文摘
哮喘的药物治疗所带来的好处已经很成熟,但是坚持治疗是可怜的,这可能与哮喘发作的风险增加有关。本研究的目的是审查文献之间的关系坚持治疗哮喘的控制器,在儿童和成人严重哮喘发作的风险。
进行系统的文献检索在PubMed、Embase和Web的科学,从开始直到2014年1月。研究包括如果药物治疗依从性之间的关系和数据严重哮喘发作。质量评估使用修改后的版本的Newcastle-Ottawa规模。
搜索了2319独特的出版物,其中23满足入选标准,并进行了数据提取和质量得分。高水平的异质性研究与依从性和恶化测量,设计和分析杜绝正式的荟萃分析。虽然效果措施千差万别,良好的依从性,减少严重哮喘急性加重高质量的研究。
良好的依从性往往是降低严重哮喘发作的风险。未来的研究应该使用标准化的方法来评估依从性和急性加重,并应考虑吸入器的能力。
文摘
高质量的研究表明,更好的依从性,可减少严重哮喘发作http://ow.ly/BU6ro
介绍
哮喘是一种慢性气道炎症性疾病,患病率高,约10%的儿童和5%的成年人在西方国家(1,2]。哮喘是一种残疾的主要原因和医疗资源利用率,并降低生活质量(3]。这部分是由于哮喘发作,病人和他们的家属有巨大的影响。减少哮喘发作、治疗应逐步调整,由病人的哮喘控制水平(4]。哮喘治疗包括日常使用控制器的药物和使用短效支气管扩张剂在需要的时候快速缓解症状(5]。坚持治疗是至关重要的优化治疗的好处。可怜的依从性与结果有关像死亡6),哮喘症状(7),直接或间接的医疗费用(3)和生活质量(8]。在哮喘、坚持治疗往往是穷人,儿童率< 50% (9和成人30 - 70%4,10,11),根据国家、年龄、性别和种族(12]。这些低粘附率归咎于安全担忧吸入激素(ICS)(“类固醇恐惧症”)患者和照顾者(13]。事实上,使用ICS与增长障碍有关儿童和其他系统性不良反应,如肺炎的风险增加(14]。另外,大多数ICS需要每天两次进行管理,从而增加依从性差而每日一次的风险管理(5]。有人建议,可怜的坚持ICS发作的风险增加。然而,关于这个主题的文献是相互矛盾的。系统回顾,我们的目标是提供一个关键的评价的文献,检查控制器哮喘治疗的依从性和之间的关系在儿童和成人严重哮喘发作的风险。
方法
电子搜索
一个广泛的电子文献检索进行了识别所有相关文章,从开始到1月1日出版,2014年,被PubMed、网络科学和Embase(在线补充表S1)。文章参考资料寻找额外的潜在相关的文章。
审查标准和数据提取
所有原创文章被认为是,不包括案例报告,审核,指导方针,社论,管理/实现策略,会议摘要、研究协议。我们排除了动物研究。没有限制在研究设计、样本大小、位置或随访。符合条件的患者群体既包括儿童和成人使用哮喘控制器疗法:ICS,长效β2受体激动剂(腊八粥)或固定的腊八粥,ICS联合疗法。由于不可比性,我们排除了研究观察白三烯受体拮抗剂或黄嘌呤。
研究包括他们是否符合以下三个标准。1)暴露感兴趣的变量是控制器哮喘治疗药物治疗依从性。药物治疗依从性是一个总括的术语,它包括遵从性和持久性的概念。合规的定义是病人的行为在多大程度上按照规定的时间间隔和给药方案,和持久性定义为时间的持续时间从启动到停止治疗,根据国际社会经济学和成果研究[15]。只有研究客观地衡量依从性,包括电子监控设备,药丸计数和处方/加数据包括在内。坚持测量通过主观的措施,如患者自我报告,调查问卷和内科医生的判断排除我们认为这些是不可靠的,而不是与客观的依从性方法。2)兴趣是严重的哮喘恶化的结果。根据哮喘(联合全球倡议4),美国胸科学会16和欧洲呼吸学188bet官网地址会17)哮喘指南,这一结果被定义为“一个的发生与哮喘有关的住院或访问紧急部门或紧急护理设施,导致治疗系统性(口服、肌内或静脉注射)糖皮质激素至少3天”。3)评估依从性之间的关系和加重作为主要或次要终点。
第一作者(m . Engelkes)评估资格从他们的标题和摘要的研究,排除那些不相关的。合格的论文的全文独立评估资格的两位作者(m . Engelkes和K.M.C. Verhamme)和数据提取到一个定制数据提取Excel表格。第三方裁决是预见的分歧。
方法学质量的评估
