文摘
肺动脉高压是一种常见的并发症的慢性阻塞性肺疾病(COPD)。它的存在与短生存和糟糕的临床演变。在慢性阻塞性肺病、肺高血压往往是温和的严重程度和进展缓慢。然而,短暂的发作期间可能发生肺动脉压力增加,运动和睡眠。右心室功能只是轻微受损,保护心脏的输出。
肺循环的结构和功能变化已经显现在慢性阻塞性肺病的初始阶段。最近的调查表明内皮功能障碍和endothelium-derived介质的表达变化,调节血管张力和细胞生长的肺动脉轻度患者的疾病。其中的一些变化也存在于吸烟者肺功能正常。因此,它被假定初始事件的自然历史在慢性阻塞性肺病肺动脉高压可以由吸烟肺内皮的损伤产品。
长期氧政府是唯一的治疗,降低肺动脉高压的发展在慢性阻塞性肺疾病。然而,这种治疗肺动脉压力很少恢复正常的价值观和肺血管结构异常的仍然没有改变。血管舒张药不推荐他们最小的临床疗效的基础上,因为他们损害肺气体交换。识别的作用内皮功能障碍的生理病理学在慢性阻塞性肺病肺动脉高压治疗这种并发症的打开了新局面。
作者支持,部分研究经费由洋底de Investigacion疗养地(FIS),皇家社会诺拉德Neumologia y Cirugia Toracica (SEPAR)和Societat Catalana de Pneumologia(届社会资本市场)。
肺动脉高压是一种常见的并发症自然历史的慢性阻塞性肺疾病(COPD)。它的存在与较短的存活率和它已被确定为一个糟糕的预测因子的临床结果和频繁使用卫生资源。目前,没有特定的和有效的治疗慢性阻塞性肺病的这个条件。然而,最近的进步知识肺动脉高血压的发病机制,以及开发新的和有效的策略治疗肺动脉高压,打开一个新的视角,可以适用于慢性阻塞性肺病。因此,适当的重新审视这个老话题1,2在这个领域的新发现。在这份报告的不同方面综述了慢性阻塞性肺病肺动脉高压与特别强调知识的最新进展COPD的发病机制,这些发现的潜在影响治疗的观点。
发病率
在慢性阻塞性肺病肺动脉高压的实际发病率是未知的,因为它没有被筛选系统使用可靠的诊断工具(右心catheterisation)在慢性阻塞性肺病的临床表现。然而,间接的数据表明,在慢性阻塞性肺病肺动脉高血压的发病率很高。
解剖学的证据可以找到右室肥大尸检在COPD患者的40%1,3。然而,有不同系列之间的差异由于缺乏一个统一的形态标准用于定义右室肥大3。
直接测量肺动脉压力(P巴勒斯坦权力机构)获得在右心衰catheterisation进行只有在小系列的病人。1972年洞穴et al。4报道了血液动力学的研究在一群50严重慢性阻塞性肺病患者(比:一秒用力呼气量(FEV1)/肺活量(VC)、37%)。的平均值的意思P巴勒斯坦权力机构3.46 kPa(26毫米汞柱),20%的患者显示P巴勒斯坦权力机构高于这个平均值4。在一系列的175例严重的慢性阻塞性肺病(比例:FEV1/ VC, 40%)和轻度低氧血(动脉氧张力(P啊,一个2)8.38 kPa(63毫米汞柱)),Weitzenblum报道et al。5肺动脉高压患者的数量(的意思P巴勒斯坦权力机构> 2.66 kPa(20毫米汞柱))是62(整个集团的35%)。同一组研究人员报道类似的发病率的肺动脉高压93例患者的后续研究中,32人(34%)有一个意思P巴勒斯坦权力机构> 2.66 kPa(20毫米汞柱)6。
对比这些数据,在最近的一项研究中120年严重肺气肿患者(FEV执行1预测:27%;P啊,一个2:8.78 kPa(66毫米汞柱),Scharfet al。7报道的发病率非常高的肺动脉高压;91%的病人的意思P巴勒斯坦权力机构值> 2.66 kPa(20毫米汞柱)。注意,在本系列的肺毛细血管楔压(P物理化学加工)也高,61%的患者P物理化学加工> 1.6 kPa(12毫米汞柱)7。尽管恶性通货膨胀可能是一个潜在的解释的高发病率在这组患者肺动脉高压,Sharf的发现et al。7挑战传统观念,慢性阻塞性肺病患者气性表型通常不会显示肺动脉高压4。
临床意义
在慢性阻塞性肺病,肺动脉高压的存在与短生存率相关。在一个纵向7年研究50 COPD患者的洞穴et al。4显示他们的生存是逆相关肺血管阻力(PVR)的相关性生存与PVR和FEV所示类似1。200年在一个15年的随访研究慢性阻塞性肺病患者,特拉弗et al。8表明,校正年龄后,肺心病的存在与否是一个最好的预测死亡率。1981年,Weitzenblumet al。5显示175年COPD患者,那些P巴勒斯坦权力机构> 2.66 kPa(20毫米汞柱)比那些较短生存P巴勒斯坦权力机构是正常的。
应该注意的是,这些研究进行之前长期氧疗法(LTOT)被引入作为常规治疗在慢性阻塞性肺病慢性呼吸衰竭。在一个更近期的研究中,通过Oswald-Mammoseret al。9在84名患者接受LTOT执行,这些作者显示P巴勒斯坦权力机构是最好的预测死亡率。5年患者的存活率为36%P巴勒斯坦权力机构> 3.33 kPa(25毫米汞柱),而在患者P巴勒斯坦权力机构< 3.33 kPa(25毫米汞柱)的存活率是62%9。有趣的是,在这项研究中无论是FEV1和低氧血的程度或血碳酸过多症预后的价值9。
