻塞性肺病患者PH值正常化单肺移植后肺血液动力学。肺移植可能被认为是在所有严重PH患者年龄< 65岁,没有并发症。
结论
慢性阻塞性肺疾病是一种常见的肺动脉高压的原因慢性呼吸衰竭患者的人口。肺动脉高血压一般是轻度或中度的,如今,大多数工业化国家的这些患者接受长期氧疗法企稳,变弱,有时逆转肺动脉高压的进展。相反,一些病人,尽管长期氧疗法,有严重的肺动脉高压。在这些后者患者肺动脉高压的原因除了慢性阻塞性肺疾病,这可能是可以治疗的,应寻求。当没有其他原因的肺动脉高压检测,这些患者经常表现出一种独特的临床模式股票与其他肺vasculopthies相似之处,如特发性肺动脉高血压,称为“不成比例”肺动脉高压。药物的潜在影响在肺动脉高血压需要成比例的患者进行随机对照试验肺动脉高压。
感兴趣的语句
语句对a . Chaouat和r . Naeije可以找到www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.shtml
脚注
本系列之前的文章:没有。1:Dupuis J, Hoeper毫米。在肺动脉高血压内皮素受体拮抗剂。欧元和J2008;31日:407 - 415。2号:Gomberg-Maitland M, Olschewski h .环前列腺素治疗肺动脉高血压的治疗。欧元和J2008;31日:891 - 901。3号:贝洱J, Ryu JH。在间质性肺病肺动脉高压。欧元和J2008;31日:1357 - 1367。4号:威尔金斯先生,沃顿J, Grimminger F, Ghofrani公顷。磷酸二酯酶抑制剂治疗肺动脉高压。欧元和J2008;32:198 - 209。5号:沃里克G,托马斯PS,耶茨DH。生物标志物在肺动脉高压。欧元和J2008;32:503 - 512。
- 收到了2008年2月1日。
- 接受2008年5月29日。
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