抽象的
我们的研究旨在确定硬皮病和肺动脉高压患者隐匿左心病的患病率。在肺动脉高压患者中(平均肺动脉压(平均PAP)≥25mmHg),分别根据肺动脉楔压(PAWP)小于或超过15mmHg的毛细血管肺动脉高压和毛细血管后肺动脉高压之间的分化。
我们对107例硬皮病患者进行了回顾性图表综述。所有疑似肺动脉高压患者均具有常规或左心导管,左心室舒张压(LVEDP)测量预/后液体攻击。我们提取了人口统计,血管动力学和超声心动图数据。患者分为四组中的一种:血流动力学正常(平均PAP <25 mmHg);肺部静脉高压(PVH)(平均PAP≥25mmHg,PAWP> 15 mmHg);神经PVH(平均PAP≥25mmHg,PAWP≤15mmHg,液体挑战前或后15 mmHg);和肺动脉高压(PAH)(平均PAP≥25mmHg,PAWP≤15mmHg和液体攻击前或之后的LVEDP≤15mmHg)。
107例患者中有53例具有肺动脉高压。基于PAWP的定义,53分中的29个PAH和24中有24个PVH。在考虑休息和后流体挑战后,11例PAH患者被重新分类为神经pVH。潜水PVH组是血流动力学,超声心动图谱和人群地更接近PAH组比PAH组更接近PVH组。
PVH在我们的硬皮病-肺动脉高压人群中有很高的患病率。仅用PAWP区分肺动脉高压和PVH可能会导致一些PVH患者被误诊为肺动脉高压。
抽象的
用盐水输注左心导管有助于在硬皮病中诊断疑似pH值http://ow.ly/mxuXE
介绍
硬皮病和肺动脉高压(PH)之间的联系已被证实[1].它可能是由毛细血管前微血管狭窄引起的肺动脉高压(PAH)或肺实质疾病,静脉闭塞性疾病,左心功能障碍引起的毛细血管后肺静脉高压(PVH)或这些异常的组合[2].经批准用于肺动脉高压的肺血管扩张剂药物对PVH或肺部疾病患者可能有有害影响或无效。右心导管对所有怀疑ph的患者的准确诊断至关重要。通常,肺动脉楔压(PAWP)≤15 mmHg是目前诊断肺动脉高压的标准,肺动脉高压和PVH的鉴别是肺动脉高压和PVH的鉴别标准[2].
Pawp用作左心房压力的替代衡量标准,但其解释存在局限性。PAWP波形是复杂的并且在心脏周期期间变化,以及在正常呼吸期间的不同造口压力变化。如果导管尖端静置在肺泡压力间歇超过肺静脉压力的区域中,PAWP也可能受到肺泡压力变化的影响。3.].左心压力升高的“金标准”是左心室舒张末期压(LVEDP),它与舒张期肺静脉压和左房压平衡,但二尖瓣疾病或肺静脉闭塞性疾病患者除外。此前有报道称,在PH患者中,PAWP和LVEDP往往不一致[4.].在该系列中,基于标准PAWP的定义的37%的疑似PAH患者增加了LVEDP(定义为> 15mmHg),表明PAH可能在某些情况下不恰当地诊断。
部分左室舒张功能不全患者静息时LVEDP可能正常,但会出现LVEDP异常升高的反应I.v.液体载荷[5.那6.].我们的常规做法是对所有评估PH的患者进行左右心导管置管,当PAWP和LVEDP≤15 mmHg时,给予患者生理盐水负荷以排除毛细血管后引起的PH (PVH)。鉴于硬皮病常与心肌纤维化和舒张功能障碍有关,识别这些异常非常重要[7.-9.].此外,鉴于一些硬皮病患者隐匿性静脉闭塞性疾病的报道[7.那9.,以及在这种疾病中血管扩张剂的有害影响,其检测是重要的[10.].在硬皮病中,隐匿性左室舒张功能不全的存在可导致运动超声心动图检测到的PH值[11.].在前两项研究中,使用标准PAWP的定义进行血液动力学评估的硬皮病患者,使用标准的PAWP的定义,pH组中PVH的发病率为83分中的243-17(20%)的33(14%)范围为33(14%),虽然Pah被诊断为~50%的病例[12.那13.].疑似患有PAH但在未解决的患者的患者的比例是未知的。因此,我们调查了在硬皮病种群中PAWP和LVEDP之间不间断的患病率,研究了肺泡挑战评估的OPVH的频率,并检查了这种现象的流行病学因素和超声心动图。
