文摘
的长度(LOS)在医院呆取决于社区获得性肺炎患者和医院的特点。本研究试图确定这些变量的第一个24小时内住院。
在四医院病人住院肺炎(一个教学和三个综合医院)单变量和多变量statististics分析的数据。输入的变量是洛杉矶、人口特征、转诊来源,合并症,最初的疾病的严重程度,实验室分析,最初的x光照片发现和抗生素治疗方案。
研究样本包括425名患者。整体死亡率为8.2%,中位洛杉矶9天。以洛杉矶为因变量,三个多元线性回归分析:1)整个队列;2)低风险类(细的类别I和II);和3)高风险类(类别III, IV和V(好)。的数学模型确定血氧不足,低舒张压,胸腔积液,multi-lobe参与和hypoalbuminaemia不再呆在类III-V风险,而在低风险病人(i ii)只有血氧不足和胸腔积液出现在方程。对这些临床变量调整后,一些医院的洛仍然较低。
几个独立的临床因素增加了肺炎相关性的长度与医院之间的显著差异。血氧不足和胸膜腔积液的预测变量的长度保持在低风险的病人,此外,舒张压,multi-lobe参与和hypoalbuminaemia III-V显著的高风险类。
这项工作已经被红色部分支持Respira (RTIC C03/11)。
社区获得性肺炎(CAP)的原因是住院治疗3 - 5每年每1000名成人和5 - 15%的死亡率。肺炎是最高的传染病医疗费用1- - - - - -4以来,大约有三分之一的患者帽是在医院接受治疗,结果成本构成重大传染性疾病的整体直接成本的一部分5- - - - - -7。这些成本的最重要组成部分的长度是(LOS)呆在医院,估计表明这些成本要高于相关的诊断测试和随后的抗菌治疗6。
在美国医院之间有相当大的变化。报告结果是不和谐的,取决于类型的医院,不同的研究一直在进行8- - - - - -11。差异可能反映了临床实践的偏好的变化,医院特点和病人特点和态度。近年来洛杉矶似乎降低了从9到6天12,13由于提出了一些策略和实用的指导方针,以安全减少住院的天数14。
《被几个临床因素的影响,如肺炎严重程度指数(PSI)15相关的并发症和临床并发症的出现。这些因素已经在最近的报告评估9,11,16,17,但截至目前,还没有明确的识别的变量确定洛用多元分析的方法调整了混杂变量。不会有任何可能的研究之间的差异在患者住院的不同等级的严重性疾病。发表的研究表明,很大比例的患者的住院治疗上由风险类i ii,尽管死亡的低概率的如果在门诊接受治疗,然而可以从住院治疗获益更多。
当前研究的假设是,洛杉矶是由相同的变量影响notinfluenced患者不同等级的初始严重疾病和医院承认有影响的类型。因此,本研究的目的是确定,在入学后的第一个24小时,相关的临床因素与住院期间帽不同等级的疾病患者入院时(I和II类风险与类iii iv和V)识别风险的独立预测因素的有助于临床医生评估的必要性,和持续时间,住院治疗社区获得性肺炎和合理化病人的出院。
患者和方法
研究对象
未来的后续研究进行了四个公立医院,其中三个大小不一的一般城市医院和一个转诊医院(教学),西班牙的瓦伦西亚。这些都是:1)医院Universitari拉菲,一个900年床教学医院服务人口400000和13医生专门从事肺部疾病;2)医院de Sagunto 270床社区医院服务人口128000和三个肺癌专家;3)医院de Gandia 240床上应承担的社区医院服务人口125000和三个肺癌专家;4)医院de Requena 106床上医院服务人口58000,与两个肺的专家。患者连续承认四医院一个12月期间被包括在内。入选标准是一个胸部x光的存在证据的渗透和症状兼容帽。替代诊断在随访期间被排除在外。免疫抑制患者,包括人类免疫缺陷病毒感染,病人住院前15天,肺结核也被排除在外,因为这些病人的注意力在重症监护室。
