摘要
在过去20年里,全球哮喘倡议(GINA)定期发布并每年更新一项全球哮喘管理和预防战略,该战略已成为许多国家指南的基础。然而,对现有指南的接受程度很低。GINA报告于2014年进行了重大修订,并于2015年进行了更新,反映了对异质性气道疾病的不断发展的理解,更广泛的证据基础,对靶向治疗的兴趣日益增加,以及关于有效实施方法的证据。在编写报告期间,与科学证据同时考虑了建议和实际实施策略的临床效用。
本文概述了GINA报告中的主要变化及其基本原理。这些变化包括修订了哮喘定义;评估症状控制和不良结果危险因素的工具;扩大吸入性皮质类固醇治疗的适应症;基于表型、可改变的危险因素、患者偏好和实际问题的靶向治疗框架;通过解决吸入器技术和依从性优化用药效果;关于书面哮喘行动计划的修订建议;哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征的诊断和初治;学龄前喘息儿童的诊断;以及调整和实施GINA建议的最新战略。
摘要
这篇论文总结了GINA全球战略报告的主要变化,这是哮喘护理的一种实用的新资源http://ow.ly/ObvYi
简介
哮喘是影响所有年龄组的严重全球健康问题,全球成人患病率为1%至21% [1],而高达20%的6-7岁儿童在一年内经历严重喘息发作[2].尽管一些国家与哮喘相关的住院和死亡人数有所下降[3.],在过去20年里,患者因病情加重和日常症状而造成的全球负担增加了近30% [4].哮喘的影响不仅体现在患者身上,还体现在家庭、医疗保健系统和社会上。哮喘是影响儿童和年轻人的最常见的慢性疾病之一,人们越来越认识到它对工作年龄成年人的影响,成人发病哮喘的重要性,以及未确诊哮喘对老年人呼吸道症状和活动限制的影响。
在Suzanne Hurd博士和Claude Lenfant博士的领导下,全球哮喘倡议(GINA)于1993年与国家心肺血液研究所和世界卫生组织合作建立,其目标是传播有关哮喘管理的信息,并提供一种机制,将科学证据转化为改善哮喘护理。具有里程碑意义的报告《哮喘管理和预防全球战略》于1995年首次发表[5并在对证据的例行审查的基础上每年进行更新,已成为许多国家临床实践指南的基础。
在有关哮喘性质的科学知识、广泛的新药物以及对哮喘治疗的重要情感、行为、社会和管理方面的理解方面,已经取得了重大进展。然而,尽管有这些努力和高效疗法的可用性,国际调查仍提供了哮喘控制不佳的持续证据[6- - - - - -8]以及缺乏对现有指导方针的遵守[9- - - - - -11].需要新的方法。
自2006年《GINA报告》最后一次重大修订以来[12],对哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)的认识发生了转变,它们是异质的、有时是重叠的疾病,认识到依从性、吸入器技术和健康素养等常见问题对控制不良的哮喘的贡献,不断扩大的研究证据基础包括高度控制的疗效研究、实用研究和广泛人群的观察性数据[13],对个性化医疗越来越感兴趣,对改变与健康相关行为的有效策略越来越关注。这一背景反映在2014年5月发布并于2015年4月进一步更新的GINA战略报告的重大修订中证据、建议和格式的关键变化中。
这篇文章的目的是总结GINA战略报告中的关键变化,描述每个变化的基本原理和完整报告中的临床工具样本。关于临床建议和支持证据以及全套临床工具的更多细节可在GINA完整报告的最新更新中获得(2015年4月发布),该报告可从GINA网站(www.ginasthma.org).
方法
GINA科学委员会和传播与实施委员会成员的修订工作始于2012年。总体目标是大幅重组报告,以促进其在临床实践中的实施,同时保持现有的强有力的证据基础。认识到报告中的关键图像和表格将产生最大的影响,我们开始就三个领域征求广泛的意见:哮喘的定义、哮喘控制的评估和基于控制的管理。多国GINA大会成员、初级保健临床医生、呼吸专家和其他专家顾问被要求就现有GINA关于这些主题的材料提供反馈,包括其证据、清晰度和在临床实践中实施的可行性,并确定其他需要大幅修订的部分。收到了超过50份答复。在最初的范围确定过程之后,对报告文本进行了修订,并起草了新的图表和表格来传达关键的临床信息;还纳入了2012 - 2013年科学委员会对新研究进行的每年两次的常规审查的新证据,并与全球阻塞性肺疾病倡议科学委员会合作编写了关于哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)的临时临床建议一章;www.goldcopd.org).重要的是,在对科学证据进行审查的同时,还考虑了建议的临床相关性及其实施策略。
该报告的最终草案经过了广泛的同行评审,收到了40多名审稿人的强烈支持反馈,其中包括7名外部审稿人。该报告于2014年5月世界哮喘日发表,并于2015年4月更新了新的证据。以往GINA报告和袖珍指南的副本,以及2015年报告的跟踪变更副本存档于GINA网站(www.ginasthma.org).
一种新方法:务实、以实践为导向、以证据为基础
提供关于哮喘治疗的证据摘要不足以改变结果;关于卫生专业人员和患者实施临床指南和实现行为改变的有效(和无效)方法,现在有强有力的证据基础[14].以证据为基础的建议需要以一种既可获得又与临床医生相关的方式提出,并纳入卫生专业人员在其繁忙的临床实践中使用的可行战略。因此,GINA报告现在不仅关注现有的关于什么应该建议治疗,但也要明确语言和纳入临床工具(如果可能的话,以证据为基础)如何这可以在临床实践中实现。建议现在以用户友好的方式呈现,语言清晰,广泛使用汇总表、临床工具和流程图。电子报告包括超链接的图表、表格和引用的交叉引用。主要报告包括主要建议的理由和证据水平,关于流行病学、发病机理和机制的更详细的支持材料和信息被移至在线附录。其结果是,这份报告不太像教科书,而更像一本实用手册,可以根据当地的社会、种族、卫生系统和监管条件进行调整,成为国家指南。其他资源,包括袖珍指南和幻灯片套件,也可在GINA网站(www.ginasthma.org).