患者和方法
本研究回顾性分析2007年5月1日至2011年5月31日期间在我中心进行诊断性左、右心导管置入术的所有硬皮病患者。这些患者因不明原因的呼吸困难、超声心动图肺动脉压(PAP)升高(>40 mmHg)或不明原因的肺一氧化碳扩散能力低(D.LCO)(< 60%)。超声心动图显示有二尖瓣病变的患者被排除在外,肺闪烁图显示有慢性血栓栓塞性疾病的患者也被排除在外。所有患者都接受了肺功能测试和高分辨率肺部计算机断层扫描。肺容量减少(总肺容量<60%)、高分辨率计算机断层扫描记录的蜂窝改变或超过非常轻微的基底动脉纤维化的患者被排除为硬皮病相关间质性肺疾病。对于每个病例,提取的数据包括年龄、性别以及首次就诊时是否患有高血压、糖尿病或冠心病。所有患者均未接受任何ph治疗。该方案经犹太综合医院研究伦理委员会批准(参考文献CR12-11)。
心脏导管诱导
所有患者均接受全血管动力学评估,包括右侧和左心导管术和冠状动脉造影。进行左心导管患者通过桡动脉或股动脉路径,采用猪尾导管通过6F护套。右心导管呈现通过8F鞘能同时容纳Swan-Ganz导管和液体输注。在多个呼吸和心脏周期中记录右心房压力、PAP和PAWP,并手工测量作为呼气末波形的平均值[14.]在三个连续循环变化后的三个连续循环后,从单一的呼吸循环变化。在心电图QRS复合物的发作时测量LVEDP。心输出由热渗透技术确定,有三份测量。在木单元中计算肺血管抗性,如(平均Pap均值PAWP)/心输出。休息pH(定义为平均PAP> 25mmHg)的患者,但低PAWP和LVEDP(≤15mmHg),将500ml预热的0.9%盐水溶液输注超过5-10分钟,然后进行重新测量在输注结束后的所有右和左心血管动力学参数。将平均PAWP或LVEDP的增加被认为是表明OPVH的反应。
血液动力学的诊断算法
根据所示的诊断算法进行分析血液动力学数据图1.患者被分配为四种可能的诊断之一,如下:正常(平均PAP <25 mmHg);PVH;opvh;和pah。当休息PAWP≤15mmHg的患者具有静止的LVEDP> 15mmHg或后流体攻击PAWP或LVEDP> 15mmHg时,制造OPVH的诊断。这些患者没有PAH,随后没有用PAH特异性疗法治疗。
超声心动图
据建立的方法,所有患者均经历了一项综合的经历二维和多普勒超声心动图,由3级培训的超声心动图进行了审查[15.那16.].仅当超声心动图在导管呈现的6个月内进行超声心动图时才提取数据。左心房尺寸(末端 - 收缩渗透轴视图)是慢性左心房压力的反映,并且在没有二尖瓣疾病的情况下左心室灌注压力。提取早期的传导填充(e)至早期舒张二尖瓣环速度(E')(E / E')比例,因为该参数是鼻窦节奏中血管动力学稳定患者中最可靠的超声心动图指数,并已显示成为PAH和PVH之间的好判别者[17.那18.].还提取了早期(e)和晚期(心房; a)填充的比率。左心室收缩功能被评估为左心室喷射部分。使用心肌表现指数评估右心室功能[16.].右心室收缩压,替代用于肺动脉收缩压,估计根据既定指南,估计右心房压力估计[16.].
统计分析
所有连续数据均总结为平均值±SD.,并且数量数据总结为百分比。与ANOVA评估组之间的差异(与后HOC或卡方检验。值得注意的是,几个血流动力学参数(表格1)或由表内其他数据(例如肺血管阻力)或形成部分先验患者群体定义(PAP平均、PAWP平均和LVEDP)。因此,在组之间,这些参数的差异是预期的,p值仅报告完整性。主要比较的是平均右心房压力、平均PAP和一氧化碳的血流动力学数据,以及超声心动图的左心房尺寸、左心房尺寸和E/ E’比。用Bland-Altman技术评估平均PAWP和LVEDP的差异。双侧显著性水平为p<0.05。使用R统计系统分析数据(版本2.11.1;统计计算的R项目,www.r-project.org).