的相关性肺动脉高压和右室功能障碍预后因素在慢性阻塞性肺病是进一步强调最近的发现报告的伯吉斯et al。10谁显示右室功能的超声心动图指标预测一组87名慢性阻塞性肺病患者的生存。此外,Incalziet al。11表明electrocardiographical右室肥大或右心房过载的迹象也被预测为生存在慢性阻塞性肺病。
除了生存预后意义关系,慢性阻塞性肺病肺动脉高压的存在也在与贫穷相关临床医疗资源的进化和更频繁的使用12。在一组64例住院因为急性恶化,凯斯勒et al。12显示存在的意思P巴勒斯坦权力机构> 2.4 kPa(18毫米汞柱)是最好的预测风险增加的住院急性恶化在随后的几个月。有趣的是,在这个系列中,参数通常用于评估疾病严重程度,即FEV1或P啊,一个2没有关系,住院治疗的风险12。这些发现表明,异常患者肺血管床可能有更少的功能储备来克服潜在的并发症发生在疾病的发展,因此需要更频繁地住院。
自然历史的慢性阻塞性肺病肺动脉高压
随着时间的推移在慢性阻塞性肺病肺动脉高压的进展及其严重程度与气流阻塞的程度和肺气体交换的障碍6,7。然而,在慢性阻塞性肺病肺动脉高压的发展速度缓慢,通常P巴勒斯坦权力机构只有适度升高,甚至在晚期疾病患者7。Weitzenblumet al。6研究的发展P巴勒斯坦权力机构93年一群COPD患者∼5岁。他们发现,P巴勒斯坦权力机构平均速度的增加每年0.08 kPa(0.6毫米汞柱)6。增加的速率P巴勒斯坦权力机构略高的患者没有肺动脉高压的研究中,与那些已经有肺动脉高压吗6。然而,进化的P巴勒斯坦权力机构更密切相关的进化动脉血液气体比最初的吗P巴勒斯坦权力机构价值6。
一个有趣的问题是,当慢性阻塞性肺病肺动脉高压自然历史的开始。在最近的一项研究中,凯斯勒et al。13评估肺血液动力学的发展在131年的一组患者中慢性阻塞性肺病(FEV1,45%的pred)没有肺动脉高压静止,尽管发达肺动脉高压76例患者(58%)在运动。在第二个catheterisation,执行7年之后,应承担的P巴勒斯坦权力机构增加了0.35 kPa(2.6毫米汞柱),每年上升0.05 kPa(0.4毫米汞柱)/年。在第二个研究中,33个来自整个组的患者(25%)有肺动脉高压在休息的时候。有趣的是,肺动脉高压的患者发病率在初始catheterisation发达肺动脉高压在运动(32%)明显高于那些没有运动性肺动脉高压(16%)。逻辑回归分析表明,P巴勒斯坦权力机构价值在运动中是一个独立的预测肺动脉高压的后续发展13。这些结果表明,在慢性阻塞性肺病,肺循环的变化可能会在几年前明显肺动脉高压是静止和运动测试可能是有用的在肺循环的显示异常。这些观察是一致的的形态学研究的结果显示显著的结构变化肺肌动脉轻度慢性阻塞性肺病患者14,15。
新概念的发病机理
多种因素可能导致慢性阻塞性肺病肺动脉高压的开发和维护。最重要的是肺血管的重塑和缺氧性肺血管收缩。理解etiopathogenic机制负责COPD肺血管异常仍不完整,然而,他们在最近几年都进行了广泛的调查。
肺血管重塑的特征
终末期慢性阻塞性肺病和肺心病患者显示惊人的肺血管动脉和前毛细管的肌层的变化,解释了不可逆的肺血管阻力增加16。死后这些患者的研究揭示了沉积的纵肌和纤维化肺肌动脉内膜的一层内侧环形平滑肌的发展,新的弹性板,有界的小动脉16,17。然而,肺动脉的改造并不排斥晚期疾病患者也在轻微的慢性阻塞性肺病患者14,15,18- - - - - -20.。肺血管异常患者的轻度到中度疾病主要包括肺肌动脉的内膜增厚减少了腔的大小和比例的增加肌小动脉14,15,18- - - - - -20.。肌肉层的变化不太明显,多数研究没有显示肌肉肥大。组织化学和免疫组织化学研究肺肌动脉轻度慢性阻塞性肺病患者的扩大表明内膜是由平滑肌细胞的增殖(图1⇓),其中一些已经失去了收缩表型,弹性纤维和胶原蛋白的沉积(图1 b⇓)。细胞增殖和细胞外基质蛋白沉积的性质轻微疾病患者相似终末期慢性阻塞性肺病患者所示17,21。有趣的是,吸烟者与正常肺功能的研究也揭示了在肺肌动脉内膜的增厚15不不同的特点,所示轻度慢性阻塞性肺病患者21。
内皮功能障碍
的血管内皮的行动,通过平衡释放的血管活性的介质,如一氧化氮(NO)、内皮、内皮素(ET)高1和血管紧张素在生理和病理条件下。这些介质也有抗增殖和抗炎作用。由于这些原因,内皮功能扮演关键的角色保持血管壁的完整性。
在肺动脉内皮功能障碍已被证明在慢性阻塞性肺病频谱的两端,晚期疾病22和早期轻微的疾病15(图2⇓)。损伤的内皮功能变化的结果的表达和释放血管活性的介质。Endothelium-derived没有是一个强有力的血管舒张药具有抗增殖特性没有合酶合成,在内皮一氧化氮合酶表达持续(以挪士)细胞。以挪士的表达减少慢性阻塞性肺病肺动脉高压患者的肺动脉23也在吸烟24。有趣的是,后者以挪士的表达与血管内皮功能呈负相关24。环前列腺素,这也是由内皮细胞合成,产生类似的行动。环前列腺素合成酶的表达减少原发性肺动脉高压25。目前没有信息表达二次形式的肺动脉高压。等列车1是一个强有力的内皮细胞释放的血管收缩剂,也产生对动脉平滑肌细胞促有丝分裂的影响。有趣的是,部分ET 1活动对平滑肌细胞是介导通过活性氧的增加产量26。等的表达量在肺动脉增加1初级和二级形式的肺动脉高压27。在吸烟者与正常肺功能等检测1的表达在肺动脉不不同于非吸烟者24。