第一章:定义、描述和诊断
关键变化
•哮喘的新定义
•实用工具
哮喘临床诊断流程图及诊断标准表
关于在已经接受治疗的患者中确认哮喘诊断的建议,以及包括孕妇和老年人在内的特殊人群
改变的理由
改善哮喘的诊断是改善预后的第一步。在全球范围内,哮喘是以下两种疾病:[2]和过度诊断[15- - - - - -18],诊断不足会给患者和家庭造成不必要的负担,增加卫生系统的成本,而过度诊断会增加治疗成本,并使患者面临不必要的副作用风险。过去对哮喘的“定义”是冗长的描述,主要集中在炎症细胞的类型、高反应性、症状以及这些特征之间的假定关系。GINA的一个关键优先事项是,新定义应可用于临床实践中的哮喘诊断,同时也应反映哮喘作为一种异质性疾病的复杂性;该定义还需要在迅速出现的证据背景下显示灵活性,这些证据表明,不同的机制是定义哮喘的不同呼吸道症状和不同呼气气流限制的基本临床特征的基础。
哮喘的新定义.哮喘是一种异质性疾病,通常以慢性气道炎症为特征。它的定义是呼吸道症状的历史,如喘息,呼吸短促,胸闷和咳嗽,随着时间和强度的变化,以及不同的呼气气流限制。”“哮喘”一词现在被故意用作像“贫血”、“关节炎”和“癌症”一样的总称;这些术语对于与患者的沟通和宣传非常有用,它们有助于临床识别具有易于识别的共同临床特征的异质疾病。与贫血、关节炎和癌症相比,关于哮喘潜在机制的证据还不够完善,大多数现有证据来自长期和临床严重哮喘患者;需要在更广泛的人群中进行进一步的研究。然而,新的GINA报告中的一个首要原则是,不仅通过使用基因组学或蛋白质组学,而且通过“人类组学”,个性化患者管理的重要性[19],考虑到影响个别患者预后的行为、社会和文化因素。
哮喘定义中的“通常”一词引起了一些读者的关注。其基本原理是,尽管慢性气道炎症是目前已知的大多数哮喘表型的特征,但炎症标志物的缺乏不应排除对具有不同呼气气流限制和不同呼吸道症状的患者进行哮喘诊断。这不应被认为不应重视抗炎治疗;相反,如下所述,吸入性皮质类固醇(ICS)治疗的适应症已经扩大。重要的是,该定义还避免了过去关于气道炎症、气道高反应性、症状和加重之间关系的假设,并且将异质性纳入定义,加强了对正在进行的研究以确定特定治疗靶点的需求[20.].
诊断哮喘的实用工具.本节的关键变化是由于哮喘的新定义,旨在减少诊断不足和过度。重点是对出现呼吸道症状的病人作出诊断,最好是在开始治疗之前,并在病人的医疗记录中记录诊断的依据。本章包括记录可变呼气气流限制的具体标准表,哮喘诊断的关键组成部分,用于临床实践或临床研究。报告和附录中描述了用于诊断哮喘的其他测试,并提醒人们,文献中关于“诊断”工具的敏感性和特异性的陈述必须根据所使用的哮喘定义和所研究的人群来解释;许多研究,特别是那些以医生诊断为金标准的研究,主要包括了典型过敏性哮喘表型的患者。提供了常见哮喘表型的列表,以提示临床医生,包括初级保健医生,即使他们缺乏复杂的调查机会,也能识别患者之间的不同临床模式。
在已经接受治疗的患者中确诊哮喘。支持哮喘诊断的证据通常没有记录在病例记录中,过度诊断在发达国家很常见(25-35%)[15- - - - - -18].对于已经接受治疗的患者,根据其临床状况,建议采用不同的方法来确认诊断。根据现有证据和实际考虑,如确保患者有书面的哮喘行动计划,并选择合适的时间(无呼吸道感染、未旅行、未怀孕),就诊断确认需要如何停止治疗提供了建议。
特殊人群哮喘的诊断(如。孕妇、职业性哮喘、老年患者、吸烟者和运动员)。这些部分与GINA强调的针对不同人群的哮喘管理是一致的。
第二章:哮喘的评估
关键变化
•哮喘控制从两个方面进行评估:症状控制和危险因素
•肺功能不再包括在症状控制措施中,但诊断后主要用于初始和持续的风险评估
•哮喘严重程度是一个回顾性标签,从控制哮喘所需的治疗评估
•实用工具
评估哮喘控制的模板,包括主要危险因素
鉴别不可控哮喘和严重难治性哮喘的临床算法
改变的理由
根据美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)工作组的建议,GINA 2010采用了从“当前临床控制”(症状、夜间清醒、缓解药的使用和活动限制)和“未来风险”(加重风险、固定气流限制或药物副作用的发展)两方面评估哮喘控制的联合方法[188bet官网地址21].这种变化的意义并不明显,因为在典型的过敏性哮喘和传统的基于ics的治疗模式中,症状的短期改善往往与长期恶化的减少并行。然而,在不同的哮喘表型或不同的治疗方法中,症状和风险之间可能存在不一致。例如,安慰剂可以减轻症状[22]或含有长效β2-激动剂(LABA)单一疗法[23,24],但没有降低未经治疗的气道炎症加重的风险;更新的方案或治疗,如ICS/福莫特罗维持和缓解治疗[25]和抗白介素-5 [26降低恶化风险,症状控制水平与比较组差异不大。症状和风险之间的治疗反应不一致可以从生物学上提供有关潜在机制的信息[27].