数据收集
寻求数据的协议被设计在人口特征、发病率、风险类的初始评价根据好,或PSI15、洛杉矶和结果。数据收集如下。在第一个24小时,20个变量组成的预后规模很好15进行评估和分类的病人风险五类(范围、电流-电压)。人口特征包括年龄、性别、吸烟和饮酒习惯记录下来。特定疾病的细节包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘、心脏疾病、肾脏或肝脏疾病,糖尿病,住院之前或之前帽。伴随的药物,如口服或吸入糖皮质激素和以前的抗菌素治疗,也记录下来。
最初的临床症状和体征指出胸腔疼痛,咳嗽,咳痰,突然出现呼吸困难,并出现症状的延时(天)。黄萎病的存在、血压测量、呼吸速率、的意识水平和听诊数据也指出。实验室分析记录白细胞、血细胞压积、血浆尿素(包)、白蛋白、钠、钾和血小板水平和血液气体测量(动脉氧张力(P啊,一个2)、动脉二氧化碳张力和pH值)。射线照片数据录取评估影响叶的数量和存在/无胸腔积液。
最初的抗菌方案规定如下:第三代头孢菌素,第三代头孢菌素和大环内酯类,大环内酯类,喹诺酮类,amoxycillin-clavulanate单独或与大环内酯类,和其他方案。抗菌治疗分为坚持,toSpanish指南18。Adherence-to-guidelines治疗被定义为初始抗菌疗法组成的第三代头孢菌素单独或与大环内酯类,amoxycillin-clavulanate单独或与大环内酯类和喹诺酮类(第三或第四代)。其他治疗方案被定义为不遵守指导方针。洛杉矶被定义为之间的天数住院和出院。
统计分析
单变量分析使用的所有变量记录入院时,人口特征、初始风险类,实验室和x光照片数据,和住院的天数。皮尔森相关分析用于数据正态分布后,斯皮尔曼相关对于那些非正态分布。所有p值< 0.05被认为是显著的。
的变量被发现显著(p < 0.05)单变量分析介绍了作为独立变量的多元逐步线性回归分析以《(天)为因变量。
结果
研究人群
共有425名患者承认与帽包括在这项研究。人口特征、发病率、ψ指数和死亡率在四医院列于表1⇓和表2⇓。没有发现差异之间的四个医院对年龄、性别和以前的并发症最常见的共存条件下,如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、糖尿病、肾脏疾病和脑血管疾病。主动吸烟者更频繁的在医院C和D (p < 0.02)。死亡率表示为一个函数的每个初始风险类显示统计学无意义的差异四个医院(表2⇓)。
病人的比例分布在教学医院对PSI 9.6, 10.9, 24日,39.3和16.2风险类我,II, III, IV和V分别。不同分布的差异没有统计学意义(p = 0.18)从相应的百分比分布在一般医院(5.1,13.8,19.4,40.3和21.4风险类我,II, III, IV, V,分别)。
抗生素疗法包括32名患者管理的第三代头孢菌素,amoxycillin-clavulanate在39岁,在八个喹诺酮类,大环内酯类在32和238年β内酰胺应承担和大环内酯类的组合。其他抗菌药物雇佣了76名病人。坚持西班牙指南,皇家社会诺拉德Neumologia y Cirugia Toracica (SEPAR),对经验治疗是75%。显著差异的观察抗菌方案规定的四个医院:在医院B, SEPAR指南的依从性明显降低。
疾病的自然历史和它的结果
有一个整体死亡率为8.2%(35例)。没有明显差异的分配根据风险类患者死亡率和医院(表2⇑)。逻辑回归分析预测死亡(因变量)使用初始风险类(根据罚款;类电流-电压)和医院作为独立的变量的类型。模型只选择初始风险类的一个重要预测死亡率(优势比2.6)。
住院的长度
Univarite分析
