文摘
transpulmonary压力梯度(TPG),平均肺动脉压(定义的区别P巴勒斯坦权力机构)和左心室压力(P拉;一般估计肺毛细血管楔压:P物理化学加工)已经被推荐为内在肺血管疾病检测的左心与肺静脉压力增加有关条件。在这些患者中,TPG > 12毫米汞柱将导致“不成比例”肺动脉高压的诊断。这个值是任意的,因为心输出量的变化梯度是敏感和招聘和扩张肺血管,降低上游的传播P拉。此外,肺血流量脉动的,收缩P巴勒斯坦权力机构和平均P巴勒斯坦权力机构由中风体积和动脉合规。因此,它可能是更可取的依赖舒张压之间的梯度P巴勒斯坦权力机构和P物理化学加工。舒张压的测量P巴勒斯坦权力机构/P物理化学加工梯度(DPG)结合系统性血压和心脏输出允许一步一步之间的鉴别诊断肺血管疾病、高输出或左心充盈压力状态,和败血症。TPG的DPG优越的诊断肺动脉高压“不成比例”。
肺动脉高压被定义为平均肺动脉压(P巴勒斯坦权力机构)≥25毫米汞柱在休息1,2]。肺血管疾病的诊断依赖于:侵入性测量的意思P巴勒斯坦权力机构≥25毫米汞柱;肺毛细血管楔压(P物理化学加工);≤15毫米汞柱;肺血管阻力(PVR)≥3木单位;和一个transpulmonary压力梯度(TPG)≥12毫米汞柱1,2]。TPG是不同的意思P巴勒斯坦权力机构和左心房压力(P拉)。P拉通常是估计P物理化学加工。TPG被认为是特别有用的诊断“成比例的肺动脉高压患者的左心衰或二尖瓣狭窄(1]。“不成比例”推断的意思P巴勒斯坦权力机构高于预期从上游的传播吗P拉,因为增加的语气和/或结构变化。然而,“不成比例”的TPG-derived诊断肺动脉高压临床上下文可能并不总是同意。
肺动脉高压的程度增加的消极后果P拉由于先进的可以观察到左心衰心脏移植。纯粹的被动肺动脉高压患者的意思P巴勒斯坦权力机构减少和降低吗P拉,而在那些“不成比例”肺动脉高压的意思P巴勒斯坦权力机构将保持不变,或减少比例不到P拉。这是检查20之前报道的预处理和术后患者血液动力学的测量(3]。移植前均值±se是:43±2毫米汞柱P巴勒斯坦权力机构;29±2毫米汞柱P物理化学加工604±60达因·s−1·厘米−5·米−2对PVR我;TPG 14±1毫米汞柱。移植后:均值±se25±2毫米汞柱吗P巴勒斯坦权力机构;12±1毫米汞柱P物理化学加工452±50达因·s−1·厘米−5·米−2对PVR我;和TPG 12±1毫米汞柱。在这个系列的患者,移植之后,按比例减少的意思P巴勒斯坦权力机构和P物理化学加工(平均18毫米汞柱和17毫米汞柱,分别)暗示纯粹被动的肺动脉高压。然而,最初的TPG是平均> 12毫米汞柱,从6 20毫米汞柱的范围值。由于移植并不总是正常化的意思P巴勒斯坦权力机构,20名患者的数据取自12人的意思P巴勒斯坦权力机构下降到低于25毫米汞柱被审查的价值。术前TPG > 12毫米汞柱(范围12-20毫米汞柱)在六个病人。因此,在本系列有限的病人,TPG > 12毫米汞柱没有预测“不成比例”肺动脉高压比扔硬币。这怎么可能?