结果
分类为团体和人口统计学
在研究期间,我们评估了107名硬皮病患者(65%的女性,平均62岁)(无花果。1).在导尿时,53例(50%)患者有ph。在这些患者中,根据基于pawp的定义,29例为PAH, 24例为PVH。11例肺动脉高压患者在未(n=5)或(n=6)盐水刺激后测量LVEDP后被重新分类为OPVH (n=6)。无花果。1).在PH队列中,PAH的最终患病率为53分,PVH / OPVH 35(66%)中的最终患病率为53.关于人口统计和实验室数据(表2.),两组在性别、年龄、体表面积、硬皮病亚型和合并症(包括全身性高血压和糖尿病)方面相似。虽然利尿剂的使用在OPVH中趋于较高,但差异不显著。两组之间的功能分类不同,正常人群中有更多的世界卫生组织(WHO) I类患者,而没有IV类患者。血红蛋白或n端脑利钠肽前体水平没有差异,但血清肌酐在正常人群中低于PVH和OPVH,强迫肺活量(FVC)、1秒内的强迫呼气量D.LCO肺功能测试。此外,肺动脉高压患者的血凝素水平较低D.LCO和更高水平的FVC /D.LCO而且OPVH集团关于这些呼吸参数最接近PAH组。
血液动力学的数据
归类为血流动力学“正常”的患者与除PAWP之外的所有血液中动力学参数中的PAH患者有显着差异(表格1).PVH和OPVH患者除生理盐水前平均PAWP外,血流动力学相似。肺动脉高压患者的心输出量和心指数明显低于PVH和OPVH患者,平均右房压低于PVH患者,而平均PAP略高于OPVH患者。肺动脉高压患者的舒张期肺动脉高压-肺动脉高压梯度(DWG)和总肺梯度(TPG)显著升高。在冠状动脉疾病患病率方面没有显著差异。
在液体挑战之后,OPVH患者的LVEDP患者比PAH集团明显更高,这与我们用于区分群体的定义一致。在受压内部改变(δ)的压力内时,与PAH患者相比,oPVH患者的患者显着增加,但不在右心房压力,平均毒物压力,或改变TPG或DWG。
在整个数据集中,基线PAWP和LVEDP之间的平均差异为-1.3 mmHg(95%的一致性限值为-11.0-8.5 mmHg),IE。PAWP略低估LVEDP。在PH亚组中,平均差异为-0.2 mmHg(95%的一致性限值为-9.2-8.9 mmHg)。值得注意的是,在6例经液体刺激后LVEDP上升超过15mmhg的患者中,有2例患者(33%)楔压没有上升超过15mmhg。
假设LVEDP≤15mmHg是毛细管前pH的金标定义,我们发现PAWP≤15mmHg具有敏感性1.0(95%CI 0.74-1.0)和特异性0.69(95%CI 0.51-0.83)。我们进行了接收器操作特征分析,其定义了PAWP≤11mmHg的最佳截止,灵敏度0.97(95%CI 0.86-1.0)和特异性0.78(0.55-0.91),曲线下的面积为0.95(95%CI 0.89-0.99)。
讨论
我们研究的主要发现是,在评估诊断PH的硬皮病人群中,PAH的发生率较PVH低,特别是当OPVH病例是通过液体刺激前后LVEDP测量确定的。从生理学角度来看,使用LVEDP作为左心疾病的金标准仲裁者是合适的。据我们所知,这项研究是第一次对硬皮病患者进行此类研究。另一个有趣的观察是,尽管有良好的临床指征来评估患者的血流动力学,但按照目前的标准,只有50%的患者在置管时有PH值。在其他硬皮病人群中,置管时真实PH值的检测率是不同的,这突出表明需要更好的置管转诊算法,以避免不必要的程序[12.那13.].