哮喘控制从两个方面进行评估:症状控制和危险因素.以前的术语“当前临床控制”改名为“症状控制”,以强调其相对肤浅的性质。评估哮喘控制的模板现在包括一个扩大的可改变和不可改变因素列表,这些因素是独立于哮喘症状的未来不良结果风险的预测因素。考虑到支撑这些不同风险的不同机制,并不是所有的风险因素都需要加强哮喘治疗,症状和风险因素并没有以算术或网格形式组合。
肺功能和症状应分开考虑。在哮喘控制的GINA评估中,肺功能不再与症状在数值上相结合,因为低或高症状可能会超过肺功能的不一致信号[24),而不是引发不同的反应。例如,如果症状频繁且肺功能正常,则应考虑声带功能障碍等替代或共病原因;如果症状很少,但肺功能较低,则应考虑对气流限制的不良感知或久坐的生活方式。两次就诊间1 s用力呼气量(FEV)的变异性1)(健康的人每周增加12%,每年增加15%,有呼吸道疾病的人则更高[28])在很大程度上限制了其用于调整治疗的实用性,因此一旦哮喘诊断得到确认,肺活量测定法主要用于识别病情加重风险增加的患者[29,30.].
呼气峰值流量(PEF)监测可短期用于诊断哮喘,包括与工作有关的哮喘[31,以及评估诱因、发作和对治疗的反应。长期PEF监测主要用于哮喘更严重的患者,那些对气流限制的感知受损的患者,以及其他特定的临床情况。使用PEF时,数据应显示在低纵横比的标准化图表上,以避免误解[32].
哮喘严重程度是一个回顾性标签,在病人接受治疗至少几个月后评估[21].关于重度哮喘评估的建议遵循2014年ERS/ATS工作组指南[33,需要注意的是,工作组肺功能标准(一个支气管扩张剂前FEV1低于前一年预测的80%)可能导致将哮喘过度归类为严重哮喘。
区分不可控哮喘和严重难治性哮喘的临床算法。鉴别严重难治性哮喘的专家方案通常从确认哮喘诊断开始[34].GINA报告采用了更务实的方法,算法从导致哮喘失控的最常见原因开始,即不正确的吸入器技术(高达80%的患者)[35]和依从性差(至少50%的患者)[36].这是一种有效的方法,因为这些问题往往很容易识别,可以在初级保健中纠正[37],如果吸入器技术和依从性的改善导致症状和肺功能的显著改善,则可能避免需要额外的检查或专家转诊来确认哮喘诊断。
第三章:治疗以控制症状并将未来风险降至最低
关键变化
•以控制为基础的哮喘管理周期(评估-调整治疗-评估反应),以促进全面但临床可行的方法(图1)
•为个别患者量身定制治疗的明确框架
•初始控制者治疗的新适应症,包括轻度哮喘
•在考虑任何治疗步骤之前,强烈强调检查诊断、吸入器技术和依从性
•针对特殊人群和临床情况定制治疗的建议
•实用工具
减少卫生知识普及受损影响的战略
一个新的逐步处理图,视觉上强调关键概念
目前退出治疗的选项
可改变的危险因素的治疗
后备的干预措施
推荐专家咨询的适应症
确保有效使用吸入器装置的策略
如何询问患者的依从性
重症哮喘的调查和治疗总结
改变的理由
在临床实践中,对不受控制的哮喘的常见反应是加强治疗,但随之而来的是医疗成本的增加和副作用的风险;然而,正如前一节所强调的,有许多可改变的因素导致不受控制的症状和恶化。人们普遍认为哮喘指南过度强调药物治疗,并提倡一种“一刀切”的哮喘管理方法。后一种担忧也适用于先前对避免哮喘“诱因”的重视。虽然避免策略在某些情况下是必不可少的,比如职业性哮喘或确诊的食物过敏,但广泛的避免建议可能会导致所有患者都应该避免任何引发哮喘症状的东西。这不仅会在不知不觉中阻碍身体活动或大笑等健康行为,而且还会给患者带来不必要的负担和/或成本。在审查过程中,许多贡献者还要求就如何在临床实践中实施治疗建议提供建议。
控制的护理.图1总结了GINA哮喘护理周期中的关键概念。“评估”不仅包括症状控制(如。使用哮喘控制测试等工具[38]或哮喘控制问卷[39]),还要考虑危险因素、吸入器技术、依从性和患者偏好,以确保治疗可以针对个人。“调整治疗”(向上或向下)不仅包括药物治疗,还包括非药物策略和可改变的危险因素的治疗。“复查反应”,包括副作用和患者满意度,对于避免过度治疗或治疗不足至关重要。
简要描述了调整治疗的替代策略,包括目前推荐给有常规使用该工具的中心的患者的痰引导治疗;这些益处主要体现在需要二级治疗的严重哮喘患者身上。
裁剪治疗的明确框架.GINA报告现在明确区分了人口水平(如。国家指南、健康维护组织)和患者层面的治疗决策。前者通常基于症状、肺功能和加重的组平均数据,以及安全性、可用性和总成本。相比之下,在对个别患者进行选择时,临床医生还应考虑患者的表型或特征,这些特征可能预测患者病情恶化和/或治疗反应的风险(如。年龄,吸烟状况,痰嗜酸性粒细胞(如有),以及患者的偏好,以及吸入器技术、依从性和患者成本的实际问题。治疗的程度取决于当地法规和获取途径,目前由于缺乏广泛人群的长期证据而受到限制。