总的来说,这些发现表明,慢性阻塞性肺病内皮功能障碍与表达和释放血管活性的介质的变化,调节细胞生长,也应该被视为一种初步的现象,可以作为一个基地,其他因素可能会进一步诱发血管结构和功能的变化。事实上,改变与抑制内皮功能没有合成上调的基因表达生长因子,血管内皮生长因子等,促进细胞增殖和血管重塑肺高血压28,29日。
肺血管机制的变化
慢性低氧血
肺动脉高压有关的疾病与降低肺泡氧气分压(PO2)被认为是发展持续缺氧血管收缩和随后的血管重塑。之间的相似性的证据来自结构异常的慢性阻塞性肺病和那些发生在当地人住在高海拔地区30.,在实验动物保持在低氧环境中31日。在体外研究也表明,缺氧引起的变化的生产和发布endothelium-derived血管活性的物质,促进血管壁细胞增殖,以及细胞外基质的合成增加蛋白质32。
然而,低氧血的潜在作用,慢性阻塞性肺病正在重新考虑在过去十年由几个发现。首先,研究表明在慢性阻塞性肺病患者不仅广泛变异个体反应的肺循环启发氧浓度的改变14,33,34,但也之间的相关性较低P啊,一个2和P巴勒斯坦权力机构7。第二,LTOT不逆转肺动脉高压,尽管它阻止其进展35。最后,结构异常和肺动脉内皮功能障碍可以观察到,至少在某种程度上,轻微的慢性阻塞性肺病患者没有低氧血和吸烟者肺功能正常14,15,36。这些观察表明,低氧血以外的机制应该在慢性阻塞性肺病肺动脉高压的起源。炎症14和香烟产品的影响37被认为是潜在的机制,可能导致发展的结构和功能改变的肺循环慢性阻塞性肺病的早期阶段。
炎症
炎症过程的想法作为血管重塑的机制源自研究表明炎症的严重程度之间的相关性渗透在小气道和肺的结构异常肌动脉14。最近的形态学研究表明动脉外膜的炎症细胞浸润数量的增加COPD患者的肺动脉36。这样的炎性浸润在很大程度上是由激活的T淋巴细胞,应承担的优势CD8 +子集(图3所示⇓)。的潜在作用,炎症在慢性阻塞性肺病肺动脉高压的发病机制尚未建立。然而,炎症细胞来源的细胞因子和生长因子可能目标发展的内皮细胞,为血管壁的结构和功能异常38。这个假说是一致的这一事实的炎症细胞浸润数量的墙壁肺动脉逆相关内皮功能,直接关系到扩大的内层的层36。吸烟者与正常肺功能也表现出越来越多的CD8 + T细胞与减少CD4 + / CD8 +比值,与不吸烟者相比36。这表明吸烟可能引起炎症改变肺动脉阶段时没有检测到变化在肺功能检查。
吸烟
观察到的一些结构性变化影响肺肌动脉也存在于吸烟者肺功能正常15强烈表明,吸烟可能施加直接影响船舶结构的产品。这是在黑尔协议与先前的观察et al。20.显示,肺肌动脉结构异常的吸烟者与不吸烟者相比,necropsic研究。
众所周知,吸烟是一个风险因素对血管疾病的发展。主动和被动接触烟草烟雾产生内皮功能障碍在冠状动脉和系统性。肺动脉内皮细胞的接触香烟,烟雾提取物引起不可逆抑制以挪士活动,这是由于以挪士蛋白质含量下降和信使核糖核酸39。吸烟者的研究也显示出减少的表达在肺动脉以挪士24(图4⇓)。重大异常肺动脉(muscularisation前毛细管的船只)也被证明在豚鼠长期暴露于香烟烟雾37。有趣的是,这些血管异常出现时,没有证据表明肺气肿,暗示,香烟烟雾诱发血管异常可能胜过肺气肿的发展40。
因此,证据表明,最初的自然历史事件在慢性阻塞性肺病肺动脉高压可以肺内皮损伤的香烟产品的差别随后对这些以挪士表达式和内皮功能障碍。在这个阶段,肺动脉的反应性缺氧也可能改变在一些轻微的慢性阻塞性肺病患者16,34,41,因此导致肺泡通气/灌注率(V′一个/问′)失配和促进动脉低氧血的发展。在这个场景中,持续暴露于低氧血可能进一步引起肺血管重塑因此放大香烟产品的初始影响(图5所示⇓)。
生理病理学
在慢性阻塞性肺病肺动脉高压是礼物的意思P巴勒斯坦权力机构超过正常上限的2.66 kPa(20毫米汞柱)5,42。一般来说,慢性阻塞性肺病肺动脉高压的程度是低浓度的大小,很少超过4.66 - -5.32 kPa(35 - 40毫米汞柱)。在一系列的严重肺气肿的患者,只有5%的病人的意思P巴勒斯坦权力机构> 4.66(35毫米汞柱)7。此外,回顾性分析600例患者的研究称为肺动脉高压在一个单一的机构,只有五个病人(0.8%)有严重肺动脉高压(P巴勒斯坦权力机构> 5.32 kPa(40毫米汞柱))与慢性阻塞性肺病43。右心房压力和P物理化学加工往往是正常的,也是心输出量1,4,42。这血液动力学的概要文件与其它原因造成的肺动脉高压(原发性肺动脉高压,先天性心脏病,血栓栓塞疾病)P巴勒斯坦权力机构可以达到非常高的价值,接近的体循环,心输出量通常是减少。
缺氧性肺血管收缩
缺氧刺激产生相反的行动在系统性和肺循环:系统性动脉,收紧肺动脉扩张。缺氧血管收缩被认为是负责限制通过胎儿在出生之前肺循环血流量和匹配灌注通风。肺小动脉的收缩,以应对缺氧减少灌注在通风不良的或者nonventilated肺单位转移到更好的通风装置,从而恢复V′一个/问′平衡,因此增加P啊,一个2。缺氧血管收缩中扮演一个重要的角色在匹配的血液流向通风慢性呼吸道疾病,尤其是在慢性阻塞性肺病,低氧血和血碳酸过多症是由于V′一个/问′失配44。
