文摘
在过去的20年里,全球倡议哮喘(吉娜)每年定期发布和更新全球哮喘管理和预防战略,形成了许多国家的指导方针的基础。然而,吸收现有的指导方针是贫穷。吉娜的主要修订报告发表于2014年,2015年和更新,反映异构气道疾病的理解,更广泛的证据的基础上,有针对性的治疗,越来越浓的兴趣和证据有效的实现方法。在发展报告,建议和策略的实用的临床效用实现被认为是与科学证据。
本文提供了关键的摘要吉娜的变化报告,及其基本原理。变化包括修订哮喘定义;评估症状控制工具和不良结果的风险因素;扩大适应症吸入激素治疗;一个框架基于表型有针对性的治疗,可改变的危险因素,病人的偏好,和实际问题;优化药物吸入器技术和依从性,有效性;修订建议哮喘写行动计划;诊断和初始治疗的哮喘−慢性阻塞性肺疾病重叠综合征;诊断气喘学龄前儿童;和更新策略来适应和吉娜的实施建议。
文摘
本文总结了关键的变化吉娜全球战略报告,一个实际的哮喘治疗的新资源http://ow.ly/ObvYi
介绍
哮喘是一种严重的全球健康问题影响所有年龄组,与全球成人患病率从1%到21%不等(1),和20%的6 - 7岁儿童经历严重的气喘发作在一年内(2]。尽管一些国家已经看到住院和死亡(总数的下降与哮喘有关的3),患者从急性加重的全球负担和日常症状在过去20年里增加了近30% (4]。哮喘是感觉的影响不仅是病人,而且还通过家庭、医疗系统和社会。哮喘是最常见的一种慢性疾病影响的儿童和年轻人,和越来越多的识别影响工作年龄的成年人,成人哮喘的重要性,和呼吸道症状的哮喘的贡献和活动限制在老年人中。
哮喘的全球倡议(吉娜)成立于1993年合作国家心脏,肺和血液研究所和世界卫生组织,Drs苏珊娜•赫德的领导下,克劳德•Lenfant与哮喘的传播信息的目标管理,并提供一个机制来将科学证据转化为改善哮喘护理。具有里程碑意义的报告“全球哮喘管理和预防战略”,首次出版于1995年(5),每年更新的例行审查证据的基础上,形成了许多国家的临床实践指南的基础。
取得了实质性的进展对哮喘的本质的科学知识,广泛的新药物,和理解重要的情感、行为、社会和行政方面的哮喘护理。然而,尽管这些努力,和高效的可用性疗法,国际调查不断提供证据的哮喘控制不佳6- - - - - -8和可怜的坚持现有的指导方针9- - - - - -11]。新方法是必要的。
自从上次吉娜的主要修订2006年报告(12],在理解过渡的哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)异构和有时重叠的条件下,对常见问题的贡献如依从性、和健康素质差控制哮喘吸入器技术,不断扩大研究证据基础,包括高度控制的有效性研究,语用研究和观测数据在广泛人群(13个性化医疗),增加兴趣,和越来越多的关注改变健康相关行为的有效策略。这种情况下反映在关键变化的证据,建议和格式的主要修订吉娜战略报告,发表在2014年5月,2015年4月,进一步更新。
这篇文章的目的是总结的关键变化吉娜策略报告,每个变更的基本原理的描述和样本的临床工具的完整的报告。更多细节关于临床建议和支持证据,和全方位的临床工具,可用全吉娜最新更新的报告(2015年4月出版),这是可以从吉娜网站(www.ginasthma.org)。
方法
吉娜修订工作的成员吉娜和传播科学委员会和执行委员会开始于2012年。一个总体大幅调整报告的目的是为了促进其实现在临床实践中,同时保持现有的强有力的证据基础。识别关键图片和表在报告中会产生最大的影响,我们开始通过征求广泛的输入在三个领域:哮喘的定义,评估哮喘控制和控制管理。跨国吉娜议会的成员,初级保健医生、呼吸道专家和其他专家顾问被要求对现有的吉娜材料提供反馈在这些话题,关于他们的证据,清晰和在临床实践中实施的可行性,确定其他部分需要大量的修改。50岁以上的反应。这个初始范围过程后,报告正文修订,新数据和表起草关键临床信息沟通;从常规每年两次的新证据审查的新研究科学委员会在2012 - 13也合并,和一章提供临时的临床建议哮喘−COPD重叠综合征(治疗)是与科学委员会阻塞性肺疾病的全球倡议(金;www.goldcopd.org)。重要的是,建议的临床相关性,和战略实施,被认为是与科学证据的审查。
报告的最终稿是同行评议,广泛与强烈支持反馈收到超过40评论者包括七个审稿人。这份报告发表在世界哮喘日2014年5月,2015年4月更新的新证据。复制过去的吉娜报告和袖珍指南,和tracked-changes 2015年报告的副本存档在吉娜网站(www.ginasthma.org)。
一种新方法:实用、应用型工科和以证据为基础的
提供证据的总结哮喘护理不足以改变结果;现在有一个强有力的证据基础的有效和无效的方法实现临床指南和实现卫生专业人员和患者行为改变的14]。以证据为基础的建议需要提出了一种既易于理解和相关的临床医生,和融入战略可行的卫生专业人员使用在他们繁忙的临床实践。吉娜的报告,因此,现在不仅集中在现有的强有力的证据基础什么治疗应该推荐,还清晰的语言和夹杂物的临床工具(循证在可能的情况下)如何这可以在临床实践中完成。建议现在以用户友好的方式呈现,用明确的语言和汇总表的广泛使用,临床工具和流程图。数据,表的电子报告包括超链接交叉引用和引用。理由和证据水平的主要报告包括关键的建议,更详细的支持资料和信息流行病学、发病机理和机制转移到一个在线附录。结果是一个报告,不像教科书,更像是一个实用手册,可以适应当地的社会、民族、国家卫生系统和监管条件的指导方针。额外的资源包括袖珍指南和幻灯片包也可以在吉娜网站(www.ginasthma.org)。