左心室压力如何影响平均肺动脉压力吗
正常的关系的意思P巴勒斯坦权力机构和P拉PVR方程所描述的重新安排是:意味着什么P巴勒斯坦权力机构= PVR×Q +P拉,Q是肺血流量。固有的假设PVR TPGT-Q关系是线性方程,穿过零压力/零流值,并且,因此,独立的绝对值P拉。许多研究表明TPG-Q关系可能会合理地描述了一个在有限的范围内线性近似生理流,但是它的外推压力拦截通常是积极的,这意味着的斜率P巴勒斯坦权力机构- - - - - -P拉小于团结的关系(4]。
它早就知道,PVR Q或者增加和减少P拉。这是最初解释为肺循环模型的并行可折叠的船只关闭压力分布(Pc)[5]。在这些船只,流是由之间的压力梯度P巴勒斯坦权力机构和Pc只要有一个Pc>P拉。一个P拉低于Pc是无关紧要的流动;像瀑布的高度。P拉然后成为一个明显的流出和压力Pc的有效压力流出小循环,而PVR方程仍然有效的提供P拉取而代之的是Pc。当P拉高于Pc,船开了,驱动压力流P巴勒斯坦权力机构-P拉的有效压力流出肺循环P拉可以使用和通常的PVR方程。
一个Pc高于P拉通常观察到在西方区域I和II上正常的垂直部分肺(6]。增加肺血管疾病的语气和/或肺泡压(P一个)与增加有关Pc。在这些患者中,的意思P巴勒斯坦权力机构变得不那么敏感,甚至流或不变化P拉与心输出量增加,计算PVR迅速减少(7]。肺循环的关闭压力的存在可以被之间的梯度P拉拦截和外推压力的线性调整多个意思P巴勒斯坦权力机构q坐标测量恒定P拉。进一步证明所带来的示范功能之间的分离Pc和P拉上的意思是P巴勒斯坦权力机构- - - - - -P拉关系在实验准备工作的流程保持不变;这是进一步讨论Naeije(3]。一个典型的一个完整的实验动物制备油酸肺损伤、急性呼吸窘迫综合征模型,所示图1(8]。在这个动物,线性外推拦截的意思P巴勒斯坦权力机构q图显示Pc高于P拉,P拉必须增加高于这个值传输上游意思P巴勒斯坦权力机构。
肺循环的“瀑布模型”不考虑的自然膨胀性肺血管。足够数量的意思P巴勒斯坦权力机构q坐标系,> 4 - 5,显示出轻微的curvilinearity,忽视了线性调整程序。这个curvilinearity解释为一个高流量使肺电阻血管,降低边坡的和是一个重要的原因的意思P巴勒斯坦权力机构q的关系,或PVR以及增加流量。高流量的线性调整多点的意思P巴勒斯坦权力机构q关系,因此,与虚假的增加有关Pc估计从外推压力拦截9]。
这个困难是克服肺循环的数学模型拟合多点的意思P巴勒斯坦权力机构q情节由一个方程相关的意思P巴勒斯坦权力机构,P拉问,总PVR静止(R0)和扩张性系数(α)9]:
α测量的正常价值在体外安装肺电阻血管直径变化2%每毫米汞柱压力的变化,和非常恒定在一个广泛的动物物种(10]。有趣的是,同样的膨胀性α-value 2%毫米汞柱的恢复通过扩张性的应用模型方程侵入性(10)或非侵入性(11- - - - - -13)测量肺血管压力和流动。扩张性系数α在年轻健康的女性相比,男性高(12,随老化(12)或慢性缺氧暴露(13]。
膨胀性方程允许的造型Q或者增加的影响P拉上的意思是P巴勒斯坦权力机构各级血管扩张性和PVR。所示的结果图2和3。很明显,α的增加减少的意思P巴勒斯坦权力机构TPG在任何给定水平的流(或无花果2和3),同时也降低了TPG随着增加P物理化学加工(图3)换句话说,问和/或增加P拉可能错误地降低TPG,通常会增加,因为肺血管收缩和重塑。
胀的模型提供了一个令人满意的解释所有可能正常或病理肺血管压力关系完全招募了肺。肺血管de-recruitment必须考虑在低心输出量或高肺泡压状态。的斜率的意思P巴勒斯坦权力机构- - - - - -P拉关系随肺血管扩张,但可能增加de-recruited肺。在这种情况下,增加TPG可能错误地显示肺血管收缩或改造。
因此没有好的理由12毫米汞柱的稳定的截止值TPG测量敏感P拉端依赖肺血管招聘和膨胀的变化
左心室压力如何影响脉动的肺动脉压力
上述因素不考虑的自然使用肺循环。肺流量达到最大收缩期间,心脏舒张期的最后是微不足道的。因此,在一个正常的小循环,舒张压P巴勒斯坦权力机构约等于P拉(14]。认为,在考虑错误的测量±1 - 2毫米汞柱,5毫米汞柱将是一个合理的上限为正常舒张压P巴勒斯坦权力机构/P物理化学加工梯度。这确实是入侵血流动力学的基础上,建立了测量在44岁健康志愿者17 - 83年,在各级休息和锻炼伏卧和坐的位置P物理化学加工值到34毫米汞柱,心脏输出的L·25 - 30分钟−1(14]。收缩压P巴勒斯坦权力机构和平均P巴勒斯坦权力机构,在任何给定的舒张压P巴勒斯坦权力机构增加一个固定的比例取决于中风量(SV)和肺动脉遵从性(C巴勒斯坦权力机构),减少与增加P拉。因此收缩P巴勒斯坦权力机构和平均P巴勒斯坦权力机构从舒张可以预测吗P巴勒斯坦权力机构使用以下公式(14]:
预测的意思P巴勒斯坦权力机构和收缩P巴勒斯坦权力机构的函数P物理化学加工在不同的sv所示图4- - - - - -6。
