摘要
支气管哮喘是一种非常常见的疾病,但经常诊断不足。本研究的目的是确定最常见的呼吸道症状的预测价值,并探讨最佳的症状组合预测哮喘的诊断。
一份包含常见呼吸道症状的问卷被提交给9651名18-60岁的受试者,这些受试者是从瑞士人群中随机抽取的,其中225名受试者(2.3%)经全科医生证实目前患有哮喘。在此基础上,计算了单症状和症状组合对哮喘诊断的预测价值。
哮喘是最敏感的单一症状(敏感性75%)。简单的症状如喘息伴呼吸困难、慢性痰或慢性咳嗽的特异性大于95%。喘息伴呼吸困难(WD)或夜间呼吸困难(ND)作为单独症状具有最好的阳性预测值(PPV)(分别为24%和21%)。在合并症状时,与日常休息时呼吸困难或夜间呼吸困难相关的喘息表现出最佳的PPV(分别为42%和39%),几乎是WD或ND等单症状的两倍。与三种夜间症状(夜间呼吸困难、夜间咳嗽或夜间胸闷)中至少两种相关的喘息对诊断哮喘的敏感性为80%。
总之,由病史获得的呼吸系统症状是哮喘的可靠预测因素。研究结果表明,特定的症状组合在临床上对哮喘的鉴别诊断是有用的。
哮喘是一种常见的呼吸系统疾病,影响了超过5%的瑞士人口1.由于缺乏公认的定义,哮喘的患病率在不同的研究中差别很大2不同的临床或流行病学方法,以及潜在的人口特征。哮喘可以表现出多种症状。慢性咳嗽可能是哮喘的唯一表现症状3.- - - - - -5.经典的呼吸困难、咳嗽和喘息三联征对诊断哮喘没有足够的预测价值。鲍曼et al。6显示只有36%的哮喘患者同时有这三种症状孤立的症状,如喘息或呼吸困难,已被证明是更好的哮喘预测指标。在一项超过1000人的纵向研究中,Burrowset al。7显示在最近诊断的哮喘中,哮鸣是主要症状。一项基于欧洲呼吸调查的欧洲研究证实,哮喘与喘息或夜间呼吸困难之间存在很强的相关性(相对风险分别为29%和26%)。与胸闷和夜间咳嗽的相关性较弱(相对风险分别为13%和3%)8.据作者所知,之前没有任何研究寻找最佳症状或症状组合,使任何全科医生能够通过病史可靠地诊断支气管哮喘。
本研究的目的是确定从一般人群中汲取的大型哮喘患者中分离呼吸道症状的诊断价值,并找到症状的组合,以诊断支气管哮喘的最佳预测值。
材料和方法
这些数据来自瑞士成人空气污染和肺部疾病研究(SAPALDIA),这是瑞士国家研究基金会资助的一个项目9.
病人
在17500名受试者(18-60岁)中,从瑞士8个地区随机抽取9651名受试者(59%)参与研究,并正确回答了一份标准化和计算机化的呼吸道症状问卷。它以欧洲共同体呼吸健康调查问卷为基础,根据调查地区以三种语言(德语、意大利语和法语)使用。参与者和拒绝参与者在人口统计数据(年龄、种族、性别、社会地位)上没有显著差异9.因此,研究的队列具有选定人群的代表性。
呼吸道症状
提出以下问题,与不同的症状有关:1。喘息(W):在过去12个月的任何时候你患有胸部喘息或吹口哨吗?2.随着呼吸困难(WD)喘息:在过去12个月的喘息噪音存在时,你是否喘不过气?3.没有冷(WWC)喘息:在过去的12个月里,你有这种喘息或吹口哨吗?4.夜间胸闷(NCT):在过去12个月的任何时候,你在胸部的紧绷感吗?5.休息呼吸困难(RD):在过去12个月的任何时候休息时,您是否遇到了呼吸短促?6.运动呼吸困难(ED):在过去12个月的任何时候,您是否遇到过剧烈的剧烈活动?7.夜间咳嗽(NC):你在过去12个月的任何时候都被咳嗽醒来了吗?8.夜间呼吸困难(ND):在过去的12个月内随时呼吸呼吸袭击是否醒来?9.慢性咳嗽(CC):你经常在白天或冬天晚上咳嗽,即。,你经常在白天或晚上咳嗽吗?在至少两年的时间里,每年最多有3个月在白天或晚上咳嗽?10.慢性痰:你通常是在白天还是在冬天的晚上从你的胸部带痰吗?即。,你是否经常在白天或晚上有痰从你的胸部涌出,在每年至少两年的时间里,大部分的日子里有多达3个月?慢性支气管炎对应的是慢性咳嗽和痰。
哮喘的定义
目前的哮喘是通过对下列每个问题的积极回应来定义的:1。你有或曾经有过哮喘吗?2.哮喘被医生确诊了吗?3.在过去的12个月内,你是否有过至少一次哮喘发作?哮喘被定义为仅对前两个问题作出积极回应。本研究只考虑目前患有哮喘的受试者。
分析
问卷的所有答案都由受过专门训练的工作人员输入计算机数据库。采用SAS程序进行统计分析9.