第一章:定义、描述和诊断
关键变化
•一个新的哮喘的定义
•实用工具
哮喘的临床诊断流程图和表的诊断标准
建议确认哮喘诊断的病人已经在治疗、特殊人群,包括孕妇和老人
更改的理由
改善哮喘的诊断是第一步改善结果。在全球层面哮喘是两下,2和过度诊断15- - - - - -18),与全面性诊断对患者造成不必要的负担和家庭卫生系统和增加成本,和过度诊断问题增加治疗费用和暴露病人不必要的副作用的风险。过去的“定义”哮喘冗长的描述,重点类型的炎症细胞,高反应性,症状,认为这些特性之间的关系。吉娜是新定义的关键优先级应该可行的用于诊断哮喘在临床实践中,同时也反映出哮喘作为一个异构的复杂性疾病;还需要定义的上下文中显示灵活性迅速出现的证据表明,不同的机制构成的基本临床特征变量呼吸道症状和哮喘定义变量呼气气流限制。
哮喘的新定义。“哮喘是一种异质性疾病,通常表现为慢性气道炎症。是由呼吸道症状如喘息的历史,气短、胸闷和咳嗽,在时间和强度不同,变量一起呼气气流限制。”“哮喘”一词现在故意作为一个总括的术语如“贫血”、“关节炎”和“癌症”;这些术语非常有用对与病人沟通和宣传,和他们促进临床识别容易辨认的异质性疾病临床特征共同之处。相比之下,贫血,关节炎和癌症,证据的潜在机制哮喘的要少得多,大多数现有的证据来自长期和临床严重哮喘患者;进一步的研究需要在更广泛的人群。然而,一个总体原则在新吉娜报告的重要性赋予个性病人管理不仅利用基因组或蛋白质组学,还有“humanomics”[19),考虑到行为,社会和文化因素,塑造个体患者的治疗结果。
“通常”这个词在哮喘的定义已经关注一些读者。理由是,虽然慢性气道炎症是目前已知的哮喘表型特征,没有炎症标记物不应排除诊断哮喘患者在变量呼气气流限制和变量呼吸道症状。这不应该被建议少强调抗炎治疗;相反,如下所述,适应症吸入激素(ICS)治疗已经扩大。重要的是,定义也对气道炎症之间的关系,避免了过去的假设,气道高反应症状加重,定义中包含异质性加强正在进行的研究需要确定具体的治疗目标(20.]。
实用工具诊断哮喘。本节中的关键变化而产生新的哮喘的定义,和都旨在减少和过度诊断问题。有一个强调在有呼吸道症状的病人进行诊断,最好在开始治疗之前,和记录的基础上诊断的病人的医疗记录。本章包含一个表记录的特定条件变量呼气气流限制,哮喘诊断的重要组成部分,用于临床实践和临床研究。其他测试用于哮喘的诊断报告和附录中描述,提醒人们,语句在文献中关于“诊断”工具的敏感性和特异性都必须解释的哮喘的定义使用的人口进行了研究;许多研究,尤其是那些医生诊断的金标准,主要包括患者一个古典过敏性哮喘表型。常见的哮喘表型是提供的列表,提示临床医生,包括那些在初级保健,承认他们的患者不同的临床模式,即使他们缺乏复杂的调查。
确认已经哮喘患者的诊断治疗。证据支持一个哮喘的诊断通常不是记录笔记,和过度诊断问题是很常见的(25 - 35%)在发达国家15- - - - - -18]。提出不同的方法确定诊断的病人已经接受治疗,根据临床状态。提供的建议是关于如何下台治疗如果诊断确认所需,根据现有证据和实际考虑,如确保书面哮喘病人行动计划,并选择一个合适的时间(没有呼吸道感染,不旅行,不怀孕)。
在特殊人群哮喘的诊断(如。怀孕、职业性哮喘、老年患者,吸烟者和运动员)。这些部分是一致的重点在吉娜裁剪不同人群的哮喘管理。
第二章:评估哮喘
关键变化
•评估哮喘控制两个域:症状控制和风险因素
•肺功能不再列入症状控制措施,但确诊后主要用于初始和持续的风险评估
•哮喘严重程度是一个回顾性标签,评估治疗需要控制哮喘
•实用工具
为评估哮喘控制模板,包括关键的风险因素
临床区分不受控制的算法和严重的难治性哮喘
更改的理由
合并方法的评估哮喘控制从“当前临床控制”(症状,晚上醒来,释放使用和活动的限制)和“未来风险”(急性加重的风险,开发固定气流限制或药物副作用)采用2010年吉娜,以下的建议美国胸科学会(ATS) /欧洲呼吸学会(ERS)工作组(188bet官网地址21]。这种变化的意义并不明显,因为在典型的过敏性哮喘和传统ICS-based治疗模式,短期改善症状通常是平行的长期减少急性加重。然而,在不同的哮喘表型或不同的治疗,症状之间的冲突可能会看到和风险。例如,可以减少症状安慰剂(22]或长效β2受体激动剂(腊八粥)单药治疗23,24),没有任何减少的风险从未经处理的气道炎症加重;和新方案或治疗如ICS / formoterol维护和释放治疗(25)和anti-interleukin (IL) 526]降低恶化风险几乎没有区别的比较器级别的症状控制。不整合在治疗反应症状和风险可以生物信息的潜在机制27]。
