文摘
哮喘病人教育可以改善的结果,但成本效益尚未广泛评估。本研究的目的是进行成本效益分析病人教育的哮喘患者在12个月的随访。
作者随机分配78哮喘患者控制或干预组后他们收到了普通门诊咨询护理。干预由两个2 h小组会议之后1 - 2个人会议由一个护士和一个理疗师。自我管理是强调。有效性是表达在生活质量和在一秒用力呼气量(FEV1)。去看医生,休息日工作,分发药品、住院、旅行费用、时间成本和教育成本记录。
对照组和干预组诱导的意思是总成本的挪威克朗(nokia) 16000年和10500年每个病人,分别。10改善圣乔治呼吸问卷总分,FEV改善5%1在干预组与储蓄的nokia 3400年和4500年,分别与对照组相比。数量需要教育(向)使一个人症状免费储蓄nokia 12200。结果是强劲的现实变化的假设为基础。
从这个研究可以得出结论,在12个月的随访病人教育哮喘病患者改善患者的治疗效果和降低成本。
这项工作是支持的挪威医学会质量改进的基金。
在北美和欧洲哮喘的患病率大约是5%的成年人口发病率增加的强有力的证据1。哮喘导致一个很大的负担被放置在这些国家公共卫生预算2- - - - - -6,以及潜在的公共储蓄高。因此,卫生经济评估是强烈的7,8。
哮喘患者可以改善病人的结果和病人教育一直在推荐几个哮喘的临床指南9- - - - - -12。但是,先前的成本效益评估后哮喘教育是罕见的和有限的适用于临床实践。Kauppinenet al。13报道一种进步在一秒用力呼气量(FEV1在更高的成本没有进行灵敏度分析和内里et al。14描述一天的入学预防的成本。
目前哮喘教育计划已经证明,在12个月的随访,提高生活质量,肺功能水平15吸入型皮质类固醇激素和遵从性16以及减少医生咨询率和旷工17由于哮喘。基于这些数据,估计病人教育的成本效益比率选择圣乔治呼吸问卷(SGRQ)总分,FEV1和数量需要免费教育(向)一个人症状是临床上重要的有效性度量计算。
最好的作者的知识没有以前的报告在哮喘患者患者教育评估有多少病人需要教育为了获得一个给定的效果。向相当于治疗(例数十分),所需数量,已在临床试验中大力提倡18。
社会研究的角度来看,这意味着所有的成本都占了,不管谁支付。
对象和方法
研究设计和教育计划最近被详细描述15- - - - - -17。
研究设计
连续七十八哮喘患者症状被包括在研究1994年5月——1995年12月,收到后普通咨询保健门诊胸部诊所在一个中等大小的体细胞在挪威南部医院。在包容,他们给书面签署同意,然后被随机分配到干预组和对照组使用随机数字表从外部接收统计学家在密封的信封。病人在第一次干预加之索马里人收到一个教育计划,然后是紧随其后的是他们的全科医生(GPs),而对照组的患者直接转移到他们的GPs(图。1⇓)。1年之后,所有的病人都邀请随访检查。的可用性和组织全科医生护理在两组相似。
![图1. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/17/2/206/F1.medium.gif)
研究方案设计和提款。
合格的哮喘病患者18 - 70岁的年龄,和没有患有其他严重的疾病。哮喘患者的主要包含标准prebronchodilator FEV1≥80%的预测(% pred)值19。此外,一个积极的可逆性测试19,记录20%自发的可变性(最大呼气流量(PEF)或FEV1测试(PD)或积极的醋甲胆碱20.)。一个积极的可逆性(FEV增加测试被定义为≥20%1或者从基线PEF)后吸入400 ng舒喘灵。包含率在符合条件的患者(78 85)的92%。
教育计划