扩大小剂量ICS的适应症.在逐步治疗方案的证据审查期间,第一步治疗(按需短效β2单独使用-激动剂(SABA)的证据最弱,尽管SABA在短期缓解哮喘症状方面明显优于安慰剂。尽管长期以来,哮喘已被公认为一种慢性炎症,即使在所谓的“间歇性”哮喘中也有气道炎症的证据(如。[40]),对于“持续性”哮喘,过去使用ICS开始第2步治疗的标准似乎是基于对症状每周少于1-3天的患者缺乏风险的历史认识。GINA方法基于低剂量ICS益处的证据,包括将哮喘相关死亡风险降低一半[41]以及与哮喘有关的住院病例减少三分之一[42]在未选择的哮喘人群的大型嵌套病例-对照研究中,START研究中严重加重的风险减半,其中近一半患者报告基线时症状每周少于2天[43],以及在所谓的“间歇性”哮喘的小型研究中看到的益处[44,45].相比之下,单独使用SABA治疗哮喘的安全性缺乏证据。GINA现在建议,单独使用SABA治疗的患者应该是每月有哮喘症状少于两次,在过去一个月内没有因哮喘而醒来,并且没有加重的危险因素,包括前一年没有严重加重。一旦症状超过这一水平,建议进行ICS治疗,不一定是为了减轻(可能较低)症状负担,而是为了降低严重恶化的风险。需要进一步的研究,包括根据目前的定价结构进行严格的成本效益分析。
在考虑任何升级前,检查诊断、吸入器技术和依从性。尽管大多数指南都提到吸入器技术和依从性,但对其重要性的普遍认识仍然很低,评估吸入器的临床技能也很差[46];在随机对照试验的设计中,很少包括对当前药物的优化使用,这些试验涉及加强对不受控制的哮喘的治疗。相比之下,有强有力的证据表明,坚持不良和/或不正确的技术及其导致哮喘不受控制的发生率很高[35,36],以及透过可行的基层医疗干预措施,改善哮喘的控制[37,47,48].在GINA中,现在每一个关于治疗调整的建议都包括提醒首先检查吸入器技术和依从性,并确认症状是由哮喘引起的。
第3步和第4步为ICS/LABA推荐了两种“首选”方案。在第3步中,自2006年以来,GINA推荐低剂量布地奈德/福莫特罗作为维持和缓解治疗(最近扩展到倍氯米松/福莫特罗),作为维持低剂量ICS/LABA和按需SABA的替代方案,但为了避免混淆,这两种方案现在都明确显示在逐步治疗图和随文中。
特殊人群和临床环境.重点是针对性的治疗,包括在特殊情况下(手术,运动引起的支气管收缩)的管理总结;有合并症的病人(如。肥胖、焦虑、鼻窦炎);在特殊人群中(如。老年人,阿斯匹林引起的呼吸道疾病,孕妇)。强烈建议在妊娠期积极治疗哮喘,每4-6周复查一次,新的建议反对在妊娠期短时间内降低治疗剂量(ICS剂量非常高的除外),因为高度优先考虑避免任何恶化,以降低对胎儿的风险。
本章提供的几个新的实用工具包括以下内容。
减少卫生知识普及受损影响的战略.除了促进患者和医疗保健提供者之间的伙伴关系的长期建议外,现在还强调了健康知识受损的重要性,以及实用的循证战略[49]以帮助减少其影响。例如,将信息从最重要到最不重要排列顺序,让第二个人(护士、家庭成员)重复关键信息。
一个新的逐步处理图形,以强调关键信息。一个新的逐步治疗图表直观地加强了“评估-调整治疗-回顾反应”周期之间的联系(图1)和治疗选择。第2步治疗现在在图中占了更大的比例,以强调大多数哮喘患者应该接受低剂量ICS治疗,而且可能对低剂量ICS有反应。对于每一步,图中不仅显示了“优选控制器选择”,还显示了资源匮乏国家可能考虑的“其他控制器选择”或作为定制处理的一部分。下面是两种缓解药物的选择,即。SABA,或低剂量ICS/福莫特罗用于患者规定的维持和缓解方案。在2015年GINA更新中,在监管机构批准了这一适应症后,添加的软雾吸入器噻托溴铵被包括在步骤4和步骤5中,作为急性加重的成年人(≥18岁)的“其他控制选项”。关键临床信息包含在分步图下面,以确保如果将该图与周围的文本分开查看,则该图本身是完整的。
具体的降压选项表.这张表包含了在哮喘得到2-3个月的良好控制后如何退出的实用建议,包括选择合适的时间(没有呼吸道感染,没有旅行,没有怀孕)。列出了基于患者当前治疗的降压选项,并附有相关的证据水平。
可改变的危险因素的治疗.并不是所有的危险因素都需要加强哮喘治疗。下表总结了可改变的风险因素的干预措施和证据水平,如肥胖的减肥和戒烟策略。
后备的干预措施.关于具体的非药物策略的建议,包括体育活动,过敏患者的过敏原避免或免疫治疗,以及呼吸练习,总结在表格中,并为每项提供了证据水平。在线附录的一个完整章节专门讨论了这个主题,详细介绍了每种干预措施及其对哮喘结果的影响。
转诊指征.在许多国家,哮喘主要在初级保健中得到控制。提供了一个表格,总结在要点格式的临床特征,应提示转诊专家建议。
有效使用吸入器装置的策略.多达70-80%的患者不能正确使用吸入器,同样比例的卫生专业人员不能证明正确使用吸入器[35,50,51].为改善吸入器设备的使用,提供了一个助记符:C为每个病人和治疗选择最合适的设备,C利用每一个机会检查吸入器技术(让病人向你展示他们如何使用吸入器,而不是问他们是否知道如何使用),C正确的技术与物理演示;而且C确认工作人员能够演示所有吸入器的正确使用方法。
如何询问患者的服药依从性.由于这是一个如此敏感的问题,建议如何以一种开放的、非批判的方式询问患者的药物使用情况,以使不完全依从性正常化[52,53].