住院期间进行的统计分析和排除患者住院期间死亡。组患者的平均洛死了7天(范围、1-27天)。《隔离对风险类表3给出了⇓。洛杉矶是较短的住院D, p < 0.05。由于洛杉矶的偏态分布,非参数测试。
《在幸存的患者中,最初的抗生素治疗后,在那些接受喹诺酮类和低amoxycillin-clavulate +大环内酯类(p = 0.035)(表4所示⇓)。当数据分析对坚持SEPAR指南,没有显著差异。
斯皮尔曼使用所有初始变量进行相关分析。年龄、性别、饮酒、吸烟习惯和合并症与洛杉矶没有显著相关。观察PSI指数显著正相关性,胸腔积液,叶数和包子浓度的影响。显著负相关性的观察P啊,一个2入院时,白蛋白浓度、肿瘤和舒张压。
多变量分析
3多元线性回归分析预测住院治疗的持续时间(因变量)。第一次运行包括总群,第二只包括那些病人风险类III, IV和V和第三包括患者风险I和II类。独立变量被发现是重要的单变量分析。额外变量初始抗生素治疗,坚持SEPAR指南,和医院的病人被承认(A, B, C和D:引入分析作为虚拟变量)。定量变量包括白蛋白浓度,舒张期血压和动脉P啊,一个2。
数学模型确定了六个独立变量为整个群体和III-V风险类。这些都是白蛋白,胸腔积液,P啊,一个2入院时,类型的医院(较短的停留在医院C和D),数量的叶在最初的x光照片和舒张压的影响。模型的系数和表5中给出的估计错误⇓。数学模型,当只有i ii类风险进行分析,确定血氧不足,胸腔积液和入院D是洛杉矶唯一变量显著相关。
讨论
在目前的研究中,不同的临床变量被确定为与洛杉矶当病人人口的基础上,分析了初始风险类。在低风险的群体I和II(定义为好),血氧不足和胸腔积液的重要独立变量在多变量分析。风险类III, IV, V,进一步确定了变量。这些都是舒张压,multi-lobe参与和白蛋白浓度。为这些变量调整后,哪类医院变量仍然明显不同。
当前的调查进行的多中心研究旨在评估临床变量,在第一个24小时入院,患者群帽的四医院有不同的保健移交问题,并决定对美国的影响。虽然没有差异对病人当评估疾病的特点,人口数据和类的初始风险(除了一个更高的数字的吸烟者在医院C和D)住院时间有显著差异。每个医院的死亡率为每个初始风险评估类(如定义为好)没有显著差异。
作者遇到的几个因素,相关(积极的还是消极的)和《与最初的严重性疾病(ψ,或风险类的),病人的特点,最初的抗生素治疗和医院的类型。先前的研究9,15,16,19观察到的(当前的研究一样)更大的初始的严重程度之间的相关性疾病和再住院。然而,长时间的低风险患者的住院也被检测到。小尺度已经设计和验证,最初预测死亡率,但已经被建议住院治疗的决策。例如,建议患者在低风险类I和II应在门诊接受治疗,因为较低的死亡率。然而,科学指导不一定是一个替代临床判断和预后规模是用来决定是否承认一个病人,招生的比例减少了,而不是消除20.,21。这可能是由于与具体情况相关联的限制病人和风险的低估的低下的患者。
少争议需要承认的类III-V风险更高。因此,作者决定分析高风险亚群体分别与低风险组和比较结果,因为有一个更大的共识对决定承认这些高风险患者。
采用多变量分析的优点是itfacilitates独立变量的选择,而丢弃那些包含冗余信息或混杂变量。目前的研究也提供了机会来评估医院的影响类型在洛杉矶,因为病人类型是相似的临床情况下,以及风险类。
在电流的数学模型研究中作者遇到五个独立变量的最佳预测洛杉矶肺炎病人在整个队列和III-V高风险类。独立变量发现最初的血氧不足,胸腔积液,白蛋白水平,影响叶在最初的x光照片和最初的舒张压。的值P啊,一个2洛杉矶、白蛋白和舒张压呈负相关,而反过来用于胸腔积液和叶影响在最初的射线照片的数量。然而,在这些临床的低风险类只有两个因素被发现:血氧不足和胸腔积液。