哮喘控制评估两个域:症状控制和风险因素。前面的词,“当前临床控制”改名为“症状控制”,强调其相对肤浅的性质。评估哮喘控制现在包括一个扩展的模板修改的列表并不可修改的风险因素预测未来的不良结果,独立于哮喘的症状。支撑这些不同的风险,考虑到不同的机制,并不是所有的风险因素需要升压哮喘治疗,症状和危险因素没有结合算术上或在一个网格。
肺功能和症状应该单独考虑。吉娜评估哮喘控制、肺功能不再是数值结合症状,低或高的症状可以从肺功能(超过一个不和谐的信号24),而不是促使不同的响应。例如,如果症状频繁和肺功能正常,等替代或共病导致声带功能障碍应考虑;如果症状很少,但肺功能低,穷人的看法应该考虑气流限制或久坐不动的生活方式。between-visit变异性在1 s (FEV用力呼气量1按周)(12%和15%的同比在健康个体,和更高的患者的呼吸道疾病(28])大大限制了其效用调整治疗,所以一旦哮喘的诊断已经证实,肺量测定法主要用于识别病人在发作的风险增加29日,30.]。
最大呼气流量(PEF)监测可能短期用于哮喘的诊断,包括工作相关的哮喘(31日),在评估触发器、冲突和对治疗的反应。长期PEF监测主要是预留给患者更严重的哮喘,那些受损的看法气流限制,和其他特定的临床情况。当使用脉动电场时,数据应该显示在标准化图表比例较低,以避免误解(32]。
哮喘严重程度是一个回顾性的标签,评估病人在治疗后至少几个月(21]。严重哮喘的建议评估遵循2014人队/ ATS工作组指南[33),警告说,工作组(pre-bronchodilator FEV肺功能标准1< 80%的预测在前一年)可能导致哮喘严重的过分保密。
临床区分算法控制哮喘和严重的难治性哮喘。专家协议识别严重难治性哮喘常常先确认哮喘的诊断(34]。吉娜报告需要更加务实的方法,该算法从控制哮喘的最常见原因,即不正确的吸入器技术(80%的患者)35)和依从性差(至少50%的患者)36]。这是一个有效的方法,因为这些问题常常很容易被识别出来,可以纠正在初级保健37),如果吸入器技术和改善依从性导致的症状和肺功能明显改善,可能避免需要额外的调查或专家推荐确认哮喘的诊断。
第三章:治疗控制症状和减少未来风险
关键变化
•控制哮喘管理周期(评估-调整治疗评估响应),促使全面但临床可行的方法(图1)
•一个明确的框架裁剪治疗个别病人
•新的适应症初始控制器处理,包括轻度哮喘
•强调检查诊断、吸入器技术,在考虑任何治疗升压的坚持
•建议调整治疗特殊人群和临床环境
•实用工具
策略来减少损害健康素质的影响
一个新的图逐步治疗,视觉上强调关键概念
当前选择辞职的治疗
治疗可改变的危险因素
后备的干预措施
适应症为专家建议转诊
策略,以确保有效使用吸入器设备
如何询问患者的依从性
总结调查和管理严重的哮喘
更改的理由
在临床实践中,一个常见的反应是不受控制的哮喘加强治疗,伴随着一个增加副作用的医疗成本和风险;前一节中提到的,有很多修改的贡献者都不受控制的症状出现和加剧。有一个任劳任怨的药理治疗,一般认为哮喘指导方针,促进了哮喘管理的“一刀切”的方法。后者关注也应用于突出之前避免哮喘“触发”。虽然回避策略是至关重要的在某些情况下,如职业性哮喘或确认食物过敏,避免广泛的建议可能会导致认为所有的病人应避免任何引起他们的哮喘症状。这不仅可以不知不觉地阻碍健康的行为,如体力活动或笑,但也可能对患者造成不必要的负担和/或成本。在审查过程中,很多因素也要求的建议关于如何在临床实践中实现治疗建议。
控制的护理。图1总结在吉娜周期的关键概念的哮喘护理。“评估”不仅包括症状控制(如。用工具如哮喘控制测试(38)或哮喘控制问卷(39]),而且风险因素,吸入器技术,坚持和耐心偏好,以确保治疗可以量身定做的个人。“调整治疗”(向上或向下)不仅包括药物还后备策略和治疗可改变的危险因素。“回顾反应”,包括副作用和患者满意度,避免高估或接受治疗是至关重要的。
替代调整治疗策略简要描述,包括sputum-guided治疗,目前建议病人中心例行访问这个工具;好处主要出现在更严重的哮喘患者需要二级护理。
一个明确的框架调整治疗。吉娜的报告现在明确区分了群体(如。国家指导方针,健康维护组织)和患者的立场处理决定。前者通常是基于集团的意思是数据症状,肺功能恶化,以及安全、可用性和总体成本。相比之下,在选择选项对于个体患者,临床医生也应该考虑患者表型或特征预测急性加重的风险和/或治疗反应(如。年龄、吸烟状况、痰液嗜酸性粒细胞如果可用),以及病人的偏好,和吸入器技术的实际问题,病人依从性和成本。治疗可以定制的程度取决于地方性法规和访问,目前是有限的,缺乏长期广泛人群的证据。
扩张的低剂量ICS的迹象。证据的审查期间逐步治疗方案,治疗步骤1(需短效β2受体激动剂(沙巴)单独)成为最薄弱的证据,尽管萨巴显然比安慰剂短期缓解哮喘症状。尽管长期接受哮喘慢性炎症状态,和气道炎症的证据,即使在所谓的“间歇”哮喘(如。(40]),过去的标准开始“持久”的第二步ICS治疗哮喘似乎是基于历史的认知缺乏风险患者症状每周少于1 - 3天。吉娜的方法是基于证据的低剂量ICS的好处,包括与哮喘有关的死亡的风险减半(41和减少住院与哮喘有关的三分之一42在大型嵌套病例−控制研究没有哮喘的数量,严重发作的风险减半在开始研究中,几乎一半的病人报告症状在基线(每周不超过2天43,在小型研究中看到的好处在所谓的“间歇”哮喘(44,45]。相比之下,有一个安全的治疗哮喘缺乏证据萨巴。吉娜现在建议萨巴治疗应该留给患者哮喘症状少于每月两次,没有清醒由于哮喘在过去一个月,也没有发作的危险因素,包括在去年没有严重恶化。ICS治疗建议一旦症状超过这一水平,不一定减少症状的可能(低)负担,而是减少严重恶化的风险。还需要进一步的研究,包括严格的成本效益分析,根据目前的定价结构。