重症哮喘的调查和治疗综述.读者可参阅2014年ERS/ATS指南,了解详细的grade评估建议[33].为那些无法获得专家咨询的人提供了调查和管理选择的简要摘要。
第四章:哮喘恶化和加重的管理
关键变化
•对恶化哮喘的持续护理(行动计划、初级护理、急性护理、随访)
建议在与患者沟通时使用“突发”一词
•应标记哮喘相关死亡风险增加的患者
•行动计划建议尽早快速增加ICS
•急性哮喘的严重程度被简化为轻/中度、严重和危及生命
•修订了氧疗的建议,包括更高的饱和度目标
•在任何严重恶化后,应建立或重新启动常规含ics控制器
•实用工具
针对不同控制者方案的行动计划选项
在初级保健中管理哮喘加重的流程图
急性护理设施中管理哮喘加重的流程图
流量管理
改变的理由
以前的GINA报告提出了关于哮喘教育背景下的书面哮喘行动计划的建议,并将其与初级保健或急性护理环境中的急性哮喘治疗分开。根据临床医生的反馈意见,这些主题已被纳入GINA报告的一个章节,以提供连续的治疗和随访。对证据的回顾导致了新的建议,即在行动计划中增加控制疗法,在严重恶化后启动(或重新开始)ICS,以及氧饱和度目标。为了提高临床路径发展的效用,在新的流程图中总结了初级护理和急性护理中关于急性发作管理的建议。
现在建议在与患者沟通时使用“突然发作”一词.虽然“恶化”一词在医学文献中是标准的,但它远非对患者友好。“攻击”一词常用,但含义不同,可能会引起误解[54].对于患者,建议使用“突发”一词,因为它传达了炎症的概念,并且表明即使没有症状,哮喘也存在。在将建议翻译成其他语文时,也应考虑类似的问题。
哮喘相关死亡风险增加的患者应在医疗记录中标记为频繁监测;最近英国哮喘死亡的国家回顾也建议这样做[55].
现在,许多行动计划都建议尽早迅速增加ICS。早期指南建议当哮喘开始恶化时加倍使用ICS。然而,在三个进行良好的随机安慰剂对照试验中,发现ICS剂量加倍并不有效,患者服用维持ICS [56- - - - - -58],除了可能导致高剂量的ICS [59].这些研究的发表导致了指导方针的迅速转变,增加SABA的剂量被认为是足够的,直到恶化严重到足以使用全身皮质类固醇。
基于对所有相关证据的回顾,GINA现在建议在行动计划中建议早期增加ICS剂量,或通过处方ICS/福莫特罗维持和缓解方案,或通过短期增加ICS/福莫特罗维持剂量,或通过增加额外的ICS吸入器。提出这些建议的理由包括以下考虑。大多数病情加重的特点是炎症增加[60,61];双倍ICS的研究构成了大部分强有力的证据基础,继续支持哮喘自我管理和书面哮喘行动计划的建议[62];包括增加ICS(通常是两倍)和口服皮质类固醇(OCS)的行动计划始终能改善健康结果,但如果只推荐OCS,则几乎没有益处的证据[63];使用四倍剂量的ICS短期治疗可降低严重恶化的风险[64],四倍剂量的布地奈德/福莫特罗[65],或在维持和缓解方案的早期少量增加ICS/福莫特罗[66- - - - - -68];控制药物依从性差是病情加重的常见诱发因素[69](社区病人的依从性通常约为处方剂量的25% [69,70]);观察到哮喘患者的行为是在病情加重后期增加使用控制器[71],而患者因担心OCS的副作用而推迟求医[72].就安慰剂对照研究本身而言,参与者被要求对药物、访视和每日日记保持高度的依从性,在一项研究中,维持药物的依从性为97-98% [56]);已发表的时间轴数据显示,直到症状和气流限制恶化平均4-5天,研究吸入器才开始使用[56,57].
需要进一步的研究来调查患者的态度和行为,这些态度和行为会在哮喘恶化时影响维持药物的使用、延迟或避免,以及行动计划的建议[71,以及如何加强书面哮喘行动计划的交付和使用。
加重严重程度分类已简化分为轻度/中度、严重和危及生命。在初级护理和急性护理中,轻度和中度急性加重的初始处理是相同的,因此它们被合并为一个类别。
氧疗的修订建议,包括更高的饱和度目标.基于给予高流量氧气的哮喘患者的高碳酸血症和不良结局的证据[73,74],现在建议在可用的情况下进行控制或滴定氧治疗,目标饱和度为93-95%(6-11岁儿童为94-98%)。
常规含ics控制器应在任何严重恶化后建立或重新启动.以及考虑在急诊科或医院介绍中使用ICS控制器时的短期结果[75],这一建议也是基于证据,即任何严重恶化都会增加未来12个月再次恶化的风险[76],定期使用含ics的控制器后,再住院的风险降低了近40% [42].
本章中管理哮喘恶化或加重的实用工具包括:
书面哮喘行动计划的药理学选项表.此表具有证据级别,根据患者当前的治疗步骤和方案提供了具体的行动计划建议。
在初级护理和急性护理中管理哮喘加重的流程图.这些流程图的重点是在进行支气管扩张剂治疗时进行快速分诊评估,一旦患者病情稳定,就进行更详细的病史和检查,回顾1小时或更早的反应,并总结出院考虑因素。
出院管理总结.这包括开始或恢复控制疗法,关于减少使用SABA的建议,确定恶化的触发因素,检查自我管理技能和书面哮喘行动计划,并安排2-7天内的随访预约。
第五章:哮喘-慢阻肺重叠综合征的诊断与初治
关键变化
•新章节旨在为初级保健和非呼吸专家提供临时实用建议,并向监管机构发出信号,表明需要证据来治疗同时具有哮喘和COPD特征的患者
•在初级保健中识别哮喘、COPD和哮喘的综合征方法- COPD重叠综合征(ACOS)
•关于初始治疗的安全考虑的建议
实用工具:逐步诊断和初始治疗ACOS的方法
•关于ACOS未来研究的建议
基本原理
在它们最典型的形式中,“哮喘”和“慢性阻塞性肺病”是可以明确区分的。然而,成人慢性呼吸道症状的诊断可能存在问题,因为许多患者,特别是老年患者或有明显吸烟史的患者,同时具有哮喘和COPD的特征。临床困难的事实是,在各种指南和以前的GINA中发表的哮喘和COPD的定义[77]和黄金[78]战略报告,并不是相互排斥的,哮喘和COPD现在都被认为是异质疾病。根据所使用的定义和所研究的人群,有气流受限和/或呼吸道症状的患者中哮喘和COPD重叠患病率的报告在15%至55%之间[79- - - - - -81].