呼吸衰竭是一种发病率和死亡率帽和发生的危险因素是住院的主要原因之一22,23。茎et al。24观察到血氧不足的解决需要更多天的住院治疗的临床参数实现临床稳定。同样,胸腔积液与帽的存在致使长期住院治疗,因为这种情况需要更大的临床关注,放射性追踪,胸腔穿刺术,最终,胸腔引流。在当前的研究中,作者指出,这是其中一个主要动机住院治疗和住院时间延长,c . Roson risk-class我在医院et al。25前瞻性观察研究,评估住院的基础上传统的标准与ψ表示,60%的患者分为低风险类(I和II的)需要补充氧气或胸膜的并发症,这些都是他们住院的原因。
血氧不足和胸腔积液是两个临床因素预后不错的规模被低估,特别是在年轻患者,占的risk-classes I和II的住院率。在最近的一篇社论,茎和Teirstein26状态,所有患者血氧不足(P啊,一个2< 7.98 kPa·(60毫米汞柱),而呼吸室内空气)或转移疾病或积脓症应该住院不管小尺度上的分数。
在risk-classes III-V、血氧不足的影响和胸腔积液在洛杉矶与三个额外的临床变量相关联。营养不良显然与肺炎的严重性及其预后差27。此外,更频繁的在老年人和有助于临床对治疗的反应较慢27,28。多项研究表明,白蛋白是营养状况的一个标志,与病人的死亡率和恢复时间。Multi-lobe参与和低舒张压是风险因素复杂的临床病程,因此,毫不奇怪,这些变量是洛杉矶。
临床变量的影响在洛杉矶发现在当前的研究中并不意外,因为它们与临床不稳定和最初的重力。然而,作者无法评估的相关性与所需的时间达到临床稳定或治疗反应。从这个角度看,最初的临床变量之间的关系和感染的分辨率参数将会提供更多的洞察洛杉矶临床和临床前因素相关。
对最初的抗生素疗程使用,单变量分析表明,有一个较短的患者洛好像amoxycillin-clavulanate和大环内酯类或喹诺酮类。然而,这个变量不是随后在多变量模型中选择。先前的研究,分析了影响治疗的住院期间获得的不和谐的结果29日,30.。坚持,不信,SEPAR指南治疗帽与洛杉矶没有显著相关,先前报道的作者31日和其他人32。
医院的病人的类型是预测的承认是一个因素。麦考密克et al。9曾报道,类似风险类,有医院的差异对呆的时间但是没有负面影响在几个结果,如死亡率和re-admission。然而,文献中报道的结果不完全一致,因为有些作者强调可能的负面影响在缩短住院的病人12,33。
住院期间的变化对医院类型强调需要客观标准治疗帽,以减少这种情况的临床管理的差异13,17,34,35。这些方面开始被纳入美国胸科学会的最新指导方针23。
作为研究的一个限制,作者想强调获得的数学模型是不理想的,因为大量的方差解释模型不高。然而,其他变量不存在严格的临床和/或可量化和可影响洛杉矶。这些包括医院效率低下,临床专业人士的偏好/特性和困难病人在门诊的管理。另一个限制是,作者没有评估初始变量之间的关系和临床稳定性和/或临床对治疗的反应不同于洛杉矶,以区别其他因素的影响,如社会变量,在洛杉矶。然而,作者认为信息是有价值的临床医生和卫生保健工作者,因为它提供了一个经验法则来指示可能要求对住院戴帽的长度。
综上所述,本研究的作者发现,在低风险的社区获得性肺炎患者,看情景的保持主要是由血氧不足的程度决定,胸腔积液,在高风险类,其他因素,如multi-lobe参与,舒张压和白蛋白的浓度,也成为重要的。医院,病人被施加影响的长度保持独立的临床变量和住院病人的疾病的严重程度。进一步的调查将是量化的影响变量,如临床稳定性和对治疗的反应,和住院时间。
确认
编辑援助是公关特纳t高scim Reus,西班牙。
- 收到了2003年3月8日。
- 接受2003年5月15日。
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