现在看来,如果舒张TPG可能保持不变P巴勒斯坦权力机构增加不到P物理化学加工,但如果舒张压增加P巴勒斯坦权力机构增加等量或以上P物理化学加工。或者,舒张压P巴勒斯坦权力机构/P物理化学加工梯度(DPG)降低或保持不变,只要上游的传播P物理化学加工保持等于或小于团结,预计在缺乏肺血管收缩和重塑。
收缩之间的紧密关联,意味着,舒张压P巴勒斯坦权力机构最近被重新发现,类似的预测方程,有趣的是仍然有效的各种清规戒律的肺动脉高压和目的:15- - - - - -17]。这是解释为单调的反应肺循环的侮辱,导致逆变化成比例C巴勒斯坦权力机构和PVR的时间常数C巴勒斯坦权力机构0.6 - -0.7×PVR年代(18,19]。可能会有一个明显的例外:肺动脉高压被动上游传播增加P拉在离开了心脏病。在这些患者中C巴勒斯坦权力机构下降比例超过PVR的增加,因为增加了P拉引起肺动脉硬化和PVR下降。因此,时间常数在左肺动脉高血压心脏病比其他类型的肺动脉高压(短20.]。这不合逻辑地增加TPG,但并不影响DPG。
它必须提醒C巴勒斯坦权力机构不应与扩张性系数α相混淆。C巴勒斯坦权力机构是一个全球性的计算,影响肺动脉近端弹性,而扩张性系数α严格对应于肺外周小电阻船只的膨胀性。
因此,不成比例的减少C巴勒斯坦权力机构在增加P拉可能会导致增加TPG没有任何同时代的肺血管收缩和重塑。如何这可能抵消TPG的减少,肺血管相关招聘和扩张,是不可预测的。
临床医生,可以理解的是,截止值决策的目的,是基于血液动力学的测量。我们很遗憾地告诉他们,TPG的12毫米汞柱不能用于这一目的。DPG可能更为可取,因为这个梯度变化不太敏感C巴勒斯坦权力机构、SV和绝对的值P拉。
DPG的鉴别诊断肺动脉高压
DPG用于实现评估的心脏与危重患者的肺急性呼吸衰竭的原因(21]。在这里,我们提出一个适应DPG-derived决策树,让它更普遍适用的(图7)。前面的决策树的截止值P物理化学加工10毫米汞柱。一个P物理化学加工12毫米汞柱,或直接测量左心室舒张末期压力15毫米汞柱,似乎更合理的截止值为极端的正常上限;舒张期心衰的诊断算法中使用(22]。下一步是DPG低于或高于5毫米汞柱,辨别被动上游的传播P拉从增加PVR导致肺血管收缩和/或肺血管结构改变。最后一步是心输出量,正常或减少心脏衰竭,或正常或增加hypervolaemia和/或静脉低回报率系统性血管阻力增加贫血,系统性分流术或脓毒症。动静脉氧含量的区别(Dav,呵,2)可以用作代理的心输出量,作为菲克方程预测,这两个变量具有负相关性在任何给定值的摄氧量(21]。Dav,呵,2是一个有用的内部控制集成在右心catheterisation血液动力学的测量,误差在测量心输出量总是可能的。低系统性血压认为感染性并发症。心输出量的截止值或血压不建议,因为证据不足,希望提出一个决策树有足够的灵活性来协助,而不是强加,临床决策。
结论和观点
1971年,H阿维et al。(14)表示:“肺循环已经被无数的调查人员在深入研究近30年了。认真积累了大量的数据,可以得出某些结论”。超过40岁以后,有进步,但也有一些坚持误解。一个典型的例子是依赖TPG的肺血管疾病的鉴别诊断。目前的讨论表明,TPG可能过度诊断或出现某种症状肺血管疾病在左心的条件下增加肺部静脉压力,这是,在很大程度上,避免了使用DPG。DPG结合临床概率评估,绝对的值P物理化学加工或P拉、心输出量、D分2和血压测量似乎更有用的诊断“不成比例”肺动脉高压二次心脏病,也会使管理的重症脓毒症患者或急性肺损伤。
当然明白,目前提出的诊断树需要前瞻性验证。这可能是随着TPG-based算法进行所有这些测量目前诊断catheterisations期间执行。
最后一个警告,一个人应该永远不会忘记,决策树基于单一测量截止值是脆弱的。这是最近了一个可怜的左、右心catheterisation测量之间的协议P物理化学加工和P拉在一个大的患者人群(23],执着讨论如何优化措施P物理化学加工(24]。舒张压的测量P巴勒斯坦权力机构更暴露的意思吗P巴勒斯坦权力机构运动的文物和动态反应不足由于阻尼或下阻尼(不足或过度冲洗压力表的充满液体的导管系统)。这或许可以解释为什么P物理化学加工比舒张压P巴勒斯坦权力机构有时观察(14身体),尽管这是不可能的。此外,诊断截止值不一定等同于正常的上限1,2),和一些不确定性仍限制了正常的肺血液动力学方面的老化,随着老但健康受试者的研究报道数量仍然有限(10- - - - - -12,14]。因此正常DPG的上限可能必须增加老年健康受试者。小心必须应用在测量的质量控制和他们应该反复核对临床评估和选择概率成像技术应该追求,只要有可能。
脚注
社论评论看第7页。
感兴趣的语句
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- 收到了2012年5月10日。
- 接受2012年7月26日。
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