缺氧性肺血管收缩的影响V′一个/问′关系可以评估使用惰性气体消除技术,它允许的分析和量化V′一个/问′的关系45。不断恶化的V′一个/问′分布在100%的氧气呼吸可作为估计的贡献缺氧性血管收缩V′一个/问′匹配而呼吸室内空气14(图6⇓)。使用这种方法已经表明,在慢性阻塞性肺病的抑制缺氧性肺血管收缩和氧呼吸加重V′一个/问′分布在患者不同程度的疾病严重程度44(图6⇓)。概括地说,缺氧性血管收缩的贡献V′一个/问′匹配往往是更多的不太严重的慢性阻塞性肺病患者14,46。事实上,缺氧性肺血管收缩是不活跃的患者严重肺肌动脉的结构性障碍14。此外,在孤立的肺动脉环,它最近表明,缺氧刺激引起的收缩的大小负相关内皮功能和动脉直接相关PO241。这些发现表明,内皮功能障碍是导致改变应对缺氧刺激进一步恶化气体交换。缺氧性血管收缩的贡献在慢性阻塞性肺病气体交换时应考虑管理药物可能抑制这种反应,因为他们也可能影响气体交换47- - - - - -50。
右室功能
相比左心室,右心室壁薄,更大比例的volume-to-surface区域和不能够产生压力。因此,右心室被认为是一个“量”而不是“压力”泵。在生理方面,右心室更能够适应变化的预加载比急性后负荷的增加。右心室射血分数(RVEF)急性的增加迅速降低P巴勒斯坦权力机构51预加载的,而增大体积膨胀并没有改变右室工作52。
慢性阻塞性肺病患者的肺动脉高压,P巴勒斯坦权力机构没有明显升高和肺动脉高压的发展速度缓慢。因此,右心室有时间适应这样一个温和的压力负荷增加。当P巴勒斯坦权力机构长期过高右心室扩张,增加舒张和收缩末期容量。在慢性阻塞性肺病,中风的右心室通常保持,而射血分数降低。随后肥大的右室壁持续肺动脉高压降低其紧张和后负荷。
右室功能的评估是很困难的,偶尔会导致误解的右室失败的概念,在慢性阻塞性肺病。收缩心室功能障碍通常是由RVEF下降。在慢性阻塞性肺病,RVEF可以减少及其价值负相关P巴勒斯坦权力机构53。尽管如此,减少RVEF并不意味着真正的心室功能障碍54。舒张/压力关系的评估可以更准确地评价右室收缩性。使用这种方法已经表明,在临床稳定的慢性阻塞性肺病患者右心室的收缩是正常范围内,不论P巴勒斯坦权力机构价值55,56。然而,在急性发作期间,P巴勒斯坦权力机构增加明显,右心室的收缩性衰竭信号的患者的临床症状57,58。
在慢性阻塞性肺病心输出量通常是保留在恶化的事件,它甚至可能上升59,60,即使有明显衰竭信号的迹象。因此,通常的心力衰竭的定义,心输出量减少,在这种情况下不适用。事实上,衰竭信号的真实发生在慢性阻塞性肺病已经受到质疑和争论肺心病的概念57。已经提出,后者任期应该放弃支持一个更精确的定义基于客观证据的右室肥大,扩大,功能异常,或失败57。
外周水肿
外围水肿可能是一个迹象表明静脉阻塞继发于上游右心室充盈压的传播。然而,在先进的慢性阻塞性肺病水肿更相关的血碳酸过多症而不是提高颈静脉压力61年,62年。有些病人可能存在外周水肿没有血液动力的衰竭信号或重大变化的迹象P巴勒斯坦权力机构51,63年。这些发现导致peripheral-oedema形成慢性阻塞性肺病的复议52,57,58,62年,64年。
外周水肿在慢性阻塞性肺病结果从血液动力学的变化之间复杂的相互作用和之间的平衡oedema-promoting和oedema-protective机制。肺动脉高压患者伴有慢性呼吸衰竭、低氧血和血碳酸过多症可能进一步加重静脉充血导致交感神经系统的激活,已刺激右心房扩张。交感神经激活减少renal-plasma流,刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统,促进肾小管吸收碳酸氢盐、钠和水。抗利尿激素也会导致水肿的形成。它被释放当病人成为hyponatraemic和后叶加压素血浆水平增加患者的低氧血和血碳酸过多症52。
心房利钠肽释放从膨胀心房壁和它可以作为一种oedema-protective机制自血管舒张,利尿利钠。不过它通常不足以抗衡oedema-promoting的影响机制。
外周水肿发作急性恶化期间可能发展或恶化。分析这些变化从稳定条件,发生在一个恶化事件,Weitzenblumet al。60确定了小组的患者更为明显外围水肿是由于血液动力的衰竭信号的迹象(增加舒张压)。患者与正常舒张压,右心衰患者失败更有显著增加P巴勒斯坦权力机构,以及更严重的低氧血和血碳酸过多症。这表明恶化在加重肺动脉高压导致水肿的形成。
锻炼
运动产生的异常增加P巴勒斯坦权力机构,尤其是在患者肺动脉高压在休息的时候4。患者更容易出现肺动脉高压的发展可能显示异常增加P巴勒斯坦权力机构在锻炼期间明显肺动脉高压之前在休息的时候13。不同的研究已经确定了一些运动给慢性阻塞性肺病肺动脉高压的机制,包括缺氧血管收缩,降低毛细血管床的肺气肿,市外的压缩由肺泡压增加或受损释放endothelium-derived放松的因素14,19,49,65年可能结合起来,为肺动脉高压在运动的发展。在COPD患者中,P巴勒斯坦权力机构在运动中大于预测的PVR方程,提出发挥积极的肺血管收缩49。后者可能是由于缺氧性肺血管收缩的增强mixed-venous下降PO2,增加了交感神经系统的语气或减少动脉pH值66年。在运动中,慢性阻塞性肺病患者可能产生动态恶性通货膨胀由于呼气流量限制,导致肺泡压增加,这是传播P物理化学加工67年。此外增加通风在运动过程中,气流阻塞,导致胸内压的重大波动。这些压力可能会减少心输出量的变化通过改变体循环静脉回流或通过增加左室后负荷68年。损伤的内皮释放vasorelaxing代理,例如没有也可能导致一个受损的扩张器响应增加流量69年。然而,在一群慢性阻塞性肺病患者肺动脉高压在锻炼,外生的供应没有没有阻止异常增加P巴勒斯坦权力机构,这表明有缺陷的释放没有不是一个运动的主要参与者在慢性阻塞性肺病肺动脉高压70年。