这不是一个学术问题,有三个重要原因。首先,哮喘和慢性阻塞性肺病的循证指南包括对这些人群的治疗的措辞强烈的安全警告。在哮喘中,ICS是治疗的基石,因为它在减少死亡方面有显著作用[41]、住院治疗[42]和症状;[43],并强烈建议反对使用LABA单一疗法(即。因为有严重恶化和哮喘相关死亡的风险[82].相比之下,对于COPD, LABA单药疗法被积极推荐用于较轻的疾病[78],不鼓励使用仅使用ics的药物,因为它们的获益/风险比较低[83].其次,大多数哮喘和COPD的临床试验证据排除了同时诊断为哮喘和COPD的患者;中位数只有5-7%的气道梗阻患者符合主要哮喘或COPD随机对照试验的纳入标准[84],限制了这些证据的临床相关性。第三,同时具有哮喘和COPD特征或诊断的患者的临床结果比仅具有其中一种疾病的患者更差[79,85].
出于这些原因,GINA和GOLD的科学委员会合作为非专业临床医生编写了关于哮喘- COPD重叠综合征(ACOS)诊断和初始治疗的章节。该报告由两个组织于2014年联合发布,构成《GINA报告》第五章;2015年GINA对文本进行了大幅修订,以澄清一些关键问题。在主要全球战略报告中发表本章的目的是:
1)为临床医生提供临时建议,特别是初级保健和非呼吸专业,如老年医学,以识别典型哮喘和典型COPD患者,以及重叠哮喘和COPD患者,并指导初始治疗,特别是通过识别那些出于安全原因应避免使用laba或ics药物的患者。
2)向监管机构和研究人员发出信号,哮喘和COPD重叠患者在慢性气流受限患者中占相当大的临床重要比例,这些患者应纳入未来的随机对照试验。
3)促进在广泛人群(不仅仅是那些已经诊断为哮喘或COPD的人群)中对潜在机制进行进一步研究。
ACOS还不能被定义。考虑到关于ACOS的证据缺乏,大多数现有证据已从有限人群中获得,以及异质性潜在机制将被识别的可能性,GINA和GOLD决定在此时不提出ACOS的具体定义,而是提供临床使用的描述:“哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)的特征是持续气流受限,具有通常与哮喘和慢阻肺相关的几个特征。因此,ACOS与哮喘和COPD具有相同的特征。”鼓励在广泛人群中进行进一步研究,以确定满足这一描述的患者的特征,并确定治疗反应或风险的预测因素。
ACOS章节的其余部分是围绕一种临时实用的、基于共识的诊断和初始治疗方法构建的。
第一步:患者是否患有慢性气道疾病?第一步是病史和体格检查,以确定慢性气道疾病的可能性,确定潜在原因,并排除其他诊断[86,87].
步骤2:哮喘、COPD和ACOS的综合征诊断。一种实用的方法被描述为临床实践。两个列表显示了存在时最能识别典型哮喘和典型COPD的特征;临床医生为病人检查这些特征,并在每个列表中计算检查标记的数量。根据经验,建议具有哮喘或COPD的三种或三种以上特征,而另一种特征不存在,提供了正确诊断的可能性很大,如果发现哮喘和COPD的特征数量相似,则应考虑诊断为ACOS。虽然在护士主导的诊所中,类似的方法已被有效地用于其他情况,但这种方法的验证仍在等待中[88].
第三步:肺活量测定。肺功能测量,最好是通过肺活量测量,对于诊断慢性气流限制是必不可少的,但在初级保健中,肺活量测量的获取和应用存在很大障碍[89].需要在诊断确认和临床紧迫性之间取得平衡。在治疗开始后确认诊断通常具有挑战性,因此鼓励临床医生尽快记录肺活量。
第四步:开始初始治疗。关于ACOS治疗的证据很少,因为这些患者通常被排除在药理学研究之外。这里的治疗建议仅限于初级保健中初始治疗的考虑,采用注重安全性和有效性的务实方法。鉴于缺乏证据证明不使用ICS治疗哮喘的长期安全性,如果综合征评估提示哮喘或ACOS,建议使用低/中剂量ICS,避免仅使用laba单药治疗。相反,如果可能发生ACOS或COPD,治疗应包括长效支气管扩张剂(LABA和/或长效毒蕈碱拮抗剂),应避免ICS单药治疗。
第五步:转介专业调查(如有需要)。ACOS的结果比单独的哮喘或COPD的结果更差,因此建议转诊那些具有替代或额外诊断特征的患者,那些有严重合并症的患者,以及那些对初始治疗无效的患者。
未来的研究。迫切需要进行更多的研究,为ACOS的循证定义和更精确的分类提供信息,并鼓励开发临床使用的具体干预措施。鉴于ACOS潜在机制的预期异质性,研究应从气流受限的广泛人群开始,而不是仅从已诊断为哮喘和/或COPD的患者开始。
第6章:5岁及以下儿童哮喘的诊断和治疗
关键变化
•基于概率的方法诊断和治疗喘息儿童取代了以前的分类喘息表型
•哮喘控制评估包括症状控制和危险因素
•控制治疗试验的新适应症
•在考虑任何升级前,强调检查诊断、吸入器技术和依从性
•注意父母偶尔给药的高剂量ICS的长期副作用风险
•为所有哮喘儿童推荐的行动计划
•OCS剂量上限
•修订了严重加重的氧饱和度标准,修订了氧治疗的饱和度目标
•雾化硫酸镁可作为严重急性发作的附加治疗方案
•实用工具
症状控制和危险因素评估模板
一个循序渐进的治疗图形,类似于年龄较大的儿童和成人
评估和管理幼儿急性发作或喘息发作的新流程图
改变的理由
哮喘是儿童最常见的慢性疾病,也是儿童发病的主要原因(如。因慢性病缺勤、急诊科就诊和住院)。然而,在很大比例的≤5岁儿童中,反复发作的喘息也会发生,特别是病毒感染,并不是这个年龄组的所有喘息都表明哮喘。判断伴有呼吸道感染的喘息何时代表哮喘是一项临床和研究挑战,特别是在非常年幼的儿童或初始症状严重时。
GINA首次针对≤5岁儿童的建议于2009年作为一份独立报告发表[90].所有年龄组现在都被纳入完整的报告,以支持儿科患者护理的连续性,并促进年度GINA证据更新。自2009年以来,出现了大量关于幼儿呼吸道疾病诊断和管理的新证据,导致GINA报告发生了一些关键变化。
在年幼的儿童中,目前没有任何测试可以确定地诊断哮喘。间歇性或偶发性喘息可能代表孤立的病毒引起的喘息发作,孤立的季节性或过敏原引起的哮喘发作,或不受控制的哮喘。任何有反复喘息的儿童都应考虑哮喘,但应告知父母,随着孩子年龄的增长,诊断可能会被修改。
以前的喘息表型已经被基于概率的诊断和治疗方法所取代.在过去,对喘息儿童的分类主要提倡两种系统:
1) ERS工作组提出的基于症状的分类[91]:偶发性喘息(伴有呼吸道感染的喘息,间歇期无症状)和多诱因喘息(偶发性喘息,在睡眠、活动、笑或哭时出现间歇症状)。
2)时间趋势分为短暂性喘息(结束于3年前)、持续性喘息(开始于3年前,持续时间超过6年)和晚发性喘息(开始于3年后);该人群分类是基于图森出生队列的分析[92].