所有包括研究经历了一个正式的评估根据Newcastle-Ottawa规模,建立和使用的一组标准在之前的观察性研究的系统评价18,19),修改这篇综述的目的。所有研究都是独立的被两个评论家(m . Engelkes和K.M.C. Verhamme),评估质量基于五个参数:总体设计、选择的参与者,暴露评估,结果确定和控制无关的因素。每个参数收到0,1或2点(在线补充表S2)。总分数代表五个参数的总和。这一点被用作数据质量的相对测量。
数据分析
池的研究被认为是足够的相似性,对恶化定义、依从性的定义和方法评估依从性之间的关系和加重。异构性,每一个研究的结果单独报告。
结果
包括研究的概述
2319篇文章确定的搜索策略。在标题和抽象审查,2268年被排除在外,主要有以下原因:缺乏药物治疗依从性的信息,没有严重的哮喘恶化或评估依从性之间的关系和恶化(n > 1000);文章的干预,管理或实现策略(n = 370);审计/指南(n = 122);关注其他疾病(n = 139);动物实验(n = 106);细胞生物学/免疫学(n = 62);不是原始的文章(n = 40)。总共有23篇文章最后包括在审查(图1)。
所示的23个研究的细节表1。简而言之,所有23个研究发表在1993年和2013年之间。样本大小范围从24到97 743人(9,33]。两个研究多中心,七只有14是基于医疗(药店/保险/索赔)数据库。大多数研究都来自美国。包括研究主要用于队列的设计(n = 19),其余利用横断面(n = 1) (9),病例对照(n = 1)30.)或随机设计(n = 2) (24,40]。研究分析了依从率后续一段时间从13周(9)4年(40]。10个研究包括独生子女,七个研究包括成人和儿童/青少年,和六个研究只包括成年人。
药物治疗依从性的措施
药物治疗依从性变化的评估研究。大多数研究(n = 11)使用药物持有率(MPR)来衡量,这是天的药物供应的数量除以天数之间的第一个和最后一个补充(43]。大多数研究补充间隔的选择一个固定的时间表,而不是使用最后补充补充区间的端点,并没有排除最后补充。MPR计算跨多个续杯也被称为连续测量的可用性。除了MPR,两项研究也计算controller-to-total比率(21,27]。Williamet al。(28)使用一个独特的方法来计算依从性,通过计算一个移动的6个月的随访平均ICS坚持每一天。此外,六项研究使用的数量(请求)续杯在一定时期内评估依从性。剩余的研究中,三个使用罐称重/计数和三个电子监控使用通过一个特定的设备。
措施的严重哮喘发作
的23个研究使用客观评估依从性的措施,五恶化定义为急诊服务和/或住院治疗和/或口服糖皮质激素(OCS)和16定义恶化两三个标准。5研究需要OCS定义为一个单独的结果。只有一项研究需要的大一是唯一的结果。
哮喘的诊断
在四个研究中,哮喘的诊断是基于医生诊断。在剩下的研究中,疾病的诊断是基于代码(国际疾病分类,9日修订(ICD-9)) (n = 9),疾病编码和处方(n = 2),哮喘控制器治疗处方(n = 3),指导方针(n = 4),或一些具体哮喘定义(n = 1)。
坚持和加剧
由于设计上的差异,曝光,结果,截止值,评估和定义,研究实质上不同的影响大小,杜绝与池正式荟萃分析的结果。因此,我们报告研究结果分别为每个类型的客观测量的坚持。报告的顺序在每个类别是基于质量分数,表示以字母q。我们为儿童和成人单独报告结果。23的细节研究包括综述总结表1。总体结论仍然类似论文时低质量(q < 6)被排除在外。
风险评估的范围的概述,对那些研究报告对依从性之间的关系和哮喘恶化的风险评估,所示图2(对孩子)图3(成人)。
客观的依从性测量
评估整体治疗依从性,17项研究使用补充数据;其中11使用MPR测量(21,22,25- - - - - -29日,31日- - - - - -33,35)和六个使用数量的处方续杯(23,24,30.,34,36,37]。剩下的研究使用电子监控设备(n = 3)9,38,39]或加权罐(n = 3)40- - - - - -42]。
整体治疗依从性很低在儿科和成人的研究。孩子,坚持测量平均MPR只有20 - 33.9% ICS (26,38]。处方馅料的数量在过去的1年为fluticasone(范围从4.7至5.5倍24,37]。在成人,MPR ICS介于15% (26,31日)和54% (32]。