由于肺动脉高压可能开发在温和的水平运动有人建议,反复急性肺动脉高压在日常活动例如爬楼梯,甚至走路,可以为右室肥大的发展作出贡献71年。
评估在慢性阻塞性肺病肺动脉高压
承认在慢性阻塞性肺病肺动脉高压是困难的,尤其是在其温和的形式。由于肺动脉高压症状,如呼吸困难或疲劳,很难区分从慢性阻塞性肺病的临床情况。此外,一些临床症状的识别可能被胸部恶性通货膨胀或胸内压的大幅波动。通常,主要位于外周水肿的存在怀疑,但是,正如前面所讨论的,这可能不是COPD右室失败的标志。心脏的声音可能会被支气管肺部罗音或特大的。因此,典型的听诊的发现肺动脉高压(弹射点击或增加肺组件的第二心音和三尖瓣返流的全收缩期杂音)在慢性阻塞性肺病患者罕见。
传统的考试
胸部x线摄影
最radiographical肺动脉高压的模式特点是增加血管hilium大小与外围oligohaemia肺字段。其他的迹象,肺动脉高压是心脏肥大,由于右心室扩大和扩大肺动脉干。扩大hilium可以估计的hiliar胸指数,由transhiliar宽度的比值定义(之间的距离开始分裂的左、右主肺动脉)胸腔的横向直径72年。一个比> 0.36显示肺动脉高压72年,73年。另一个潜在的指标在评价胸片是下行的扩大对肺动脉直径(通常是< 16毫米)> 18毫米。右心室增大占增加心胸比率> 0.5一起入侵胸骨后的领空的横向的电影。然而,必须指出这些辐射迹象可能很难确定在慢性阻塞性肺病。
心电图
心电图检测右室肥大的敏感性相对较低和心电图描记的变化并不与肺动脉高压的严重程度密切相关73年。Electrocardiographical变化与肺心病包括:1)一个P早期的模式表明右心房过载导致II, III和动静脉;2)一个年代1年代2年代3模式;3)一个年代1问3模式;4)不完整right-bundle-branch块;5)右室肥大,所定义的QRS≥+ 120°轴心,主要在V1 R波,或在版本5和版本6的R / S振幅比< 1(至少两三个标准都足以提高涉嫌右室肥大);和6)低压QRS11,73年。Incalziet al。11评估这些electrocardiographical变化的预后价值217年COPD患者,随访到13岁后恶化事件。的年代1年代2年代3模式和右心房的迹象过载与短存活率有关11进一步支持这一概念,对慢性阻塞性肺病肺动脉高压有很强的影响结果。Oswald-Mammoseret al。74年比较不同非侵入性技术预测的敏感性和特异性的存在在慢性阻塞性肺病肺动脉高压。Electrocardiographical变化特异性为86%,敏感性为51%在检测肺动脉高压。这些值与胸部摄影相比毫不逊色74年。鉴于心电描记法的简单性和低成本,建议使用它来识别这些患者更有可能患肺高血压。
肺功能测试
肺功能检查对慢性阻塞性肺病的诊断是必要的。不幸的是,没有特定模式的肺功能障碍与肺动脉高压的发展有关。肺动脉高压影响不大本身在肺力学或气体交换。在肺实质条件保存,肺动脉高压可以降低肺的一氧化碳扩散能力(DL,有限公司)。然而,在慢性阻塞性肺病的减少DL,有限公司不能归咎于肺动脉高压,因为它可以解释为肺肺气肿。
超声心动图
超声心动图是一个重要的在任何疑似患者肺动脉高压诊断步骤。容易,它是一种非侵入性技术,允许评估右室肥大和/或扩张,射流动力学也可以提供一个估计的肺动脉压力75年。然而,这种方法在慢性阻塞性肺病患者提出了技术上的困难,因为过于膨胀的胸部可能改变声波的传播。
二维超声心动图心脏结构的形态和动态提供信息也是必不可少的诊断左心疾病有关。典型的迹象肺心病右心室和心房扩大与正常或降低左室腔,最终逆转的正常间隔曲率。在三尖瓣返流的存在,连续波多普勒超声心动图可能提供一个估计的收缩P巴勒斯坦权力机构。然而,三尖瓣返流并不总是出现在慢性阻塞性肺病,24 - 66%的病人之间的发生率范围75年- - - - - -77年,因此限制的可能性估计P巴勒斯坦权力机构在许多病人。
使用超声心动图锻炼有可能识别室间隔运动异常与慢性阻塞性肺病患者的左心室的失真。这一发现可能有助于发现神秘右室功能障碍78年。
伯吉斯et al。10的预后价值评估超声心动图评估87名慢性阻塞性肺病患者的右室功能。这些作者表明,右室舒张末期直径指数和舒张末速度,是生存的独立预测指标10。这些指标有很高的可行性,甚至在患者肺恶性通货膨胀。
超声心动图提供的信息的基础上,对右心室的功能及其预后相关性,强烈建议使用的评估在慢性阻塞性肺病肺动脉高压。
经皮的多普勒颈静脉流
松山等。79年最近表明,经颈静脉流速的测量回波多普勒可能有潜在的作用,慢性阻塞性肺病患者的肺动脉压力的预测。测量在所有患者无创和可行的。这种方法是基于测量颈静脉舒张期和收缩期流速的脉搏。在一组64名慢性阻塞性肺病患者,心脏舒张收缩流的比例显著相关P巴勒斯坦权力机构以右心衰catheterisation特异性检测肺动脉高压,高于其他回声的方法79年。这种方法的局限性包括轻度肺动脉高压患者的低灵敏度,和潜在的技术错误的存在心动过速或心律失常。