然而,随着时间的推移,这些表型并不稳定,并且缺乏预测定期治疗需求的临床效用[93- - - - - -96].现建议采用基于概率的方法[97],基于病毒感染期间和两次感染之间症状的频率/严重程度。在病毒感染期间出现>症状10天、严重或频繁发作、玩耍、大笑或哭泣时出现间隔性症状、过敏性哮喘或有哮喘家族史的儿童,比每年仅发作2-3次的儿童更有可能被诊断为哮喘或对常规控制治疗有反应。大多数喘息儿童属于后一组,但症状模式可能随着时间的推移而改变,因此诊断和控制治疗的需要应定期审查。这种方法为每个孩子单独做出治疗决定提供了基础,而将对确诊的承诺推迟到孩子长大一些。
特异反应性测试可提供额外的预测支持[98],但幼儿没有特异反应并不能排除哮喘的可能。对于任何提示替代诊断的特征的儿童,包括新生儿症状发作、发育不良、局灶性体征或对治疗无反应,都应提示早期转诊。
预测工具,以协助诊断学龄前儿童.已经评估了几种风险概况工具,以预测学龄期哮喘的诊断[94].哮喘预测指数(API)在一年内出现四次或四次以上喘息发作的儿童中具有较高的阴性预测值[99].呼出一氧化氮的分数浓度(F伊诺)为1岁起适用,并备有学前儿童的参考值[One hundred.];然而,不同的人之间存在差异F伊诺设备。升高F伊诺反复咳嗽或喘息的儿童在任何上呼吸道感染后4周记录>,增加了学龄时医生诊断为哮喘的概率,但API的预测价值没有增加F伊诺[101].对于新的工具,需要在更广泛的人群中进行验证,因为在儿童中,与成人一样,哮喘可能包括非过敏性或th2低表型。
评估症状控制和危险因素.由于参与游戏对正常的社交和身体发育非常重要[102],以共识为基础的良好症状控制标准比年龄较大的年龄组更为严格,强调评估和维持正常的活动水平。与年龄较大的儿童和成人一样,评估应包括不良结果的危险因素。未来几个月内病情加重的危险因素、固定气流限制和药物副作用不应与哮喘发展的危险因素相混淆本身.与成人相比,儿童病情恶化危险因素的证据基础还不够完善,但应考虑到症状不受控制、坚持不良、吸入器技术不正确、暴露(香烟烟雾、室内或室外污染、室内过敏原)以及重大的心理或社会经济问题。
常规对照治疗试验现在建议症状模式显示为哮喘的儿童,有严重病毒诱导喘息的儿童,或每6-8周出现喘息以上的儿童,至少2-3个月。重要的是与家长/护理人员讨论药物选择的原因,并安排随访检查反应。治疗期间明显的临床改善和停止治疗时的恶化,可能有助于确认哮喘的诊断。
选择控制药物的一般原则.对于年龄较大的儿童和成人,学龄前儿童的药物决定不仅应考虑到一般人群水平的建议,而且还应考虑到这个儿童与“平均”儿童的差异,包括他们对以前治疗的反应、父母的偏好和信念,以及家庭成本的实际问题、吸入器技术和依从性。许多临床试验将幼儿排除在外,其建议依赖于对较大儿童的研究的推断。
具体的哮喘治疗步骤。一个新的逐步图显示了学龄前儿童哮喘的治疗方案,或那些需要控制者的治疗试验。“评估-调整-回顾反应”的周期与治疗决策和症状模式有关。控制者建议分为“首选”和“其他”,更多细节在在线附录中提供。
步骤1:所有出现喘息发作的儿童(无论是否诊断为哮喘)均应吸入沙巴,但由于沙巴并非对所有儿童都有效,因此应评估其反应。
步骤2:与过去一样,常规低剂量ICS是学龄前儿童首选的初始控制治疗。替代治疗包括常规白三烯受体拮抗剂(LTRA),但改善不如ICS一致。需(103]和间歇性高剂量[104也对ICS进行了研究,但过度使用其副作用的风险存在很大的担忧,因此应首先尝试常规的低剂量ICS。
步骤3:在考虑加强治疗之前,检查症状不是由于其他诊断或共病引起的,吸入器技术和依从性良好;回顾对任何升级的响应。与成人相比,建议儿童服用中等剂量的ICS。根据年龄较大的儿童的数据,也可以考虑添加LTRA。
步骤4:建议转介专家意见及进一步调查。治疗策略包括增加ICS,或添加LTRA、茶碱或短疗程低剂量OCS,或伴随病毒感染的间歇性ICS,但缺乏证据。由于缺乏安全数据,ICS/LABA不建议用于学龄前儿童。
急性喘息发作/加重的初始家庭管理.现在建议所有患有哮喘的儿童制定书面哮喘行动计划,这主要是基于年龄较大的儿童的证据。对于幼儿,嗜睡、运动耐受性降低或进食困难可能表明哮喘恶化。建议最初的家庭管理是通过间隔器吸入SABA,带/不带口罩。如果儿童极度痛苦,如果SABA不能迅速缓解症状或恶化,或1岁以下儿童需要SABA超过数小时,应寻求紧急医疗护理。如果父母偶尔开大剂量ICS或口服皮质类固醇,则需要重点监测副作用,特别是考虑到后者缺乏益处。在上呼吸道感染或喘息开始时开始LTRA有益的证据不一[105,106].
