摘要
凸探针支气管超声(CP-EBUS)视频支气管镜的发展,允许实时经支气管针抽吸(TBNA),是微创肺癌分期和诊断的重要进展。最近的几项研究表明,CP-EBUS-TBNA具有与目前的金标准颈椎纵隔镜相媲美的恢复效果。这些相同的研究表明,这种手术的安全性没有报道并发症。
目前的病例研究提出了两种感染性并发症的完全扩展支气管内超声经支气管针吸,并讨论了这些感染的可能的原因,以及该技术的未来应用。
肺癌的分期在过去的20年里发生了显著的变化。颈纵隔镜检查是评价纵隔淋巴结的传统方法。然而,随着柔性经支气管淋巴结针吸术(TBNA)的出现,肺癌的低侵袭性分期成为可能。最近发展的凸探针支气管超声(CP-EBUS)视频支气管镜可实时显示TBNA,显著提高了TBNA的敏感性。利用这项技术,一些小组证明了90-95%的敏感性,从而避免了大量的外科手术1.,2..Yasufukuet al。3.也表明,EBUS-TBNA在检测微转移结节疾病方面优于计算机断层扫描(CT)和正电子发射断层扫描(PET)。重要的是,这项技术已经被证明是非常安全的,到目前为止没有报道并发症。本病例研究描述了两名患者在CP-EBUS-TBNA完全扩展后出现感染并发症。
案例报告
患者1
一名50岁美国黑人男性因不明腹部主诉接受腹部CT扫描。CT扫描正常,除了大部分头颅横断面图像上有1.5×2.3-cm隆突下淋巴结。4个月后胸部CT显示隆突下淋巴结为2.5×3.2 cm。病人被转介作检查。他没有心肺症状,吸烟史35包/年。体格检查显示生命体征正常,医学检查无淋巴结病或心肺异常。
诊断性支气管镜检查显示支气管内解剖正常。CP-EBUS (BF-UC160F-OL8;采用EBUS针(NA-201SX-4022;奥林巴斯美国Inc .)。快速现场细胞学(ROSE)显示上皮恶性肿瘤,细胞病理学家要求进一步组织进行免疫组化分析。因此,我们进一步获得了两个EBUS-TBNA标本,并将针伸至其全深度3.6 cm(图1)⇓).获得了大量的附加标本。患者对手术的耐受良好,并于当天出院。免疫组化染色的细胞学-细胞阻断分析鉴定出原发来源不明的腺癌。
凸探头支气管内超声针(NA-201SX-4022;奥林巴斯美国公司,中心谷,PA,美国)在不同的深度渗透。针的设计使作业者能够确定针的穿透深度。a)针包含一个可调节的安全(箭头),允许操作人员将针定位在所需的深度。b)可调节的安全装置(箭头)可以完全伸长,使针能完全穿透深度。c)可调节的安全装置设置在2.5厘米,针头从护套的末端向前推进约17毫米。d)通过可调节的安全装置,针头可从鞘端向前推进约36毫米,允许更深入的组织穿透。
26小时后患者主诉低烧和寒战,持续24小时。胸部x光片正常,患者的症状在接下来的24小时内无干预减轻。患者于支气管镜检查后19天以上腹部不适、呼吸困难及心悸为主诉就诊于急诊。胸片正常,但心电图显示低电压。超声心动图显示中度心包积液伴心包填塞。急诊心包膜穿刺术导致一种浑浊的黄色液体生长放线菌odontolyticus和变形链球菌. 经心包积液引流和数周的抗菌治疗后,患者完全康复。
病人2
一位58岁的白人女性被诊断出左眼睑有2毫米厚的黑色素瘤。胸腹分期CT显示右下叶有5.1×4.0-cm肿块。病人被转介作检查。她没有心肺症状,吸烟史40包/年。身体检查显示生命体征正常,身体检查无淋巴结肿大或心肺异常。
诊断性支气管镜检查显示中间支气管后侧壁有外部压迫。虽然CP-EBUS未见气管旁或隆突下淋巴结,但在支气管中间后方可看到一个大而均匀的肿块。实时EBUS-TBNA检测结果显示肿块中有大的恶性细胞。细胞病理学家要求进一步组织进行免疫组化分析。因此,我们进一步获得了两个EBUS-TBNA标本,并将针伸至其全深度3.6 cm。获得了大量的附加标本。患者对手术的耐受良好,并于当天出院。免疫组化染色的细胞-细胞阻断分析鉴定为原发性肺鳞状细胞癌,而非转移性黑色素瘤。
患者在48小时后出现低烧和咳血症状。用阿奇霉素治疗5天,症状缓解。2天后又出现生产性咳嗽和低热。此时,进行了预先安排的PET-CT扫描,发现不仅原发性肿块存在显著的高代谢活动,而且肿块明显更大,且有多个气囊(图2)⇓).出现一个新的高代谢右气管旁淋巴结(1.1 cm(最短尺寸)。临床诊断为肿瘤床污染和EBUS-TBNA感染,并开始延长抗生素疗程,直至完全康复。
计算机断层扫描(CT)图像从支气管超声transbronchial前后病人2针(EBUS-TBNA)淋巴结愿望。)对比增强CT扫描前2周上升了一个大的均匀质量优越的部分正确的下叶后支气管中间部。b) 9天后进行的正电子发射断层扫描-CT扫描显示,原发病灶在很短的时间间隔内显著增大(从3.4×2.9 cm到6.5×5.3 cm),但更重要的是,现在在不同水平上包含多个小气泡(箭头)。
讨论