在考虑任何升压之前,检查诊断、吸入器技术,和坚持。尽管大多数指南提到吸入器技术和依从性,一般意识的重要性仍然较低,临床技能评估贫困(46];优化使用当前的药物很少包含在随机对照试验的设计,包括加大对不受控制的哮喘。相比之下,有强有力的证据的高患病率依从性差和/或不正确的技术和他们的贡献不受控制的哮喘(35,36),改善哮喘控制实现可行的初级保健干预措施(37,47,48]。在吉娜,每个推荐治疗调整现在包括提醒首先检查吸入器技术和依从性,确认是由于哮喘症状。
两个“首选”方案建议ICS /腊八粥在步骤3和步骤4。在步骤3中,低剂量布地奈德/ formoterol维护和释放治疗自2006年以来一直在推荐吉娜(和最近扩展到beclometasone / formoterol)作为替代维护低剂量ICS /腊八需萨巴,但为避免混淆,两种方案都明确逐步治疗图和相应的文本。
特殊人群和临床环境。强调剪裁治疗包括管理的总结在特殊情况下(手术、运动诱发支气管狭窄);患者并存病(如。肥胖、焦虑、鼻窦炎);在特殊人群(如。老年人,aspirin-exacerbated呼吸道疾病、怀孕)。积极治疗哮喘的怀孕,审查每4 - 6周,强烈建议,对down-titration新推荐的治疗在怀孕的时间短(如果ICS剂量是非常高的除外),因为优先赋予避免加重胎儿为了减少风险。
一些新的实用工具提供了在这一章包括以下。
策略来减少损害健康素质的影响。除了长期的建议促进病人和卫生保健提供者之间的伙伴关系,损害健康素质的重要性现在还强调,和实际的以证据为基础的战略49)提供有助于减少其影响。例子包括优先从最不重要的信息,并要求一个人(护士、家庭成员)重复关键信息。
一个新的逐步治疗图形强调关键信息。新逐步治疗图视觉强化之间的联系“评估−调整治疗,检查反应”周期(图1)和治疗选择。步骤2治疗现在包括一个更大的组件图,强调最应该治疗哮喘的患者,可能会回应,低剂量ICS。不仅对于每一步,图中显示“首选控制器选择”但也“其他控制器选项”,可能被认为是在缺乏资源的国家或调整治疗的一部分。释放药物的两个选项,即。萨巴或低剂量ICS / formoterol病人规定维护和减压装置方案。在2015吉娜更新插件tiotropium弥漫吸入器包含在步骤4和步骤5作为成年人的“其他控制器选项”(≥18年)与急性加重,表明监管机构的批准后。关键临床信息都包含在逐步图,以确保它是完整的本身如果这个数字是孤立地看待周围的文本。
一个表的特定的降压选项。这个表包含关于辞职的实用的建议一旦哮喘控制2 - 3个月,包括选择一个适当的时间(没有呼吸道感染,不旅行,不怀孕)。降压选项列出当前病人的治疗的基础上,与相关证据水平。
治疗可改变的危险因素。并不是所有的风险因素要求,在治疗哮喘或回应,升压。这个表总结干预措施和证据水平可改变的危险因素,例如肥胖,减肥和戒烟策略。
后备的干预措施。建议对具体的后备战略包括体力活动,避免过敏原或免疫疗法对于敏感患者,和呼吸练习总结表中,证据水平。全章的在线附录致力于这个话题,有更多细节的干预措施及其对哮喘的影响结果。
适应症推荐。在许多国家,哮喘在很大程度上是在初级保健管理。提供了表,总结符号格式的临床特征,为专家建议应及时转诊。
策略的有效使用吸入器设备。70 - 80%的患者不能使用正确的吸入器,和类似的卫生专业人员的比例无法演示正确使用(35,50,51]。改善使用吸入器设备提供了一个助记:Choose最合适的为个别病人和治疗设备,C见鬼吸入器技术在每一个机会(让病人向您展示如何使用吸入器,而不是问他们是否知道如何使用它),C与物理演示orrect技术;和Confirm员工可以证明正确的吸入器技术。
如何询问患者的服药依从性。因为这是这样一个敏感的问题,具体措辞建议如何询问患者的药物使用在一个开放的、非关键正常化的方式不完全依从性(52,53]。
总结调查和管理严重的哮喘。读者被称为2014人队/ ATS指南详细GRADE-assessed建议(33]。简要总结调查和管理选项提供对那些缺乏专家咨询。
第四章:管理哮喘和加重恶化
关键变化
•连续的照顾恶化哮喘(行动计划、初级保健、急性护理、随访)
•“冲突”这个词是推荐与病人沟通
•病人应该标记与哮喘有关的死亡的风险增加
•一个早期快速增加ICS建议行动计划
•严重急性哮喘是简化为轻度或中度,严重,危及生命
•修改建议氧气疗法,包括上层目标饱和
•定期ICS-containing控制器应制定或重启后任何严重的恶化
•实用工具
行动计划的选项不同的控制器方案
流程图在初级保健管理哮喘急性加重
流程图在急性护理设施管理哮喘急性加重
流量管理
更改的理由