急性加重的初级护理或医院管理.初级保健或急诊科对幼儿急性加重的管理的关键变化是:在开始治疗的同时进行快速病史和检查,以及将急性加重分类为严重的更高的脉搏血氧饱和度分界点(<92%);92-95%的饱和度也与较高的风险有关[107].立即转院的指征是根据临床症状(如。不能说话或喝酒,肋下收缩,胸部沉默),对最初治疗的反应,以及家里的社会环境。
≤5岁儿童急性哮喘或严重喘息发作的紧急治疗重点是低氧血症的紧急治疗(现在的目标是氧饱和度94-98%),经常通过加压计量吸入器加间隔剂给药SABA,如果需要,第一个小时加用异丙托溴铵,并经常重新评估。≥2岁严重急性发作的儿童,特别是近期发病症状(<6小时)可考虑添加雾化硫酸镁[108].重度加重儿童口服糖皮质激素的建议(1-2 mg·kg−1·天−13-5天)已经更新了最高剂量限制(20mg·天−10-2岁,30毫克·天−12-5年)。
出院及随访.现在建议由全科医生在出院后2-7天内进行早期随访。出院建议,包括向父母提供识别症状复发的行动计划,关于药物使用的建议,吸入器技术培训,以及提供药物供应。
第七章:哮喘的初级预防
关键变化
•哮喘一级预防的建议现在与二级预防的建议分开提供
•旨在降低儿童患哮喘风险的具体建议
怀孕期间或出生后不接触烟草烟雾
尽可能鼓励阴道分娩
不要在婴儿出生后的第一年使用广谱抗生素
建议母乳喂养,但不是为了预防过敏或哮喘。
改变的理由
为了临床应用,对于已诊断为哮喘的患者,有关哮喘一级预防的建议已与有关症状二级预防的信息分离。在本章中,我们总结了导致哮喘发展的潜在因素的证据,如营养(母乳喂养、维生素D、延迟引入固体、益生菌)、接触过敏原和污染物,以及微生物效应、药物和心理社会因素的潜在作用。
目前的证据支持以下减少儿童患哮喘风险的建议:1)儿童在怀孕期间或出生后不应接触烟草烟雾;2)尽可能鼓励阴道分娩;3)不鼓励在婴儿出生后的第一年使用广谱抗生素。
母乳喂养仍然是被建议的,但不是出于预防过敏和哮喘的原因。
第八章:在卫生系统中实施哮喘管理战略
关键变化
•对哮喘策略实施的逐步方法的总结
改变的理由
必须在国家和地方一级传播和实施循证建议,并将其纳入临床实践,以改变健康结果。正如导言中所述,新的GINA报告是作为一种可实施的资源开发的,其有效性、有效性和安全性的证据与临床效用并行考虑。
逐步实现的方法描述了从发展一个多学科工作组开始;接着是对当地哮喘护理服务、护理差距和当前需求的评估;商定主要目标,确定初步的关键建议,并使之适应当地情况;确定执行的障碍和促进因素;以及选择实现框架。随后是一步一步的实施计划,其中选择目标人群,确定当地资源,设定时间表,分配任务,评估结果。最后一个核心要素是不断审查进展情况,以确定是否需要修改战略,并确定适合下一轮实施的建议。
关于实现概念和过程的更详细信息和建议在2012年出版的《全球哮喘计划(GINA)战略转化为改善护理指南》中,可在GINA的在线附录中找到出口等.[14在…里欧洲呼吸杂志,以及将于2015年由GINA发布的实施工具箱资源。
未来的发展方向
具有里程碑意义的《哮喘管理和预防全球战略》报告于2014年发布,并于2015年更新,不仅侧重于关于哮喘诊断、评估和治疗的广泛现有证据,而且还以可实施的格式提供面向实践和以患者为中心的建议。临床医生的积极反馈表明,新方法因其临床相关性和实际效用而受到重视,但我们仍在等待临床护理的证据。现正根据该报告开发电子工具和其他临床资源,以促进报告的传播和提高其在临床实践中的实用性。与过去一样,年度更新将基于每年两次的新证据审查发布。
重要的是,如果本报告中包含的建议是为了改善哮喘患者的护理,那么必须尽一切努力鼓励卫生保健领导人确保全球药物的可获得性,并制定实施和评估有效哮喘管理规划的手段。
确认
作者感谢Kate Chisnall在图形方面的帮助。
脚注
编辑评论:呼吸呼吸J2015;46: 579-582 [doi: 10.1183/13993003.01084-2015]
利益冲突:可以在本文的在线版本中找到信息披露www.qdcxjkg.com
支持声明:在GINA 2014年报告编写期间(2012-2013年),GINA的工作得到了以下公司不受限制的教育拨款的部分支持:Almirall、勃林格殷格翰、波士顿科学、CIPLA、基耶西、克莱门特克拉克、葛兰素史克、默克夏普和多梅、诺华和武田。自2014年以来,GINA的工作仅靠销售其报告、资源和相关材料所产生的收入来支持。GINA委员会成员以自愿身份任职,并全权负责GINA报告和资源中的声明和建议。GINA科学委员会成员和董事会成员的利益声明发表在GINA网站(www.ginasthma.org).
- 收到了2015年5月29日。
- 接受2015年6月5日。
- 版权所有©ERS 2015
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