诊断预测因子的定义
这些指标是根据Grenier计算的10.和温斯坦11..预测因素可能是临床试验、症状或症状的组合。敏感性(S)是疾病受试者中阳性预测值出现的频率。特异性(SP)是无疾病受试者中阴性预测值的频率。阳性预测值(positive predictive value, PPV)是指当预测值为阳性时,被试患疾病的概率。阴性预测值(NPV)是指当该预测值为阴性时,被试未患该疾病的概率。约登指数(J)评价一项检测的诊断效力。表示为J=(S+SP)−1。如果指标等于或小于0,则该测试的诊断效果较差。另一方面,越接近1,其诊断值越高。
搜索症状的最佳组合
根据以下方法找出预测哮喘诊断的最佳症状组合:
步骤1:对11种症状的所有可能组合进行调查。每个问题的“是”或“否”答案是211.,即。2,048种不同的个别症状组合。在这些可能性中,作者只选择了包括至少50%哮喘患者的组合。这使组合的数量减少到51个。第二步:在显示51种哮喘症状组合中的一种的哮喘患者中,作者计算了每种症状的患病率。因此,在这些症状组合中,患病率最高的单一症状最能预测哮喘。第三步:一定数量的哮喘患者(57/225,25%)没有最常见的哮喘症状——喘息。因此,确定这些哮喘患者中最常见的症状是至关重要的。使用第二步中描述的相同方法,作者在不包括三种类型喘息(W, WD, WwC)的个体症状组合中寻找八种剩余症状中的每一种的患病率。该分析给我们提供了在过去12个月内完全没有喘息的哮喘患者中最常见症状的流行率。步骤4:根据步骤2和3中选择的单个症状构建症状组合,并计算其作为预测器的值。
结果
225名受试者(2.3%)在研究期间患有当前的哮喘,因此被纳入研究。在最初的9651名受试者中,无论何种形式,有1360人(14%)报告有喘息。各种形式的喘息是最普遍的症状(168/225;哮喘病患者的75%)。除孤立性喘息(W)、夜间胸闷、运动性呼吸困难和夜间咳嗽外,所有症状的特异性为>90%。喘息伴呼吸困难和夜间呼吸困难的阳性预测值分别为23.9%和21.5%。所有症状的阴性预测值均高于97.9%。三种类型的喘息(表1⇓)提出了最好的约登指数。
讨论
支气管哮喘是最重要的慢性呼吸系统疾病之一,发病率不断上升12.- - - - - -14..哮喘的代价很高15.,有价值改善其诊断。本研究中目前哮喘的患病率为2.3%。Neukirchet al。8发现当前哮喘的患病率略高,在2.7%至4.0%之间,这取决于他们研究的地区(分别是格勒诺布尔和巴黎)。一项来自意大利的多中心研究16.哮喘的患病率也同样高,在2.5%到3.6%之间。造成这种差异的主要原因是作者对哮喘的定义更为严格。在这项研究中,要诊断出哮喘,研究对象不仅要有以前被医生诊断出的哮喘病史,而且还要在过去12个月内至少有一次哮喘发作。这项研究的目的不是确定哮喘或其症状的流行率,尽管两者的流行率与欧洲共同体呼吸健康调查(ECRHS)中显示的惊人相似8,16.,17.跨越了语言障碍。这并不奇怪,因为这项研究使用了与ecrs相同的问卷。在法语、德语和意大利语这三个语言区之间,患病率没有显著差异。作者的目的是确定临床医生如何利用简单病史得出的症状来更好地诊断哮喘。这项研究的参与率略低于欧洲调查。为了确保响应的质量,遵循了ecrs的方法,只使用了经过专门培训的工作人员,他们在受试者在场的情况下立即将数据输入计算机。