吉娜之前发布的报告提出建议哮喘写行动计划的上下文中哮喘教育和独立于治疗急性哮喘在初级保健或急性护理设置。基于反馈收到临床医生,这些话题已经召集了吉娜报告到一个单独的一章,提供连续的治疗和随访。证据审查导致新建议被治疗行动计划提供了增加控制器,启动(或)或ICS严重发作后,和氧饱和度目标。加强公用事业发展的临床途径,建议管理初级保健和急性发作的护理总结新流程图。
“冲突”这个词现在推荐与病人沟通。虽然“发作”一词是标准的医学文献,它远非便于患者使用。“攻击”是常用的,但不同的含义,它可能会导致误解54]。对于病人来说,术语“冲突”推荐,因为它传达了炎症的概念,和信号,哮喘存在即使没有症状。类似的问题时,应该考虑建议翻译成其他语言。
患者的风险增加与哮喘有关的死亡应标记在医学笔记频繁的监测;这也是最近推荐的国家评论英国哮喘死亡的(55]。
早期快速增加ICS现在推荐给许多行动计划。早期指南推荐翻倍的ICS当哮喘开始恶化。然而,加倍ICS剂量被发现不是有效的在三个品行端正的随机安慰剂对照试验的患者采取维护ICS (56- - - - - -58),除了可能如果加倍导致高ICS剂量(59]。出版这些研究导致了快速转变的指导方针,增加剂量的萨巴被认为是足够的,直到恶化严重到足以系统性皮质类固醇的使用。
根据审查所有相关证据,吉娜现在建议早期增加ICS剂量应建议行动计划,通过处方ICS / formoterol维护和减压装置方案,或短期增加ICS剂量的维护/ formoterol,或通过添加一个额外的ICS吸入器。这些建议的基本原理包括以下注意事项。大多数急性加重的特点是增加炎症(60,61年];研究加倍ICS占大多数强大的证据基础,继续支持建议哮喘自我管理和书面哮喘行动计划(62年];行动计划包括增加ICS(通常两倍)和口服皮质类固醇(OCS)持续改善健康结果但没有证据表明利益单独口服避孕药时建议(63年];严重恶化的风险减少短期治疗四倍剂量ICS (64年),四倍剂量的布地奈德/ formoterol [65年),或一个小但是很早就增加ICS / formoterol维护和释放方案(66年- - - - - -68年];与控制器药物依从性差是一种常见的诱发因素加重(69年)(由社区病人依从性通常是规定的剂量的25%左右(69年,70年]);哮喘患者的观察行为是提高控制器的使用在开发后期的恶化(71年),和病人被推迟寻求医疗护理通过担心口服避孕药的副作用72年]。关于安慰剂对照研究中,参与者被要求与药物附着力很强,访问和每天的日记,坚持维护药物在一项研究中97 - 98%的56]);发表时间轴数据显示,研究吸入器没有开始,直到症状和气流限制恶化(平均4 - 5天56,57]。
还需要进一步的研究来调查病人的态度和行为,影响使用,推迟或避免维护药物和行动计划建议当哮喘恶化(71年),和增强的交付和使用的方法写哮喘行动计划。
流线型的恶化程度分类为轻度或中度,严重,危及生命。在初级保健和急性护理,轻度和中度急性加重的最初的管理是一样的,所以他们被组合到一个类别。
氧气疗法的修订建议,包括上层目标饱和。基于证据的血碳酸过多症,哮喘患者的不良结果(高流量氧气73年,74年),现在的建议是控制或滴定可用氧气疗法,93 - 95%的目标饱和儿童6尺11寸年中(94 - 98%)。
常规ICS-containing控制器应制定或重启后严重恶化。以及考虑短期结果当ICS控制器给出在医院急诊室的上下文或演示(75年),这个建议也是基于证据表明任何严重恶化增加的风险在未来12个月(76年],rehospitalisation的风险降低了近40% ICS-containing控制器的正常使用(42]。
实用工具来管理哮喘或加重恶化这一章包括:
药理的表选项写哮喘行动计划。这张桌子,证据水平,提供了具体的行动计划建议根据病人的当前治疗步骤和方案。
流程图来管理哮喘发作在初级保健和急性护理。在这些流程图的重点是快速诊断评估,而支气管扩张剂治疗被制定,与更详细的病史和检查病人稳定下来后,回顾反应1小时或更早,和放电总结方面的考虑。
放电管理的总结。这包括启动或恢复控制器疗法,建议减少使用萨巴,识别恶化的导火索,检查自我管理技能和书面哮喘行动计划,并安排后续2 - 7日天内预约。
第五章:慢性阻塞性肺病的诊断和初始治疗哮喘−重叠综合征
关键变化
•新篇章,旨在为初级保健和non-respiratory专家提供临时实用的建议,向监管机构作为一个信号,需要证据对治疗哮喘和慢性阻塞性肺病的患者特征
•综合征的方法来识别哮喘,慢性阻塞性肺病COPD和哮喘−重叠综合症(治疗)的初级保健
•建议安全考虑初始治疗
•实用工具:阶梯式方法,诊断和初始治疗的治疗状况
•建议未来的研究关于这些“可信赖医疗组织”
基本原理
在其最典型的形式,“哮喘”和“慢性阻塞性肺病”清晰可辨。然而,成人慢性呼吸道症状的诊断问题,尽可能多的患者,尤其是老年或大量吸烟史、哮喘和慢性阻塞性肺病的特点。临床困难是雪上加霜的是,哮喘和慢性阻塞性肺病的定义,发表在各种准则和在以前吉娜(77年和金78年)战略报告,并不是相互排斥的,哮喘和慢性阻塞性肺病现在接受作为异构的疾病。取决于所使用的定义和人口研究,报告发病率的重叠哮喘和慢性阻塞性肺病患者的气流限制和/或呼吸道症状(范围从15%到55%79年- - - - - -81年]。