磁共振成像
新一代的核磁共振成像扫描仪提供巨大的希望在肺动脉高压的诊断和右室结构和功能改变。肺磁共振血管造影是一种非侵入性成像模式,目前在评估的有用性的急性或慢性肺动脉高压患者的识别。已经表明,对肺动脉直径> 28毫米是敏感和非常具体的预测的肺动脉高压80年。然而,在慢性阻塞性肺病中的应用尚未评估。
运动测试
心肺运动试验提供了有用信息的评估功能物理损伤在慢性阻塞性肺病。通气障碍是锻炼耐力的主要限制因素在慢性阻塞性肺病81年。心血管因素的作用导致的运动限制被认为是最小的在慢性阻塞性肺病,考虑到改变通气力学妨碍病人运动强烈足以实现心脏限制。然而,异常血液动力学的响应不能忽视作为一个潜在的机制导致这些患者运动的限制。心肺运动试验,测量的心率、血压、通气变量增加工作量,测定乳酸阈值和峰值耗氧量,提供信息的潜在贡献心血管功能障碍运动不耐受。氧气脉冲,耗氧量除以心率,一直用作估计中风的体积,因此心脏功能。氧气脉冲峰值运动通常是减少慢性阻塞性肺病患者和其价值与运动能力68年,82年,83年。事实上,一些调查表明,氧气脉冲的主要决定因素是慢性阻塞性肺病的运动能力82年。最近,宫本茂et al。84年已经确定的模式功能障碍患者心肺运动试验在原发性肺动脉高压。这些改变也可以在多大程度上承认在慢性阻塞性肺病尚未建立。
时间行走测试,例如6分钟步行试验应承担的,比传统的简单增量循环协议和已用于COPD患者的临床评估12,85年,86年和主肺动脉高压84年。timed-walking测试的结果有预后价值在这两个条件84年,87年和治疗干预措施后的变化十分的敏感88年。事实上,在原发性肺动脉高压患者在6分钟步行的距离已经被用来作为主要结果评估新的治疗方法的疗效多中心试验89年。考虑这些试验的结果是有趣的评估心血管损伤在多大程度上可能会影响时间步行测试的结果,这些测试是否足够敏感的评估肺动脉高压治疗COPD患者和肺高血压。
分析呼气
内生不扮演重要的角色在血管张力的调节。如上所示,慢性阻塞性肺病患者肺动脉的释放没有受损。不能分析来自肺部呼气。没有过期的空气中浓度的变化已确定在不同的呼吸系统疾病,有人建议,过期不可能是一个有用的疾病活动的标志在某些条件90年。肺动脉高压的存在一直没有降低输出都在休息91年在锻炼92年。在心力衰竭患者和肺动脉高压,过期不与PVR负相关92年。过期没有集中在慢性阻塞性肺病的研究提供了不同的结果90年。然而,有证据表明,在呼气的浓度没有更严重的慢性阻塞性肺病患者低。临床et al。93年调查之间的关系没有到期,右室功能的一组34 COPD患者,表明超声心动图的估计P巴勒斯坦权力机构和右室功能过期没有浓度有显著相关性。患者右室功能障碍没有过期的空气中浓度较低,这表明这些病人可能受损的发布或减少扩散从内皮进入航空公司93年。然而,值得注意的是,没有在呼气的确切起源是不确定的。尽管如此,标记的内皮功能可以在呼气分析这可能提供关于肺血管功能的信息93年是有吸引力的,应该值得进一步调查。
右心衰catheterisation
右心衰catheterisation是肺动脉高压的诊断的金标准。允许直接测量的过程P巴勒斯坦权力机构、心输出量和肺血管阻力。它还可以用来评估治疗的急性影响干预措施。右心衰catheterisation是一种安全的手术在专家手中,然而,由于其侵入性本质,它通常不建议在COPD患者的评估。然而,在选定的情况下右心衰catheterisation可能表示:患者严重肺动脉高压(即。echocardiographical估计收缩压P巴勒斯坦权力机构> 6.65 kPa(50毫米汞柱))与环前列腺素可能从治疗中获益43,频繁发作右室衰竭患者,术前评估的候选人肺移植、肺减容手术(LVRS)94年。
治疗
血管舒张药
血管舒张药治疗(即。钙通道阻滞剂)改善症状、肺动脉高血压患者的运动耐量和生存95年。因此,有理由使用血管舒张药在慢性阻塞性肺病为了减少P巴勒斯坦权力机构和提高右室功能和氧气交付,这些影响可能会提高运动耐量,最终,生存。
钙通道阻断剂被广泛评价慢性阻塞性肺病治疗肺动脉高压。硝苯地平的急性政府已经减少P巴勒斯坦权力机构,增加心输出量在COPD患者中,在休息和学习都在运动49,50,96年。然而,硝苯地平抑制缺氧性肺血管收缩97年在慢性阻塞性肺病恶化的影响V′一个/问′,降低动脉的关系PO247,49。的变化V′一个/问′分布之前和之后的20毫克的硝苯地平,慢性阻塞性肺病患者,图7所示⇓。硝苯地平的管理增加灌注在通风不良的肺部较低的单位V′一个/问′比率,导致较低的P啊,一个2。这表明硝苯地平抑制缺氧性肺血管收缩的有益作用V′一个/问′匹配。类似的效果所示的硝苯地平运动性肺动脉高压。Agustiet al。49表明,硝苯地平PVR的增加减少,引起的运动,但同时它恶化V′一个/问′分布和动脉氧合。血管舒张药的有害影响V′一个/问′分布在慢性阻塞性肺病也被证明与非洛地平98年心房利钠因子99年和乙酰胆碱One hundred.。
长期治疗的临床结果与钙通道阻滞剂在慢性阻塞性肺病一直令人失望。尽管一些研究观察细微的血液动力学的改善101年其他研究显示,两肺血液动力学和临床状况恶化或治疗数周或数月后保持不变102年,103年。