如Toren所示et al。2,哮喘的诊断不能仅仅基于功能标准。目前还没有诊断哮喘的黄金标准特异性标志物。支气管高反应性(BHR)可以作为诊断哮喘的一种标志物,在以前的出版物中讨论过18..然而,正如Woolcock指出的19.在美国,BHR完全不是针对哮喘的。在其他疾病,特别是慢性阻塞性肺疾病患者中也可发现20.或者可以缺乏哮喘症状的患者21,22,可能提示发作性哮喘。因此,目前的作者决定不使用BHR,尽管事实上,我们的大多数受试者参加了methacholine测试。
Pekkanen和皮尔斯23最近对流行病学研究中哮喘的定义进行了综述。它们在诸如BHR等客观实验室测量和临床哮喘之间的一致性很差。他们认为,虽然临床哮喘不能被认为是哮喘的真正金标准,但它目前代表了在流行病学研究中使用验证工具的最合适的标准。詹金斯et al。24尝试验证哮喘问卷是否有BHR来诊断哮喘。有趣的是,他们得出结论,将BHR添加到哮喘症状调查问卷中,将极大地降低检测临床哮喘的敏感性,并错过了这项流行病学研究中涉及的大多数哮喘患者。由于没有定义哮喘的黄金标准,诊断方法仅限于由医生确认的目前的哮喘,正如Burrows所使用的et al。7.
在医疗实践中,任何医生都将根据一系列症状作出哮喘诊断,而不是根据孤立的症状或诊断测试,如乙酰胆碱挑战。然而,就作者而言,还没有其他研究表明在诊断哮喘时症状组合的诊断价值。
无论何种形式的喘息,作为单一症状都具有很高的诊断价值,不仅具有良好的敏感性和保守的特异性,而且PPV很好,与最佳的约登指数相关(表1)⇑).无论何种形式的喘息合并两种夜间症状(咳嗽、呼吸困难或胸闷),其约登指数最佳,敏感性和特异性保持良好(组合15,表4)⇑);这些症状也可以在表4的组合8和12中看到⇑.
结果表明,对任何临床医生来说,在试图诊断哮喘时更系统地观察喘息的存在,并询问患者关于夜间症状,都是有利的。如Gross所示25多年前,没有普遍接受的哮喘定义。随着时间的推移,没有提出的定义26- - - - - -31仅将其诊断与呼吸道症状联系起来。流行病学调查问卷也存在缺陷。例如,对有关呼吸系统症状的各种问题的回答取决于许多因素:患者对问题的记忆和理解、症状的过度和过少报告、等。这些都会影响问卷的答案吗29.作者试图避免尽可能多的不精确:问卷由一名训练有素的技术人员进行,使用计算机立即记录答案。SAPALDIA问卷是欧洲共同体呼吸健康调查问卷的扩展版1,17..其他研究使用了相同的问卷,但没有试图计算哮喘患者不同症状的敏感性和特异性8,16..
目前研究中发现的症状与其他支气管哮喘的流行病学研究是否一致还有待观察。许多作者对哮喘症状感兴趣。在伦敦,利特约翰斯的医疗从业者招募了1444名受试者,并对他们进行了问卷调查et al。3233例确诊哮喘患者中,94%为喘息,91%为咳嗽,94%为呼吸困难,89%为痰源。最后一种症状只出现在22%的哮喘患者中。夜间症状同样频繁。两项研究表明,超过90%的哮喘患者每个月至少会被这些症状唤醒一次33,34.国际哮喘管理项目准则,1992年35夜间症状不仅包括在诊断中,而且包括在哮喘严重程度的分类中。然而,目前的研究表明,单独的夜间症状对哮喘的预测效果较差(表1)⇑).