这不是一个学术问题,有三个重要原因。首先,以证据为基础的指导方针对哮喘和慢性阻塞性肺病包括对比措辞强硬的安全警告关于治疗这些人群。在哮喘,ICS治疗的基石是基于其显著的影响在减少死亡(41住院),(42和症状;43)和有强烈建议使用腊八单一疗法(即。没有ICS)因为严重恶化,与哮喘有关的死亡的风险(82年]。相比之下,对于慢性阻塞性肺病,腊八单一疗法是积极推荐给温和的疾病(78年),并使用ICS-only药物是沮丧,因为他们的低效益/风险比(83年]。其次,大多数的临床试验证据对哮喘和慢性阻塞性肺病排除患者诊断的条件;平均只有5 - 7%的呼吸道梗阻患者会满足入选标准为主要哮喘或慢性阻塞性肺病随机对照试验(84年),限制这类证据的临床意义。第三,特性或诊断患者的哮喘和慢性阻塞性肺病患者临床结果比任何单独条件(79年,85年]。
由于这些原因,吉娜和黄金的科学委员会合作制定非专业医生一章关于慢性阻塞性肺病的诊断和初始治疗哮喘−重叠综合征(治疗)。这是由两组共同发表在2014年,由第五章吉娜的报告;文本是大幅修订2015年吉娜的澄清的一些关键问题。出版这一章的目的关键全球战略报告:
1)提供临时建议临床医生,尤其是在初级保健和non-respiratory专业,如老年学,对于识别典型的典型哮喘和慢性阻塞性肺病患者,以及那些重叠的哮喘和慢性阻塞性肺病,和指导初始治疗,尤其是通过识别那些在他LABA-only或ICS-only药物应避免由于安全原因。
2)信号,监管机构和调查人员,哮喘和慢性阻塞性肺病形成一个相当大的重叠和临床慢性气流限制的重要比例,和这些患者应该被包括在未来的随机对照试验。
3)促使进一步研究在广泛人群(不仅是那些与现有诊断哮喘或慢性阻塞性肺病)的潜在机制。
这些“可信赖医疗组织”还不能被定义。由于缺乏证据的治疗,大多数现有的限制人口获得证据,和异构的潜在机制的概率将识别,吉娜和黄金决定不提出一个具体的治疗状况的定义在这一点上的时间,相反,为临床使用提供一个描述:“哮喘慢性阻塞性肺病−重叠综合征(治疗)的特点是持续的气流限制与几个功能通常与哮喘和几个相关功能通常与慢性阻塞性肺病。因此位于确定的特性,它与哮喘和慢性阻塞性肺病。“鼓励进一步的研究在广泛人群,描述患者满意这个描述,和确定预测治疗反应或风险。
剩下的这些“可信赖医疗组织”一章是围绕一个临时实用,一致同意的方法诊断和初始治疗。
步骤1:患者有慢性呼吸道疾病吗?第一步是一个历史,体检,建立慢性气道疾病的概率,识别潜在原因,并排除其他诊断(86年,87年]。
步骤2:综合征诊断哮喘,慢性阻塞性肺病和治疗状况。务实的态度是临床实践的描述。两个列表显示功能,当礼物,最好确定典型典型哮喘和慢性阻塞性肺病;临床医生对病人检查了这些特性,并计算每个列表的勾。经验,建议有三个或更多的特性对哮喘或慢性阻塞性肺病在没有其他的特性提供了一个强大的正确诊断的可能性,如果类似的数字特征的哮喘和慢性阻塞性肺病都看到的,应该考虑这些“可信赖医疗组织”的诊断。验证这种方法的等待,虽然在护士让诊所,类似的方法已经被有效地用于其他条件(88年]。
步骤3:肺量测定法。肺功能测量,最好是通过肺量测定法,对诊断慢性气流限制至关重要,但实质性的存在进入壁垒,在初级保健的效用,肺量测定法(89年]。之间的平衡需要达到确诊和临床紧迫感。通常是具有挑战性的确认诊断治疗后已经开始,所以临床医生鼓励文档尽快肺量测定法。
第四步:开始最初的治疗。很少有证据是可用的治疗治疗,这些患者通常被排除在药理研究。这里的治疗建议仅限于考虑初始治疗在初级保健,以务实的方法,侧重于安全性以及有效性。由于缺乏证据,没有ICS治疗哮喘的长期安全性,低/中等剂量ICS建议如果症候群的评估表明,哮喘或治疗,避免LABA-only单药治疗。相反,如果这些“可信赖医疗组织”或慢性阻塞性肺病是可能的,治疗应包括长效支气管扩张剂(腊八和/或长效毒蕈碱的对手),和ICS单一疗法应该避免。
第五步:推荐的专业调查(如果需要)。结果在治疗比仅在哮喘或慢性阻塞性肺病,所以建议转诊患者特点,它暗示着一种另类的或额外的诊断,那些重要的并发症,以及那些无法回复最初的治疗。
未来的研究。迫切需要进行更多的研究,向一个以证据为基础的治疗的定义和一个更精确的分类,并鼓励发展的临床使用的具体干预措施。鉴于治疗预期的异质性的潜在机制,重要的是开始广泛研究与气流限制人口,而不是只与现有患者诊断哮喘或慢性阻塞性肺病。
第六章:哮喘的诊断和管理5岁儿童和年轻
关键变化
•概率的方法来诊断和治疗气喘的孩子代替先前的喘息表型分类
•哮喘控制评估包括症状控制和风险因素
•新适应症的治疗试验控制器处理
•强调检查诊断、吸入器技术和考虑任何升压之前的坚持
•对风险的谨慎与情景parent-administered高剂量ICS的长期副作用
•行动计划推荐给所有的孩子患有哮喘
•为口服剂量上限
•修订氧饱和度条件严重恶化,修订后的饱和氧气治疗的目标
•Nebulised硫酸镁附加的选择治疗严重恶化
•实用工具
一个模板控制症状和危险因素的评估
类似的图逐步治疗,年龄较大的儿童和成人
新的评估流程图和管理急性发作或在儿童哮喘发作
更改的理由