没有一个随机患者早前接受组织哮喘教育。教育计划包括两个2 h小组会议和1 - 2 h的个人咨询管理都由一个护士和一个物理治疗师(图。1⇑)。基本病理生理学的哮喘,哮喘的药物机制,如何应对哮喘和自我管理原则都淹没了。个体自我管理计划的目的是atencouraging药物治疗在哮喘发作的早期变化。干预组也收到了特制的肖恩小册子协调中给出的信息教育课程。
结果变量
有效性的措施
健康相关生命质量(HRQoL)和症状数据被推荐为重要措施有效性的管理已发现哮喘和关联与肺功能的措施5。其他重要的选择比较少,正如前面发表16,17可以测试,但对成本效益分析的建议建议一维的设计20.。
健康相关的生活质量
HRQoL和症状免费天也一直在倡导成本效益分析5,21。HRQoL评价应用四个简单的问题翻译的综合面试22。答案是“▾”迹象显示后一分为二,显示结果的临床重要性5,20.。措辞的问题和回答预先印好的选择是:1)去年我的胸部问题已成为:更糟的是,不变或▾更好;2)过去两周我有哮喘症状:白天,每天2 - 4次,每一天,一周2 - 3次或▾很少;3)过去两周我在夜间哮喘的症状:唤醒3次或更多,唤醒1 - 2次或▾不要醒来;4)我的哮喘过去两周限制我做我想要的:在很大程度上,中等程度或▾很少或根本没有。关于应对这些问题,两组在基线可比性15。同样的四个问题是重复1年随访。
1年随访,患者完成了SGRQ23,验证,针对疾病的生活质量仪器组成的76年加权项。一个“总”分数计算,提供了一个全球评估病人的呼吸道健康。总得分范围0 - 100,100分表示最大的障碍。四个单位表示轻微的临床疗效的差异,而不同的八到十二个单元显示中度或很好的临床效果,分别。10因此,不同单位之间的SGRQ总分在1年的随访,治疗组的临床意义。
肺量测定法
肺量测定法进行随机化之前,标准方法在12个月的随访19使用Jaeger MasterLab身体盒(德国维尔茨堡)。病人被告知放弃支气管扩张剂6 h在测试之前。
成本
医疗成本是基于利用率和单位成本(逻辑单元= 7美元挪威克朗(nokia), 1994)。提出了成本,四舍五入为最接近的nokia 100除非原价是100年<。准确的成本进行统计时使用的测试。病人自付额计入成本。直接成本在这项研究中被定义为成本负担的卫生保健系统,社区和家庭。间接成本被定义为时间和生产力损失费用由个人承担,家庭、社会或由雇主。
哮喘教育成本包括病人共同支付和报销费用根据费用表的国民健康保险覆盖覆盖两组会话和个人会话。市场价格申请高峰流量计,成本的前提和病人小册子。
的医院护理成本哮喘是基于theNorwegian诊断相关组(DRG)还款利率24诊断组中,假设所有招生下降424每呆,率97号(nokia 10880)。
由于哮喘病人报告月度医生访问17,使用标准化的登记表,并回邮,邮资信封。详细信息日期、时间和持续时间的咨询,医生的名字,肺功能测试和病人的个人成本,根据公司费用和成本计划25。包括全科医生诊所的公众整体补助款,nokia 100·365年−1,平均磋商磋商·4010年−126假设每个病人咨询nokia 91。肺顾问访问花费根据公司费用表25。根据解剖学治疗化学药品的成本(ATC)分类指数,R03和H02A B组27是根据当地药店的月度报告记录当前的市场价格分发药物。
时间的成本对于那些工作是等于全国每小时工资率106.2 (nokia)28。时间成本申请都寻求医疗和哮喘教育,假设2和2.5 h(包括等待和旅行时间)医生问诊和肺,分别。个人教育会议在同一天被认为持续1 h (+ 1.5 h旅行时间),包括40分钟个人护理和理疗师会话,从而调整了20分钟每会话等待时间。失去了休闲的成本对于那些没有采用假定为零,但是替代假设敏感性分析进行了探讨。
缺勤的天数由于哮喘是月度报告,和重视根据国家每日平均工资(nokia 567)28。
病人的旅行费用在医疗保健和哮喘药物治疗的基础上计算公交车费从病人的住宅。