许多作者即。参考文献。3.- - - - - -5已经证实咳嗽可能是哮喘的唯一症状,尽管关于这个主题的研究发表的很少,研究对象也很少,因此质疑是否可以得出严肃的结论。在一般医疗实践中,目前的研究允许从大约10000名研究对象的队列中识别200多名哮喘患者,并表明夜间和慢性咳嗽既不够敏感,也不够具体,无法预测哮喘的诊断。
许多研究表明,喘息是哮喘和一般人群中同样经常发现的症状。躲闪et al。36发现伴有呼吸困难的哮喘患病率为10%,根据所考虑的年龄组,哮喘占所有呼吸道症状的30%。他们没有检查哮喘症状的诊断价值。Mortagyet al。37在2200多名受试者中发现了27%的喘息患病率。泥炭et al。38在一项有5000多名研究对象参与的研究中,有24.2%的人患有哮喘病et al。32哮喘患病率为21%(313/ 1444)。在Neukirch的研究中et al。8,一般人群中哮喘患病率为14%。从本研究可以得出25%的哮喘患者不存在哮鸣的结论,哮鸣在普通人群中的患病率与以往的研究非常相似。所有这些研究都强调了哮喘中喘息的重要性,但也指出它不一定存在于这种疾病中。
有趣的是,道奇et al。36,采用不同的统计方法,发现36例新诊断哮喘患者合并呼吸困难、喘息、咳嗽和慢性支气管炎的PPV为29%。Neukirchet al。8显示患有夜间呼吸困难或喘息(与呼吸困难相关或无呼吸困难)的受试者患支气管哮喘的相对风险显著升高。
医学教科书将呼吸困难描述为哮喘的诊断症状,这一观察结果在本研究中得到了证实,该研究从正常人群中抽取了225名哮喘患者。伴有夜间呼吸困难或休息时呼吸困难的喘息有很好的诊断价值(组合2,4,5,表4⇑).必须知道,在从本研究中得出的组合中,受试者可以在不同时间显示不同的症状,这一事实必须与同时存在喘息和呼吸困难的分离症状(WD)。结合这两种症状时,PPV几乎加倍23%至40%。症状的其他组合,虽然更复杂,但不要提高历史的诊断价值,因此在诊断哮喘的临床实践中不是非常有用的。
综上所述,本研究显示喘息伴呼吸困难是诊断哮喘的最佳孤立症状。至于症状的组合,喘息与三种夜间症状中的两种(夜间呼吸困难、胸闷和咳嗽)的关联是诊断哮喘的最好的记忆工具。需要强调的是,这些结果是从流行病学研究中获得的,这可能限制了其临床价值。然而,数据表明,临床医生在通过临床旁客观测试进行确认之前,在鉴别诊断哮喘时应关注特定的症状组合。
SAPALDIA(瑞士研究空气污染和成人肺病)团队:研究主任:P. Leuenberger(P);计划总监:U. Ackermann-莱布里奇(E);Members: P. Alean (am), K. Blaser (a), G. Bolognini (p), J.P. Bongard (p), O. Brändli (p), P. Braun (p), C. Bron (l), M. Brutsche (l), C. Defila (m), G. Domenighetti (p), S. Elsasser (1), L. Grize (s), P. Guldimann (1), P. Hufschmid (1), W. Karrer (p), H. Keller-Wossidlo (o), R. Keller (p), N. Künzli (e), J.C. Luthy (1), B.W. Martin (e), T. Medici (p), C. Monn (am), A.G. Peeters (pa), A.P. Perruchoud (p), A. Radaelli (1), C. Schindler (s), J. Schwartz (s), G. Solari (p), M. Schöni (p), J.M. Tschopp (p), P. Villiger (p), B. Wüthrich (a), J.P. Zellweger (p), E. Zemp (e). (a): allergology, (am): air pollution monitoring, (e): epidemiology, (1): local assistant (MD), (m): meteorology, (o): occupational medecine, (p): pneumology, (pa): pathology, (s): statistics.
- 已收到2000年1月4日。
- 接受2000年9月4日。
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