这项研究很重要,因为有创血流动力学评估是PH诊断的基石。在我们的队列中,53例PH值硬皮病患者中有29例(55%)具有传统定义的硬皮病- pah血流动力学证实,这与以前的报道相似,[12.那13.].然而,我们的研究中定义的38%的患者有OPVH。作为PAH的这种潜在的错误分类可以部分解释患有PAH治疗的临床试验中硬皮病相关的PAH患者的相对较差的结果,因为这些药物可能促进毛细血管前动脉,允许更多地流过肺部,从而使血液衰竭恶化。最多,这种现象可以解释这些研究中的一些“无关”对PAH治疗的影响。如果没有广泛的病理数据,我们就不确定我们定义为“OPVH”的患者不仅仅是硬霉菌患者的患者,伴随着真正的PAH和伴随的舒张功能障碍。鉴于硬皮病患者的两种疾病的患病率很高,发现它们共存并不令人惊讶。这D.LCO和fvc /D.LCO瓦夫夫的数据比PVH人口更加紧密地镜像PAH人口,至少在肺病方面的相似性。然而,根据肺血流动力学而不是病理学来分类和治疗pH。因此,我们认为定义这种亚群是重要的和相关的。此外,PAH诊断中的核心原理是没有毛细血管后部件。因此,鉴定PAH的能力总是在毛细血管后疾病的存在下阻碍,这是硬皮病种群中特别令人烦恼的问题。此外,一些患者可能有神秘的静脉闭塞病的组成部分[7.那9.那10.].尚不清楚肺静脉闭塞疾病(PVOOD)是否可以通过盐水挑战揭示,或者PAWP是否保持低位。这将需要在更大的预鉴定患者中进行单独的研究,具有PVOD的高风险特征[10.[鉴于诱导肺水肿的风险,是一种正常的休息爪,也许是更适中的盐水挑战。Günther.等.[10.据报道,暗示PVOD的显着发病率,提出了高发病率。我们没有在我们的人口中看到这一点,但在患者提到我们进行评估之前,有些PVOD可能“筛选出来”。心脏磁共振成像也可能有助于通过硬皮病检测患有左心室受累的患者,但我们没有获得本研究的磁共振成像。
对于PVH患者,指南中建议,TPG (mean PAP-PAWP)可能有助于区分“反应性”的毛细血管前肺血管重构和“被动”的PAWP增加,后者的TPG < 12mmhg [19.那20.].运动期间TPG的变化也被用于研究硬皮病患者在运动心导管治疗期间PAH对治疗的反应[21.].在我们的研究中,PVH(隐性或非隐性)的TPG和DWG均低于PAH,这与较少的毛细血管前重构相一致。此外,生理盐水激发后,OPVH组的TPG和DWG仍低于PAH组,OPVH组和PAH组的TPG和DWG变化相同。这表明,无论存在何种程度的毛细血管前结构重塑所引起的血流动力学损害,都不会随盐水输注而改变。值得注意的是,在三组肺动脉高压中,DWG和TPG均高于正常,提示有一定程度的毛细血管病变,如预期的那样,肺动脉高压中最极端。
在我们的研究中进行了额外的新颖发现,在适度的流体攻击后重新评估的患者的几种(25%)的患者(24例)患者患者被认为是具有OPVH而不是PAH。虽然文献中描述了对排除PVH排除PVH的液体挑战的需求,但在pH患者中几乎没有关于该诊断机动的数据。几种小小的生理学研究,研究了体积负荷对LVEDP的影响。最常见的研究专注于患有收缩心包炎患者的流体挑战的影响,而且还研究了正常的受试者和心肌梗死患者[6.].在六个正常受试者中施用1升盐水超过6-8分钟,将LVEDP /肺毛细管楔压(PCWP)提高了最多3mmHg,并且在所有情况下,LVEDP / PCWP保持在12mmHg以下[6.].在同一研究中,患有先前心肌梗死的患者的一半患者的LVEDP / PAWP延长率> 15mmHg。G-罗兹曼et al。[22.通过腿部突然被动抬高到与躯干成直角来增加预紧力。其中三名研究对象年龄分别为23岁、50岁和55岁,心脏正常。在60秒内进行的测量(可以消除任何Valsalva效应)显示LVEDPs分别为10、12和6 mmHg,与基线相比最大上升2 mmHg [22.].问:uinoneset al。[23.还研究了急性预载荷增加了人类的影响。然而,他们的目标是通过快速将LVEDP刻录到≥15mmHgI.v.因此,他们的研究不能用于解释非lvedp靶点导向的液体刺激的影响。在与代谢综合征相关的舒张功能障碍高风险人群中,仅给予500 mL生理盐水超过5分钟,就能够揭示受试者PCWP平均增加6.8 mmHg,至>15 mmHg [24.].因此,虽然容积扩张的数据可能不能检测到所有舒张功能不全的病例,但它们似乎排除了正常对照组的舒张功能不全。也可以认为,盐水刺激后左心压力增加代表扩张的右心充盈增加,导致心室相互依赖性恶化。然而,在所有情况下,左心压力的上升都大于右心压力的上升(压力变化;表格1).需要进一步的研究以更好地定义对跨越正常受试者和不同年龄,性和疾病患者的标准化液体攻击的“正常”LVEDP反应,以便优化这种机动的诊断效用。