没有打折进行成本和后果是包含在1年。
成本效益分析
成本效益分析与货币成本的临床效果。成本效益比率之间的成本差异是两种选择之间的效率差异相同的两种选择(δ成本/δ效应)。积极比率意味着积极的影响在一定的成本。消极分子和积极的分母意味着积极的影响以更低的成本,一个所谓的主导战略29日。调整后的成本效益比率与临床意义的成本结果,例如每10的成本改善SGRQ FEV总分或5%改善1。
敏感性分析
单向进行敏感度分析来探讨健壮结果的变化基本情况的假设,即。他们的假设为基础。生产低估计损失计算是每小时工资率乘以70%,估计高130%30.,从而为社会成本(例如,会计雇主税收等。)
假设一个阈值分析最重要的成本(生产损失)是为了确定“收支平衡”,即。值,使两组的总成本相等31日。
统计数据
关于二进制结果从四的生活质量问题,概念的例数十分的估计数量的患者需要接受一个新的治疗而不是标准的治疗,另一个病人应用中受益18。在这项研究中这个表达式是向改变。向的互惠的价值绝对风险降低(ARR)即。1 /加勒比海盗。ARR =π−Pc,π是理想的结果的比例在干预组和电脑是对照组的比例。例如向做一个人的经验“更好的”计算如下:向= 1 / (0.81−0.43)= 1/0.38 = 2.63。
95%可信区间(CI)的区别两个人口比例(ARR)围绕观察比例π和Pc之间的差异的两个样本大小倪和数控。这种差异的标准误差=平方根[(Piqi / ni) + Pcqc / nc)]气= l l−−π和qc =电脑18。
卡方测试或确切概率法是适用于二进制结果,而Mann-Whitney紫外线测试由于skewedness申请成本数据。
成本/浓度曲线显示了累积累积的患者数量的成本,从成本和最高的病人病人成本最低的。
所有分析使用SPSS 8.0版(美国芝加哥SPSS公司)。挪威数据检查员和区域伦理委员会批准了这项研究。
结果
有效性的措施
学习小组在基线可比性(表1所示⇓),包括使用药物如前所报道16,96%是在随机化吸入类固醇和三分之二的哮喘患者使用。在后续,SGRQ总分低16.3个单位(HRQoL更好)教育集团,而控制(p < 0.001)。肺功能(FEV1)提高了6.1%比noneducated干预组(p < 0.05,表2⇓)。有必要教育2.6,2.2,2.9和3.9的人一个人去体验更好的一年关于胸部条件,症状免费天,症状免费晚上和在日常生活中,没有影响分别(所有假定值≤0.02,图2⇓)。
数量需要教育(向)使一个人有4个类型的结果。95%的置信区间:一个更好的一年:1.7 - -5.9;症状免费天:2-22;症状免费夜:1.9 - -6.3;不影响dailt生活:-20 - 2.1。
成本
平均教育集团是nokia 5900直接成本,间接成本nokia 4600 nokia 10500(表3所示⇓)。对照组的相应成本nokia 4000年,11900年和16000年。减少旷工教育组的总成本的差异来解释。生产损失占总成本的75%和32%的控制和干预组,分别。
有一个成本的不均匀分布。根据成本/浓度曲线(图3所示⇓),每组中最昂贵的病人占超过30%的总成本。教育集团20%的资源最密集的患者约占总成本的60%相比,对照组的75%左右。九和23%引起的成本高于nokia 15000 (p = 0.11,确切概率法)的教育和对照组,分别。
![图3. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/17/2/206/F3.medium.gif)
成本/浓度曲线显示累计成本策划对累积数量的病人。▪:控制;□:干预。
讨论
