摘要
老年社区获得性肺炎(CAP)的严重程度评估可能与年轻患者不同。特别是,年龄本身在老年患者中可能没有预后意义。对158例年龄≥75岁的CAP患者进行了病例对照研究,以确定与住院死亡率相关的因素。
病例取自所有年龄段的患者≥75 1997年死于英国中部特伦特地区的五家医院(诺丁汉市医院、诺丁汉大学医院、德比皇家医院、德比市总医院和国王山医院)。从同样年龄的幸存者中随机选择对照组≥75 yrs。在回顾医疗病例记录后,确定了与死亡率相关的因素,并使用多变量分析确定了这些因素对死亡率的贡献。
在多变量分析中,无发热、心动过速、双侧受累或胸腔积液的胸片特征与死亡率独立相关。英国胸科学会(BTS)严重程度规则在预测死亡方面具有50%的敏感性和64%的特异性,而改良BTS规则显示出67%的敏感性和58%的特异性。
在≥75岁的这组患者中,年龄与死亡率无显著相关性。同样,英国胸科学会规则所采用的临床特征,即呼吸频率、舒张压和血尿素,没有预后意义,且规则本身表现不佳。修改后的英国胸科学会规则表现更好。
这项工作得到了Hoechst Marion Roussel (Uxbridge, Middlesex, UK)的支持。
在英国,每年有超过25万起社区获得性肺炎(CAP)发作,其中一半涉及64岁以上的患者 岁1.CAP的死亡率为5-18%,老年患者死亡率较高2.在过去的20年里,许多研究检查了与CAP死亡率相关的预后因素。1982/1983年英国胸科协会(BTS)的多中心研究代表了该领域的第一个主要努力,并确定呼吸频率增加、尿素升高和低血压是重要的不良预后因素3..然而,该研究不包括>74岁的患者,现在有越来越多的证据表明,一组不同的预后因素可能在老年患者中起作用。特别是,最近的研究表明,年龄的增长与老年人的死亡率无关4,5.遗憾的是,这类研究规模较小,没有对大量年龄≥75岁的CAP患者进行检查,这些患者约占英国住院CAP患者总数的40%(未发表数据)。
对≥75岁的CAP患者进行病例对照研究,以确定与住院死亡率相关的因素,并由此确定预后变量的适当阈值。
方法
1997年1月1日至1997年12月31日在英格兰中部特伦特地区的五家医院(诺丁汉市医院、诺丁汉大学医院、德比皇家医院、德比市综合医院和国王工厂医院)收治的年龄≥75岁的成人确诊为CAP从医院记录中确定。病例包括住院期间死亡的患者。这些病例是其他地方报道的更大研究的一部分6.在这项分析中,从年龄≥75岁的存活患者的随机样本中抽取等量的对照组。在研究期间,所有患者不止一次住院的情况下,只考虑第一次发作。CAP的定义是入院胸片(CXR)上存在阴影,这与感染、肺炎住院治疗和肺炎出院/死亡诊断一致。前10天出院的患者以及肺结核、肺癌和人类免疫缺陷病毒(HIV)患者均被排除在外。伴有中性粒细胞减少或正在接受化疗的免疫抑制患者也被排除在外。口服类固醇治疗不是排除的原因。所有有关医院的当地伦理委员会都批准了伦理问题。
根据标准问卷记录患者的人口学特征。共病定义为同时存在心衰、缺血性心脏病、高血压、房颤、慢性肺病、慢性肝病、慢性肾脏疾病、癌症、既往脑血管疾病、认知障碍、糖尿病和风湿病(骨关节炎除外)。该病人在入院时正在接受积极的医疗监督或治疗。入院时脉搏、血压、呼吸频率、有无意识混乱、血氧饱和度作为入院24 h内的首次记录值。精神状态被认为是正常的,除非医疗记录中另有记录。精神错乱的文件、10分满分≤8分的精神测试分数或在个人、时间或地点的定向障碍被视为在入院时精神状态改变的证据。尿失禁的存在是基于医疗或护理人员记录的患者历史。仅研究入院后24小时内进行的调查结果。这些检查包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、红细胞压积、尿素、肌酐、钠、钾、碱性磷酸酶、肝酶、白蛋白和脉搏血氧测定。
统计分析
数据使用SPSS 8.0 for windows(芝加哥,IL,美国)进行分析。根据文献中的证据和其他研究的结果,选择了16个变量,并检查了它们与死亡率的关联。这些变量中的大多数是连续分布的,为了避免对这些变量与死亡率关系的形式作出任何假设,每一个变量最初都使用四分位截断值重新表示为四个水平因素。通过logistic回归分析每一合成变量与死亡率的单变量关联。通过检验优势(二元变量)的差异或跨类别优势(分类变量)的趋势来评估统计学意义。