Williamet al。(28)表明,一个移动的6个月随访平均ICS坚持每一天,坚持ICS药物开始增加在第一个哮喘恶化之前,事件后,继续增加。
关系恶化和客观的依从性在儿科研究(补充数据)
三分之二的儿科使用补充数据队列研究报道,哮喘恶化的风险是21 - 68%低的孩子更有附着少他们的哮喘控制药物相比那些附着(21- - - - - -23,26]。R科大et al。(21)(q = 8)观察这种保护作用只有在坚持测量controller-to-total比率。相反,如果坚持测量的规定比例天覆盖(PPDC),较低的PPDC降低急诊/住院急性加重。
一项研究在2003年由Buksteinet al。(24)(q = 7)发现fluticasone和montelukast用户之间没有显著差异(附着)在哮喘发作的频率要求住院,急性办公室访问或急诊,但发现口服避孕药的数量存在显著差异,这是fluticasone比montelukast更高。
最后,Elkoutet al。(25](q = 7)报道,今年规定OCS的风险后的第一个处方控制器治疗儿童足够的MPR的2 - 43%高于那些MPR不足,尽管这种差异没有统计学意义。
关系恶化和客观的依从性在成人的研究(补充数据)
11的成人续杯的研究报告显示,更好的依从性与严重哮喘发作的风险降低有关。四个成人的研究质量(q = 8),报告mpr (28,29日,32,33)得出结论:增加25%的依从性与减少约10%严重恶化(调整风险比0.89 [28],相对速度0.75 [29日),调整后的优势比0.90 [32)和0.8633)。类似联想是由Mattkeet al。(31日)(q = 8)对白三烯受体拮抗剂用户而不是ICS的用户。有趣的是,Balkrishnanet al。(30.)(q = 8)显示,在ICS用户,一个急诊服务/住院治疗的风险降低了40%附着与不依从老年慢性肺疾病患者,包括哮喘。相比之下,五个群组研究(q范围5 - 9)报道,口服避孕药使用和/或住院治疗的风险和/或急诊增加更好的依从性(27,34- - - - - -37]。
讨论
据我们所知,这是第一个系统性回顾治疗依从性之间的关系和严重哮喘发作。在确定的文章中,我们观察到,依从性普遍较低。尽管之间的异质性研究依从性和哮喘发作的定义而言,大多数的高质量的研究一直报道低依从性之间的关联和严重哮喘发作的风险更高,包括成人和儿童。
我们识别重要的差异纳入研究的特征和局限性。值得注意的是,大多数的研究都是属于中度至低质量,很大程度上是因为研究方法的缺陷,如。小样本大小,妥协的力量,容易产生偏见和横断面的设计。当排除的研究或中度质量差(q < 6)或排除使用设计以外的其他群体设计的研究,总体结论保持不变,即良好的依从性,减少严重哮喘发作。
另一个限制是,包括研究千差万别关于依从性的定义。没有标准化的方法来测量依从性,每一个措施都有自己的长处和局限性(11,44,45]。客观的措施被认为是比间接措施[更加可靠和准确11]。电子设备监控通常被认为是黄金标准的依从性模式的详细评估。尽管它的好处就是能够识别和排除“倾销”(故意清空吸入器研究访问隐藏的不依从之前)从分析,不幸的是这种监控是昂贵,往往容易出现设备故障(11,35]。最具成本效益的方法来评估依从性是通过自我报告。然而,这种方法的可靠性值得怀疑(46),众所周知,患者依从性(而虚报9,11,47),即使在一个临床试验设置(40]。因此,自我报告并没有包含在这个研究。
大多数研究计算了MPR,这是一种常见的方法来衡量药物依从性从索赔或药店数据被发现是有用的和相当准确48,49]。MPR数据的优点是方便和便宜的45]。这些数据库的缺点是设备的详细信息和日常的依从性模式并不总是记录(11,45]。
另一种方法用来测量依从性处方的数量,但这深受哮喘控制水平。事实上,患者似乎self-titrate药物,显示更大的坚持治疗时更大级别的控制(27]。另外,处方的数量也影响医生处方的质量和可靠性。梳理出来的最好的方法是使用一个长期控制器比总哮喘药物,分母和分子随着严重程度增加,但坚持治疗的分子是更特别的反光(21]。