总的来说,它可以得出结论,尽管系统性血管舒张药可能会产生轻微的减少P巴勒斯坦权力机构在慢性阻塞性肺病心输出量的增加,他们的政府通常是伴随着气体交换的恶化。而且没有证据表明长期系统性血管舒张药治疗的临床受益。由于这些原因血管舒张药不推荐用于治疗肺动脉高压与慢性阻塞性肺病104年。
选择性肺血管舒张药
当由吸入,不作为选择性肺循环血管舒张。这是由于没有失活与血红蛋白结合时,它具有很高的亲和力。吸入的效果没有在慢性阻塞性肺病已经被几个调查人员评估。当吸入低浓度没有管理它似乎并没有施加任何影响气体交换,而它在剂量依赖性降低肺动脉压力的方式One hundred.。在高浓度时管理(即。40 ppm (ppm)),它通常会降低P巴勒斯坦权力机构并对变量对气体交换的影响46,One hundred.,虽然在一般条款通常减少P啊,一个246,70年,105年。这样的有害影响气体交换恶化的结果V′一个/问′分布,如图所示,增加灌注在通风不良的肺部较低的单位V′一个/问′比率46。这一发现与抑制缺氧性肺血管收缩的不一致106年在通风不良的肺泡气体的单位也有访问。一氧化氮吸入不修改肺内的分流,在慢性阻塞性肺病很小。
有趣的是,吸入没有对气体交换的影响比静止在运动中是不同的。罗杰et al。70年表明,在COPD患者中,吸入没有降低肺血管阻力都在休息和锻炼。然而,而P啊,一个2减少在运动同时呼吸室内空气,没有改变时显示没有吸入。此外,在休息的时候没有吸入恶化V′一个/问′分布,而在锻炼提升更好V′一个/问′匹配,见小灌注在较低的单位V′一个/问′比率70年。这样的吸入不同的影响在运动中不可能解释为增强分布的气体通风良好肺单位更快的时间常数,这是更有效的气体交换。
在临床方面,这些发现可能意味着如果吸入不可能专门通风良好肺泡单位与快速交付时间常数,没有不会的有益的血管舒张效应抵消其有害影响气体交换。这一概念的发展导致了所谓的“飙升”交付107年。有了这个系统,一个小丸的灵感,开始管理的目标,它将是专门分配给肺泡单位快时间常数。进一步的攀升交付没有减少相当的总量没有交付给病人107年。她et al。108年表明,对比的恶化V′一个/问′分布引起的持续管理不,飙升导致更好的交付V′一个/问′匹配。
为了弥补吸入的潜在有害影响没有在慢性阻塞性肺病的气体交换,不同调查人员评估的影响同时政府没有和氧组成的。吉田et al。109年表明,低剂量的联合政府没有和氧导致显著改善肺血液动力学和提供更好的氧化比独自呼吸氧气。而没有和氧气的血液动力学的影响似乎没有剂量,相关的改善气体交换似乎有天花板效应的浓度5 ppm110年。Ashutoshet al。111年表明,吸入不可以安全地管理慢性阻塞性肺病患者24 h。然而,没有结合氧的长期管理并不容易,没有证据表明它改善了慢性阻塞性肺病肺动脉高压。
长期氧疗法
在COPD患者中,慢性低氧血肺动脉高压的发展中扮演着重要角色。因此,修正肺泡低氧和适当补充氧气似乎在慢性阻塞性肺病治疗肺动脉高压。在晚期慢性阻塞性肺病患者急性氧管理其他几乎没有对肺血液动力学的影响46,58,112年或右心室射血分数56患者临床稳定的情况下进行了研究。在急性恶化,当P巴勒斯坦权力机构显著增加,控制政府的氧气也极少或没有变化的结果P巴勒斯坦权力机构112年,113年。相比之下,当氧管理在运动中它通常会提高肺血液动力学4和RVEF114年。
LTOT管理已经被证明可以改善慢性阻塞性肺病慢性低氧血患者的生存。在两个古典研究显示患者生存利益LTOT,英国医学研究理事会(MRC)115年和夜间氧疗法试验(诺特)116年、肺血液动力学的测量之前执行初始LTOT和经过长期的随访。在本研究中,P巴勒斯坦权力机构患者未接受LTOT (> 15 h·天−1),而在对照组P巴勒斯坦权力机构上升了0.36 kPa的意思是·年(2.7毫米汞柱)−1115年。在诺特的研究中,117名患者治疗6个月后重新进行评估。而在病人接受连续LTOT (> 18 h·天−1)P巴勒斯坦权力机构平均减少了0.05 kPa(0.399毫米汞柱),它没有改变组接收夜间LTOT (10 - 12 h·天−1)116年。应该注意的是,尽管有些病人的血流动力学改善显示,在大多数P巴勒斯坦权力机构值记录在后续研究中并没有恢复到正常水平。这些结果表明,LTOT可能减缓在慢性阻塞性肺病肺动脉高压的进化,它甚至可能扭转其发展当氧持续管理。尽管如此,医学研究理事会和诺特的研究表明,患者的死亡率下降LTOT不相关的肺血液动力学的变化115年,116年。事实上,诺特研究清楚地表明,改善肺动脉高压并没有导致死亡率提高116年。
的有利影响LTOT在慢性阻塞性肺病肺动脉高压的发展被Weitzenblum证实et al。35在一小群患者长时间启动LTOT之前和之后。LTOT发病之前,P巴勒斯坦权力机构平均上涨了0.20 kPa(1.5毫米汞柱)·年−1。相比之下,患者接受LTOT显示逐步减少P巴勒斯坦权力机构(−0.29 kpa (−2.2 mmHg)·年−1)35。然而,值得注意的是,尽管这个改进的正常化P巴勒斯坦权力机构很少被研究中观察到31个月后执行启动LTOT吗35。此外,necropsic研究没有显示显著差异在肺血管结构异常的患者接受LTOT很长一段时间,与患者相比没有收到氧气治疗17。