在单变量分析中与死亡率显著相关的变量(p<0.05)同时进入多元logistic回归。若合适,使用通过检查单变量优势比(OR)确定的阈值,将连续变量重新归类为二元因素。如果分析所建议的阈值不同于一个或多个现有严重性标准中隐含的阈值,则研究了改变阈值的影响。然后对所有剩余变量进行测试,一次测试一个,以确认其对多元模型的贡献。多变量分析结果以95%置信区间和p值报告,以p<0.05为统计显著性水平。
结果
1997年,5家研究医院记录了1,253例初次出院诊断为肺炎的患者,其中519例(41%)年龄≥75岁。114例(22%)年龄≥75岁的死亡患者中,78例(68%)符合CAP研究标准。病例的平均±sd年龄为83.8±5.4岁,而对照组78例的平均±sd年龄为84.4±5.4岁。56例(72%)病例和55例(71%)对照有≥1种共病。共病≥3例的病例数与对照组无差异。
住院时更多的病例是护理或居住在住宅的居民(24例(31%),而对照组为14例(18%))。然而,这种差异没有统计学意义。
在16个与死亡率相关的变量中,有7个在单变量分析中被发现是显著的(p<0.05)。这些指标包括体温、脉搏、呼吸频率、血尿素、意识模糊和CXR变化,表明胸腔积液或双侧受累(表1和表2)⇓⇓).根据单变量OR检查,与死亡率显著相关的连续变量的阈值为温度<37°C,尿素≥14 mmol·l−1,呼吸频率>24次·min−1脉搏频率≥95次·min−1.
这些变量以CXR变化为单一变量,进入多元logistic回归模型。仅温度<37℃,脉冲≥95·min−1渗出或双侧受累的CXR特征被确定为死亡率的独立预测因素(表3)⇓).这三种因素分别在57%、62%和22%的病例中存在,而对照组为27%、37%和6%。根据考虑的因素的数量,使用这些因素的组合来预测死亡率既缺乏敏感性,也缺乏特异性(表4)⇓).截止温度≤37℃,脉冲≥100·min−1产生了类似的结果。
同样,BTS和修改后的BTS规则表现不佳,尽管修改后的BTS规则的敏感性(敏感性67%,特异性58%)远好于BTS规则(敏感性50%,特异性64%)(表5)⇓).
讨论
在这项针对老年患者的研究中≥75 岁,年龄本身未被确定为死亡率的独立预测因子。大多数研究成人CAP严重预后因素的研究涉及的患者队列具有完整的年龄范围或年龄上限。这些研究为年龄增长与死亡率之间的关联提供了强有力的证据,正如Fine提出的肺炎严重程度指数(PSI)中年龄权重所反映的那样et al。8.例如,在这项研究中,绝大多数患者被分为PSI风险IV级和V级(分别为47%和49%的病例和44%和42%的对照组),主要是由于年龄的原因。
相比之下,专门针对老年患者进行的研究在高龄与死亡率的相关性方面产生了相互矛盾的结果。孔蒂et al。9最近在美国进行的一项大型回顾性研究发现,年龄≥85岁是一个独立的预后因素,该研究使用的是年龄≥65岁的医疗保险数据库9.然而,该队列患者的总死亡率仅为9%;与其他报告的老年CAP患者死亡率在14-33%之间的研究相比,这个数字要低得多5,10,11.相反,在欧洲进行的关于老年CAP的前瞻性研究往往没有发现年龄和死亡率之间的关联4,5,10,11.目前的研究支持这一观点。对这一现象的一种可能解释是,在老年人口中,身体越虚弱的人往往死于更年轻的年龄,因此年长的幸存者往往更健康。对此的支持可以在Horiuchi和Wilmoth’s中找到12一个是瑞典人,另一个是日本人,这是一项关于死亡率与年龄之间关系的纵向研究12.他们显示,所有原因的死亡率随着年龄的增长而增加,直到75岁左右。此后,死亡率有所下降。当只考虑肺炎死亡时,这一发现仍然成立。
目前的结果并不表明共病对死亡率有独立影响。与对照组相比,病例中共病的存在或程度没有差异。不幸的是,由于缺乏对“共病”的一致定义,以及难以对每一种疾病的严重程度进行分级,妨碍了与其他研究的比较。然而,目前至少有五项关于老年CAP的研究,其中两项是在重症监护病房进行的,没有发现共病与死亡率之间的任何关联4,5,10,11,13.