哮喘是儿童最常见的慢性疾病,和儿童发病率的主要原因(如。学校缺勤、急诊和住院治疗上)的慢性疾病。然而,反复喘息也发生在一个大的比例≤5岁儿童,特别是病毒感染,也并不是所有的喘息在这个年龄段表明哮喘。决定何时喘息与呼吸道感染代表哮喘是一个临床和研究的挑战,特别是在非常小的孩子或当最初的表现是严重。
第一吉娜建议儿童≤5年发表在2009年作为一个独立的报告(90年]。所有年龄组现在纳入完整的报告,为了支持照顾儿科病人的连续性,并促进年度吉娜证据更新。大量新证据出现自2009年以来对儿童呼吸道疾病的诊断和管理,导致一些关键的变化吉娜报告。
在年幼的孩子,没有电流测试可以用确定性诊断哮喘。间歇或情景气喘可能代表孤立viral-induced气喘发作,孤立的季节性或allergen-induced哮喘,或不受控制的哮喘。哮喘应该考虑在任何孩子经常性的喘息,但父母应该建议诊断可能修订随着孩子逐渐长大。
取代了以前的喘息表型概率的方法来诊断和治疗。在过去,两个主要气喘儿童被提倡的系统分类:
1)基于症状的分类,提出了一个人工作组(91年]:情景喘息(喘息与呼吸道感染、无症状的间隔)和multi-trigger喘息(情景喘息,间隔症状在睡眠期间,活动,笑或哭)。
2)时间分类进入短暂的喘息(结束前3年),持续喘息(前三年开始,坚持超越6年)和晚发性喘息(3年后开始);这个群体的分类是基于分析图森出生队列(92年]。
然而,随着时间的推移,这些表型并不稳定,缺乏临床效用在预测需要定期治疗(93年- - - - - -96年]。概率的方法是现在推荐(97年),基于症状的频率和严重程度和病毒感染之间的关系。患儿症状> 10天在病毒感染,严重或发作频繁,间隔期间症状,笑或哭,和特异反应性或哮喘家族史,更有可能被诊断为哮喘或应对常规控制器处理比儿童每年发作2 - 3次。大多数气喘儿童属于后者,但症状模式可能随着时间而改变,所以诊断和控制器的需要治疗应定期审查。这种方法提供了一个为每个孩子单独治疗决策的基础,而推迟承诺一个确切的诊断,直到孩子老了。
测试特异反应性可能提供额外的预测支持(98年),但缺乏特异反应性在一个年轻的孩子并不排除哮喘。尽早安排是促使儿童的任何特性表明替代诊断,包括新生儿出现症状,未能茁壮成长,焦的迹象,或未能应对治疗。
学前儿童的预测工具来协助诊断。评估了风险预测工具来预测诊断哮喘的学龄(94年]。哮喘预测指数(API)具有较高的阴性预测值与四个或更多孩子气喘发作在一年99年]。分数的呼出一氧化氮浓度(F伊诺从1岁)是可行的,为学龄前期是可用的(引用值One hundred.];然而,变化不同F伊诺设备。升高F伊诺记录> 4周后,任何儿童上呼吸道感染与复发性咳嗽、喘息的概率被诊断出的哮喘在学校年龄的增加,但API的预测价值并不是增加了添加F伊诺(101年]。新工具,验证需要在更广泛的人群,因为在孩子和成年人一样,可能包括非过敏性哮喘或Th2-low表型。
评估症状控制和风险因素。自从事正常发挥如此重要的社会和体育发展(102年),良好的症状控制的一致同意的标准更严格的比老年人群,重点是评估和维护正常的活动水平。在年龄较大的儿童和成年人,评估应该包括风险因素不良结果。急性加重的危险因素在未来的几个月里,固定气流限制,和药物的副作用,不应混淆发展哮喘的危险因素本身。证据基础的儿童急性加重的危险因素是发达的比成人少,但控制症状,依从性差,不正确的吸入器技术,风险敞口(吸烟,室内或室外污染,室内过敏原)和主要应考虑心理或社会经济问题。
治疗试验与常规控制器处理至少2 - 3个月现在推荐给孩子的症状模式表明诊断哮喘,严重viral-induced笑谈,或表现为喘息每6 - 8周以上。重要的是和父母讨论药物选择的原因/看护,并安排后续访问检查响应。显著改善临床治疗期间,恶化时停止,可能协助确认哮喘的诊断。
控制器的一般原则选择药物治疗。对于年龄较大的儿童和成年人,为学龄前儿童药物治疗决策不仅要考虑一般群体的建议,而且这个孩子如何不同于“平均”的孩子,他们对之前治疗的反应,父母的喜好和信仰,和成本的实际问题家庭,吸入器技术和依从性。孩子被排除在许多临床试验,推荐依赖于研究推断年龄较大的儿童。
特殊的哮喘治疗的步骤。新的分段图显示了学前儿童哮喘治疗方案,或那些需要治疗的试验控制器。“评估——调整——审查的循环反应”是与治疗决策,以及症状的模式。控制器的建议分为“首选”和“其他”,在线附录中提供更多的细节。
步骤1:吸入萨巴应该为所有的孩子提供了喘息发作(是否诊断为哮喘取得了),但是响应应该评估所有的儿童因为萨巴不是有效的。
步骤2:在过去,普通低剂量ICS是首选治疗学龄前儿童最初的控制器。治疗包括定期白三烯受体拮抗剂(LTRA),但不太一致,而不是ICS的改进。需(103年和情景性高剂量104年ICS也被研究过,但有大量担心副作用的风险过度使用,所以常规的低剂量ICS应该首先尝试。
步骤3:在考虑升压之前,检查症状不是由于另一种诊断或伴随疾病,和吸入器技术和依从性好;检查任何升压反应。与成年人相比之下,建议加强对儿童是中等剂量ICS。附加LTRA也可能被认为是基于数据从年长的孩子。
步骤4:首选推荐推荐专家建议和进一步研究。治疗策略包括增加ICS,或添加LTRA茶碱或短课程低剂量口服避孕药,或间歇性ICS与病毒感染,但证据是缺乏对这些选项。ICS /腊八不建议学龄前期,由于缺乏安全数据。