考虑到氧气的血液动力学的响应政府可能在慢性阻塞性肺病广泛变量,Ashutoshet al。34氧气疗法的长期影响评估根据其急性肺血液动力学的影响。这些作者表明LTOT生存的好处是更大的病人明显下降P巴勒斯坦权力机构在急性氧管理局(急性反应)34。
总之,LTOT似乎更合适的治疗肺动脉高压的hypoxaemic COPD患者作为其政府减缓甚至逆转,肺动脉高压的进展。尽管如此,P巴勒斯坦权力机构很少恢复正常的价值观和肺血管结构异常的仍然没有改变。很有可能,在协议与其他形式的肺动脉高压95年子群的患者急性反应氧政府可能从LTOT获得更大的利益。
利尿剂
利尿剂通常用于慢性阻塞性肺病患者外周水肿,以减少钠和水的潴留,因此右室后负荷。然而,利尿剂应小心,因为他们可能会引起代谢性碱中毒,可能加剧动脉血碳酸过多症117年。而且,过度的血管内容量损耗可能妥协足够填充的右心室后负荷,促进进一步polycytemic患者的血液粘度73年。利尿剂治疗通常是制定了循环与低剂量的利尿剂,如呋喃苯胺酸(20 - 40 mg·−1)。监测等离子electrolyties是强制性的,需要补充钾和镁。
其他的治疗方法
洋地黄
洋地黄已被用于肺心病多年的管理。然而,没有证据支持使用心脏苷治疗肺心病除非有并发左室失败118年或心房纤颤119年。此外,心脏苷可以引起肺血管收缩52和洋地黄中毒的风险增加患者的动脉低氧血或diuretic-induced低钾血症。
肺减容手术
LVRS是另一种治疗降低患者的呼吸道症状严重的肺气肿125年。严重肺动脉高压(P巴勒斯坦权力机构> 4.66 kPa(35毫米汞柱))通常被认为是一个排除标准的过程中,考虑到它反映肺实质缺乏“recruitable”。LVRS改善肺功能、呼吸困难的感觉、运动和生活质量125年。LVRS在肺血液动力学的影响进行了分析。其et al。126年报告增加了P巴勒斯坦权力机构LVRS之后,这是由于肺毛细血管床的减少。与此对比,Sciurbaet al。127年显示右室收缩功能的改善。这样的改善是由于在肺毛细血管招聘单位之前压缩飞速膨大肺泡,更拘束extra-alveolar船舶由于改进的弹性反冲,或增加右室预加载的结果减少胸廓内的压力。
Oswald-Mammosseret al。128年研究先进的COPD患者肺血液动力学在一群LVRS之前和之后。在他们的研究中休息P巴勒斯坦权力机构LVRS后保持不变的,而运动P巴勒斯坦权力机构略有下降,但不显著128年。有趣的是,LVRS有显著减少后呼吸舒张压的波动,都在休息和锻炼。事实上,的变化P巴勒斯坦权力机构显著相关的变化transdiaphragmatic压力12。因此,作者提出,改善呼吸系统力学LVRS后,与随后的减少呼吸道波动施加有益的影响肺血流分布和右和左室的表演,尤其是在运动128年。此外,在本研究中改善动脉氧合在运动后LVRS与运动的改善密切相关P巴勒斯坦权力机构,而这是与FEV的变化无关1128年。这表明LVRS修改的肺血流分布的方式更有效的气体交换129年。
新的致病方法
经验积累在原发性肺动脉高压和其他形式的肺动脉高血压治疗表明,向正确的基本扰动产生肺动脉高压,即内皮功能障碍,可能会逆转,在某种程度上,它的进展130年。内皮在这方面,政府是其合成的类似物,应用波生坦或内皮素受体拮抗剂89年在肺动脉高血压提供了优秀的结果,已被归因于血管重塑的回归。考虑这个经验和考虑慢性阻塞性肺病肺动脉高压的发病机制股票共同通路与原发性肺动脉高压,可想而知,药物,这可能正确的内皮vasoconstrictor-dilator失衡,可能的临床受益66年。事实上,患者肺动脉高压与特发性肺纤维化治疗环前列腺素类似物131年或西地那非132年,一个选择性磷酸二酯酶5抑制剂的作用,提高内皮不,令人鼓舞的结果。在多大程度上这种方法也可以用于治疗肺动脉高压与慢性阻塞性肺病依然不安。
目前可用的药物可能活跃在肺动脉高压的致病性机械的水平和易于管理。因此,在肺动脉高压的治疗其潜在的作用,与慢性阻塞性肺疾病有关,值得进一步关注。
脚注
↵本系列之前的文章:没有。1:亨伯特M, Trembath RC。肺动脉高压的遗传学:从基础研究到临床应用。欧元和J2002;20:741 - 749。2号:Galie N,阴间,Branzi A新的临床试验在肺动脉高血压药物治疗。欧元和J2002;20:1037 - 1049。3号:Chemla D, Castelain V, Herve P, Lecarpentier Y, Brimioulle血液动力学的评价肺动脉高压。欧元和J2002;20:1314 - 1331。4号:Eddahibi年代,莫雷尔N、d 'Ortho M高P Naeije R, Adnot美国病理学肺动脉高血压。欧元和J2002;20:1559 - 1572。不。5:Widlitz, Barst R.J.儿童肺动脉高血压。欧元和J2003;21日:155 - 176。6号:Moloney ED,埃文斯太瓦。肺动脉高压的病理生理学和药理学治疗急性呼吸窘迫综合征。欧元和J2003;21日:720 - 727
- 收到了2002年12月12日。
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