目前的研究表明,病人教育在轻度至中度哮喘患者改善卫生,同时节省成本。10改善SGRQ FEV总分和5%的改善1在干预组与储蓄的nokia 3400年和4500年分别比对照组在12个月的随访。向做一个人症状免费为2.2和每个病人成为症状免费后病人教育有一个伴随的储蓄nokia 12200。单向表示满意的鲁棒性,敏感性分析的主要结论。
最好的作者的知识目前研究首次评估成本效益比率指HRQoL哮喘病患者,病人教育的肺功能和向报告更好的结果在较低成本;一个消极的成本效益比。一般在医学上,有一种倾向,将习惯于积极成本效益比率;更好的结果在更高的成本。此前,Kauppinenet al。13FEV改善了5.5%1成本上升17%后干预组12个月病人教育,而控制。
假设最后三个具体的生活质量问题反映平均研究期间可能会反对,因为作者要求哮喘症状的发生和对日常生活的影响在过去的两个星期。然而,SGRQ,“几个”的得分组件也与病人的当前状态。过去两周很可能代表一个典型研究期间的平均水平。此外,没有分化之间的问卷进行了那些报告<每周2 - 3次症状和症状免费。在图2中⇑这些都是解释为“无症状”。因此,数据在日常症状,可能高估了关于症状控制,但在临床实践中许多医生认为,有症状<每周2 - 3次是一个令人满意的哮喘病患者的症状缓解。
本研究的一个限制是,SGRQ分数只在12个月的随访与FEV获得1和四个哮喘症状,也记录在基线。因此,不清楚是否有减少或增加的SGRQ分数对照组从基线到后续。SGRQ分数的差异报告作为一个改善,假设在基线可比性的生活质量。支持这一假设的干预和控制所有变量记录组在基线可比性15- - - - - -17。然而,成本效益分析的SGRQ分数进行解释时应特别谨慎。
其他方法论问题的偏见和混淆已经彻底讨论和统计测试,如果可能,在以前在同一项研究报道15- - - - - -17。成本意味着一些人的偏态分布对平均成本占较大影响(图3所示⇑)。这一观点似乎普遍在考虑成本评估哮喘13,14,32,33。例如,在美国,10%的哮喘患者占总医疗费用的44%治疗条件34。
关于成本效益分析病人教育,一个有趣的话题将如何保持有效性,同时减少教育成本。作者无法确定教育计划的一部分可以排除为了获得。与更多的知识关于如何教育哮喘病患者与年龄、哮喘严重程度、知识能力、教育状况、个性等成本效益比率亲自设计的教育项目,例如基于干预前测试,应该为未来的研究成为一个重要的话题。
作者认为引入这一概念向非常合理的和有益的。向的优点传达统计和临床意义,识别所需的临床工作获得有益的结果。相比之下,使用的大部分优势比不是有用的临床决策。低NNE-figures报道这是强大的,特别是与高NNT-figures经常报道在试验测试药物的影响。
在统计上有显著差异的成本对于全科医生访问和旷工,但没有总结成本项(表3⇑)被发现。一个可能的解释可能是,可比分布的非参数的统计假设测试成本的两组,没有见过。除此之外,统计能力当然可以更好与更大的研究。然而,在成本分析、统计上显著的差异并不重要,最重要的因素是是否足够精度的估计成本的决定35。因此,灵敏度分析,测试假设的合理低和高估计没有明显变化的主要结论。结果的鲁棒性是由阈值分析,揭示了低成本估算所需旷工(25%),使总成本比较治疗组。没有简单的答案为什么目前哮喘教育研究首次证明主导战略。最可能的解释是,治疗计划,旨在直接改变药物在早期症状/恶化的迹象,很可能会影响生产损失的差异。
确认
作者要感谢安全火花型Kristiansen,欧登塞大学,丹麦和健康经济学家h . Husbyn GlaxoWellcome,奥斯陆,挪威,一致通过本文的成熟的支持和指导。
- 收到了2000年4月21日。
- 接受2000年10月12日。
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