最初的家庭管理急性哮喘发作/加重。哮喘写行动计划现在推荐给所有的孩子患有哮喘,主要基于证据从年长的孩子。对于年轻孩子,嗜睡,减少运动公差或喂养困难可能表明哮喘恶化。推荐的初始家里管理是由间隔有/没有面罩吸入萨巴。紧急医疗护理应该寻求如果孩子很痛苦,如果症状不缓解迅速通过萨巴或恶化,或者,在1年以下的儿童,萨巴需要几个小时。有一个重点监测副作用规定如果情景parent-initiated高剂量ICS或口服糖皮质激素,特别是在缺乏利益与后者。证据从年初开始LTRA上呼吸道感染或喘息混合(105年,106年]。
急性加重的主要保健和医院管理。初级保健的关键变化或急诊管理儿童的急性加重:同时进行快速的历史和检查与治疗的开始,和一个更高的分界点脉搏血氧仪(< 92%)对急性恶化严重的分类;92 - 95%的饱和度也伴随着更高的风险(107年]。立即转移到医院的迹象是基于临床症状(如。不能说话或饮料,肋下收缩,沉默的胸部),最初的治疗反应,国内社会环境。
紧急治疗急性哮喘或严重的气喘儿童≤5年专注于紧急治疗低氧血(现在瞄准一个目标94 - 98%的氧饱和度),和频繁的政府的萨巴高压计量剂量吸入器加垫片,添加溴化ipratropium第一小时如果需要,和频繁的重新。附加nebulised硫酸镁被认为是儿童≥2年有严重恶化,特别是最近发作的症状(< 6 h) (108年]。建议口服糖皮质激素对儿童严重急性加重(1 - 2毫克公斤−1·天−13 - 5天)已经更新上剂量限制(20毫克·天−10 - 2年,30毫克·天−12 - 5年)。
放电和随访。早些时候由全科医生推荐,后续出院后2 - 7天内。放电的建议,包括给父母提供一个行动计划承认症状复发,建议药物使用、吸入器技术培训,并提供药物的供应,是持续的。
第七章:一级预防哮喘
关键变化
•建议初级预防哮喘现在分开提供关于二级预防的建议
•具体建议旨在减少孩子患哮喘的风险
没有接触烟草烟雾在怀孕期间或是出生后
尽可能鼓励阴道分娩
不鼓励使用广谱抗生素在生命的第一年
•建议母乳喂养,但原因除了预防过敏或哮喘。
更改的理由
临床实用程序,建议初级预防哮喘的信息分开二级预防哮喘的症状患者现有的诊断。在本章中,总结的证据提供关于潜在因素导致哮喘的发展,如营养(母乳喂养,维生素D,推迟引入固体,益生菌),接触过敏原和污染物,和微生物影响的潜在作用,药物和心理社会因素。
提供证据支持以下建议降低儿童患哮喘的风险:1)儿童不应该暴露于烟草烟雾在怀孕期间或是出生后;2)尽可能应该鼓励阴道分娩;和3)使用广谱抗生素在生命的第一年应该气馁。
母乳喂养还建议,但原因除了预防过敏和哮喘。
第八章:实现哮喘管理策略为卫生系统
关键变化
•摘要哮喘病的阶梯式方法,实现策略
更改的理由
以证据为基础的建议必须传播和实现在国家和地方层面,并集成到临床实践,为了改变健康结果。在引言中所述,新的吉娜报告被开发成一种implementation-ready资源,与证据效力、效率和安全考虑并行临床效用。
分段的方法来实现描述,从发展的多学科工作组;继续评估当地的哮喘保健,保健差距和当前需求;主要目标达成一致,确定初始关键建议和他们适应当地情况;为实现识别障碍和促进者;并选择一个实现框架。这是紧随其后的是一个按部就班的实施计划,选择目标人群,本地资源被识别出来,设置时间,任务分配,和结果评估。最后一个核心元素是连续检查的进展来确定战略需要修改,并确定建议适用于下一轮的实现。
更详细的信息和建议关于实现概念和过程吉娜在线附录中可用,在2012年出版题为“全球行动的指南翻译哮喘(吉娜)战略纳入改善保健”B出口等。(14)在欧洲呼吸杂志,在工具箱实现资源将由吉娜在2015年出版。
未来的发展方向
哮喘的具有里程碑意义的全球战略管理和预防报告发表于2014年,2015年和更新,不仅关注广泛可用的证据关于哮喘的诊断、评估和治疗,还提供应用型工科和病人建议implementation-ready格式。临床医生积极的反馈表明,新方法的估值已为其临床意义和实用价值,但我们等待吸收到临床护理的证据。电子工具的开发工作正在进行中基于报告和其他临床资源,为了方便传播报告,提高其临床实践的实用程序。就像过去一样,根据公布的年度更新将每年两次审查的新证据。
重要的是,如果包含在本报告建议改善哮喘患者的护理,必须尽一切努力,以鼓励医疗领导人保证全球的可用性,和访问,药物,和开发手段,实施和评估有效的哮喘管理项目。
确认
作者感谢凯特Chisnall援助与图形。
脚注
编辑评论:欧元和J2015;46:579 - 582 (DOI: 10.1183/13993003.01084 -2015)
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
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- 收到了2015年5月29日。
- 接受2015年6月5日。
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