我们的研究扩展了之前的两项调查,但这是唯一一项只包含硬皮病患者的分析,也是第一篇正式描述生理盐水挑战可能的诊断效用的PH患者论文。Halpern.和Taichman[4.在一个非常大的数据库(n=11 523)中,在他们的中心执行的左、右心导管,报道了PAWP和LVEDP之间的显著差异。根据PAWP,在肺动脉高压患者中,53.5%发现LVEDP升高。S.OTO.等.[25.[摘要]报道了131例左右心导管在其中心进行的检查,结果显示37%的肺动脉高压患者根据静息LVEDP有OPVH。我们对38% PAH的过度诊断的估计与这些先前的估计一致。在Halpern.和Taichman[4.,发现PAWP低估LVEDP 2.9 mmHg, 95%的一致性限值为-12.9至+9.5 mmHg。我们的分析得出了类似的结果。在总体人群中,PAWP和LVEDP之间的平均差异非常小(-0.2 mmHg),但一致性限制很宽(-9.2至+8.9 mmHg),因此,除非值非常低(<6 mmHg),否则无法可靠地解释没有LVEDP的个体患者的PAWP。此外,PAWP≤15 mmHg对于LVEDP≤15 mmHg的病例缺乏特异性(68%),即使在PAWP≤11 mmHg的最佳阈值下,根据数据的接受者工作特征分析,特异性仅增加到78%。
这里提供的数据也扩展了Halpern.和Taichman[4.通过评估人口统计学因素对硬皮病患者最终PH诊断的影响。我们没有发现任何参数可以帮助医生预测哪些硬皮病患者有更高的OPVH风险。这可能是由于样本量较小,需要进一步研究。众所周知,患有代谢综合征的患者PVH发生率增加,但我们没有可靠的数据用于分析[24.].
我们的研究还提供了重要的超声心动图证据,证明在怀疑ph的硬皮病患者中,相对于PAH, OPVH和PVH患者之间的相似性。在我们的研究中,没有患者出现血流动力学上显著的瓣膜异常。尽管在整个患者队列中收缩功能均得到保留,但我们证实PVH或OPVH患者的超声心动图显示充盈压力增加(较高的E/ E’)[11.].这与先前比较特发性肺动脉高压患者超声心动图参数的研究一致与PVH,其中E/ E '在曲线下有97%的面积用于区分两种情况[13.].此外,左心室质量指数不能区分组。PAH患者具有相对较小的左心房尺寸,这与底部填充的左心,因此左下压力均匀。我们并没有表明超声心动图可以替代完整的侵袭性血液学性评估。
我们的研究具有与单中心回顾性分析相关的所有局限性。尽管如此,系统地进行了盐水挑战,这减少了我们人口中选择偏见的可能性。当然,转诊偏差仍然存在,因为由于呼吸困难,Scleroderma患者仅被称为导管抑制,这是在没有肺纤维化的情况下的一氧化碳漫射能力,或者对PH值的超声心动图。因此,我们不能说明OPVH的普遍性在一般的硬皮病种群中,该群体没有目前的导热率指示。然而,由于我们系统地执行左心导管呈导管呈现的指示,因此具有指示的群体中PVH的百分比不应反射选择偏差。我们确实发现比以前所描述的PVH比例更高克里斯特et al。[12.)和一个Vouac.et al。[13.].我们对此没有解释,尽管越来越认识到左心疾病在北美人口中普遍存在。
总之,在评估pH值的患者中,包括在Scleroderma患者中具有适当的盐水挑战的完全侵入性血液学评估,这对于通过揭示OPVH患者的患者的患者来说,对正确的血液动力学诊断可能是至关重要的。然而,需要进一步详细的临床研究来确定OPVH组的临床过程和结果是否与PAH的临床过程和结果不同,以及OPVH是否存在对治疗成功产生任何影响。
致谢
我们感谢心脏导管角化实验室的员工慷慨的帮助,以及他们对患者的同情心。
脚注
有关编辑评论,请参阅488..
支持声明:B.D.福克斯得到了支持威廉·彭塞家族养老基金在犹太普通医院,以及以色列医生的美国团契计划。本研究部分得到了支持蒙特利尔银行心脏病研究在犹太综合医院的妇女,还有Dimitrios Banousis Foundation..
利益冲突:可以在本文的在线版本旁找到披露www.www.qdcxjkg.com.
- 已收到2012年6月8日。
- 公认2012年12月9日。
- ©2013年