呼吸频率、血尿素和精神错乱与死亡率无独立相关性;构成BTS死亡率严重程度评分的关键因素。没有发热被认为是一个重要的预后因素,证实了其他仅使用单变量分析的研究结果10,14,15或少数病人11.对感染无发热反应可能反映了免疫反应受损。据报道,老年患者对感染有较低的免疫反应,可能尤其有死于压倒性感染的风险16.
Fine首先描述了脉搏率作为CAP患者死亡率的独立预测指标的价值et al。17.在他们对所有年龄的成人CAP的研究中,≥125·min−1作为临界值,而本研究确定≥95·min−1表明死亡风险很高这种分界值差异的重要性尚不清楚。心动过速是一种容易测量的临床体征,但受许多因素的影响是非特异性的。因此,心动过速本身的临床意义,无论其边界水平如何,都不太明显,尽管它可能有助于识别重症患者。
研究表明,双侧CXR改变或渗出液的存在是死亡率的预测因素。这一发现与其他研究报告一致5,18.在老年人中,表现特征往往是非特异性的,CXR为临床医生提供了感染程度的客观证据。因此,尽管只有一小部分(22%)的病例有双侧受累或积液的CXR征象,但这可能是评估疾病严重程度的一个重要和有价值的临床特征。
防弹少年团和修改后的防弹少年团规则在老年人中表现不佳。同样,Conte的大型回顾性研究et al。9以及最近由Ewig进行的一项前瞻性研究et al。19168名患者≥65 yrs old在德国一家初级保健医院住院,发现BTS规则的敏感性分别只有50.3%和65%9,19.因为BTS规则源自1987年BTS多中心CAP研究,该研究只包括18-74岁的成年人3.,20.在美国,这一规则在老年患者中没有表现出同样的效果,或许并不令人惊讶。在尼尔的衍生研究中et al。7,改进的BTS规则的敏感性为95%,特异性为71%。该研究没有年龄上限(范围18-97岁),但研究队列的平均年龄只有58岁。因此,在该研究中,不能认为修改的BTS规则在老年患者中得到了充分的评估。验证和回顾性研究被认为描述了较差的预测规则的性能,与针对BTS和修改的BTS规则的前瞻性衍生研究相比,这将部分解释所获得的结果。然而,目前的结果以及来自其他研究的证据也表明,这些预测规则在年龄≥75岁的患者中表现不佳。
尽管在入院时发现无热症、心动过速和CXR不良变化与死亡率独立相关,但这些特征在幸存者和非幸存者中的频率没有足够的差异,不能将其作为鉴别因素。因此,预测这些患者的预后是困难的。鉴于这一人群既有广泛的健康状况,从完全独立到完全依赖,健康状况的一些衡量可能是任何预后模型的一个重要因素21.肿瘤的功能状态在风险评估中起着关键作用,从肿瘤学的特殊性中吸取的经验教训应该在老年CAP患者中进行测试和应用22,23.
本研究的主要缺点是其回顾性设计。因此,一些数据的收集是不完整的。在某些情况下,未被识别的慢性阻塞性呼吸道疾病等共病可能仍未得到诊断。然而,没有理由期望这对研究结果有很大的影响,因为任何在住院期间未诊断的共病不太可能是严重的。由于只有35个病例和36个对照组有血气测量记录,作者无法检查血气对死亡率的影响。这反映了英国许多医院的做法,只有在感觉有临床需要时才测试血气。根据现有数据,动脉血氧饱和度和死亡率之间没有关联(p=0.2)。由于缺失数据的病例和对照的比例相似,作者认为这一弱点并不会使结果无效。相反,病例对照设计允许对大量病例进行研究,从而减少了多变量分析中由于数据过拟合而产生的假关联问题24.
结论
总之,在≥75岁的患者中,发现社区获得性肺炎的死亡率与无发热、心动过速和双侧受累胸片特征或胸腔积液独立相关。英国胸科学会规则所采用的临床特征均无预后意义,且该规则本身表现不佳。年龄与死亡率无显著相关性。这组患者的治疗决定应由临床判断,而不是由年龄或仅使用英国胸科协会的标准来决定。
致谢
作者要感谢S. Lewis提出的深刻的统计建议。
- 收到2000年1月13日。
- 接受二○○○年四月十三日。
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