传统的TBNA已经进行了约20年,并且有非常罕见的病例报告记录了并发症。主动脉穿刺后纵隔血肿4.,5.,气胸6.纵隔气肿,乳糜胸7.化脓性多微生物性心包炎8.已报告。与传统的TBNA相比,CP-EBUS-TBNA的并发症应该是最小的,因为在实时显像下发生针吸。在迄今发表的关于CP-EBUS-TBNA的研究中,未发现任何并发症。
本病例研究报告了两例患者的术后感染并发症的发展似乎是由全针延长EBUS-TBNA引起的。患者1在EBUS-TBNA后不久出现最初的感染性临床表现,伴有低烧和寒战。这些症状得到缓解,但在2周内出现两种不同口腔微生物引起的感染性心包炎。由于EBUS-TBNA术后不久开始发热,在手术过程中可能发生心包间隙污染。当针头完全伸展时,针头在所有平面上都很难被看到,因此针头必须能够进入心包间隙,从而导致心包污染。在实时抽吸过程中,没有直接观察到心包间隙穿针引线的情况,但肯定是污染的原因:1)患者从未出现纵隔炎,这可能通过连续性扩散到心包间隙;2)短暂性菌血症不太可能仅表现为感染性心包炎;3)心包液生长两种口腔生物。
同样,患者2在全针伸展EBUS-TBNA后不久出现临床感染症状。虽然没有阳性培养数据证实感染,但有几个因素强烈支持EBUS-TBNA介导的肿瘤床污染,包括:1)EBUS-TBNA后的暂时感染表现;2) 含气囊的肺部肿块迅速扩张9 EBUS-TBNA后天;3) 新的反应性右侧气管旁淋巴结病的发展;4)良好的抗菌反应。此外,如果没有全身化疗或放射治疗,肿瘤坏死、空洞和继发感染不太可能如此迅速地发生。
以往对传统TBNA的研究已经探讨了手术后菌血症的可能性。威特et al。9对47名患者(最终TBNA后5和30分钟)以及任何在24小时内出现术后发热的患者进行血培养。在所有患者中均未获得阳性血培养9. 有趣的是,有一个病例报告记录在案草绿色链球菌患者在TBNA后6小时发热时出现菌血症,无临床后果10.相比之下,在本文所述的两例中,感染不太可能是由全身菌血症引起的,而是由口腔污染物沉积到心包间隙或肿瘤床上引起的。支持这一潜在病因的是,爱泼斯坦et al。8.对7个连续的病人TBNA样本进行定量培养,发现所有7个样本中都有多微生物有氧和厌氧生长。他们假设当支气管镜穿过鼻口咽区域时,工作通道被污染了。因此,当经支气管针头通过工作通道时,它就被污染了,可能会接种样本组织。
类似的机制可以解释本文所述案例中的污染。虽然为该范围设计的针有一个外护套,以尽量减少样品污染,该护套仍然通过工作通道。当针头在感兴趣的部位展开时,它穿过了鞘的远端,肯定被污染了。此外,针的穿透深度也可能导致污染和感染。此外,由于较大的病变可能有中央坏死区域,通过这些区域的血流可能受到影响,从而减少细菌接种清除。
这些感染并发症是由支气管镜处理不充分或操作者经验不足引起的吗?虽然在支气管镜制造和清洁程序中有充分的文件证明的失败导致了程序相关的感染爆发11–13在本案例研究中,该来源不太可能,原因有几个。首先,这项技术是作者支气管镜检查计划中的新技术,制造商提供了几次有关适当支气管镜清洁、消毒、储存和使用的监督培训课程。其次,这些感染只发生在三分之二的儿童中∼85个程序,本质上不是连续的,这表明支气管镜清洁存在一致的、前瞻性的问题。最后,如前所述,在患者1中分离的微生物是典型的口腔微生物,表明存在污染方法。
操作人员对这项新技术缺乏经验肯定会导致病人1感染性心包炎。在完全伸针的情况下,很难看到针尖,因为超声角度的微小变化会导致针尖脱离超声平面;因此,心包可以被侵犯,但不能显现出来。此外,经验丰富的操作者很难识别心包EBUS,这对经验不足的操作者来说会放大。新手操作者热衷于在直接EBUS视觉下获取诊断组织,这可能会造成侵入性深度穿透的感觉,使患者处于危险之中。
很自然地,出现了一个问题:是否有必要进行全针扩展。EBUS-TBNA针头设计可根据可视化淋巴结位置和大小调节穿透深度。没有发表的CP-EBUS-TBNA文献描述在本研究中使用的针头深度,或更深的针头穿透是否提高了获得的诊断材料的产量。本文作者的经验是,如果直接EBUS淋巴结显像能够安全地适应更深的穿刺线,则可以获得更大的标本。因此,为了优化免疫染色分析的组织数量,在这两例中,当淋巴结组织似乎可以安全地适应这个深度时,我们进行了完全扩展的EBUS-TBNA。
目前的案件报告突出了一个重要问题。最近的几项研究表明,某些基因的表达与顺铂治疗的反应和生存有关14–16.此外,通过使用经支气管针淋巴结抽吸样本,一些小组已经表明,可以评估表皮生长因子受体的状态17–20. 因此,通过可调深度的支气管内超声针经支气管淋巴结穿刺,可能存在更多的组织采集用于分子和基因分析,以指导无法切除患者的治疗,但潜在的成本是增加感染风险。重要的是,新手操作人员应采取适当的约束措施,以确保正确确定针的深度,从而不会无意中破坏重要结构,导致并发症。
利益陈述书
没有宣布。
- 收到了2008年2月18日。
- 认可的2008年10月2日。
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