即使研究使用一个共同的方法来评估依从性,各种各样的截止值来定义“附着病人”。坚持截止点的任意选择相当大的忧虑。传统上,药物依从性是二分使用截止值(如。80%),这是来自研究艾滋病毒和高血压等慢性疾病(50),但并不一定适用于哮喘。
很了不起,大多数研究没有试图测量以及药物是否实际上是。吸入器的能力,技能正确地吸气,特别适用于哮喘药物治疗,吸入的药物需要相当的技巧和练习(51]。即使药物每日,沉积在肺部将与不正确的吸入低技术(52]。新设备如breath-actuated吸入器和智能nebulisers,实施呼吸模式和肺沉积记录,可以部分解决这个问题,但是仍然需要一个高水平的合作。智能nebulisers是昂贵的和儿童哮喘的经验有限53]。然而,所有这些方法可以高估依从性和影响最优的数量仍然是一个复杂的问题在儿童哮喘,药物的使用如。缺乏父母的了解哮喘药物,父母的信仰和恐惧,和孩子的自我形象(54]。
我们指出异质性在结果定义,尽管国际准则的定义和评估严重哮喘急性加重(55]。这可能部分是由于所使用的数据,例如药店数据并不总是有详细信息疾病编码和/或症状和诊断。哮喘是一种困难的诊断,特别是儿童,哮喘误分类的风险很高,如果只根据处方数据。
在一个务实的试验中,患者被随机在真实环境相结合的良好方法随机对照试验与日常实践,扩大外部研究结果的有效性。这个外部有效性是至关重要的治疗依从性及相关因素调查研究[56]。所有方法都有他们的好处和局限性57]。有人建议,最好的设计可能是一个观察性研究、务实的试验和随机对照试验,都有优点和缺点,他们不是为了回答同样的问题(58]。
有些研究偏见的风险。有局限性带来的观测特性包括研究。一个重要的偏见是“健康坚持效应”,健康的人倾向于遵循医学上的建议,因为他们更关心自己的健康。其他偏见在这种类型的研究是回忆偏倚和观察者/调查员偏见当使用调查问卷(59]。此外,错误分类倾倒造成的依从性或数可能导致低估的作用在调停观察治疗的依从性的影响。
另一个限制是,一些研究并未调整潜在的混杂因素。“哮喘严重程度”是一个重要的“难以控制,作为数据库细节哮喘严重程度往往缺乏研究。其他潜在的混杂因素是环境因素,如污染或父母的吸烟习惯。
虽然大部分的论文质量表明,更高水平的依从性是与严重哮喘发作的风险降低有关,这不是在所有研究确认。一些研究甚至报道一个逆治疗依从性和严重哮喘发作的风险之间的联系。这可能是由于这一事实的处方数量是用作坚持一个代理(35,37),或者因为不寻常的截止值坚持使用(34]。此外,有一般的潜在解释逆协会。治疗需要的是更高的控制不佳的哮喘患者,通过定义哮喘恶化的风险。这种治疗将导致更高的需要增加控制器哮喘治疗的处方,因此更高的MPR (37,46]。另一种解释是self-titrating药物:患者表现出更大坚持治疗更糟糕的级别的控制,从而积极影响MPR (27]。第三个解释可能是哮喘患者治疗反应之间的异构性:有些病人减少控制器的药物,而不致造成负面后果规定(37),而其他病人继续贫穷的结果(尽管良好的依从性60]。此外,没有已知的治疗剂量的药物或持续时间。因此,一些人所表现出的“低”坚持可能适合他们的大部分时间。
本文的主要优势是搜索的全面性和标准化研究方法的选择、数据提取和质量评估。然而,我们的复习有一些局限性,需要考虑。只公布的数据包括,相关出版物的数量相对较少适用于本文权证谨慎发表偏倚的可能性。发表偏倚是一种错误,可能会影响的荟萃分析,因为研究结果具有统计上显著的积极的发现更容易发表比研究负面结果(61年]。然而,考虑到非均质性,加入更多的研究可能破坏我们的总体结论。
总的来说,本文强调了坚持的重要性防止严重哮喘发作。这是在最近的协议与预测模型,观察,药物依从性可能会导致重大的改进,改善哮喘结果(62年]。很明显,需要更好的研究坚持治疗,更均匀的结果和研究设计将是有用的,以得出结论。对临床医生来说,这似乎显而易见的,努力针对改善,评估和测量哮喘护理的依从性应该是常规组件(63年]。不依从的识别是一个重要的最优哮喘控制的第一步。
结论
尽管局限性,综述大多数高质量的论文表明,更高水平的依从性是降低严重哮喘发作的风险。坚持治疗哮喘控制器通常很低。进一步阐明哮喘急性加重的依从性和风险之间的联系,需要新的、精心设计的现实生活中的前瞻性研究,使用一致的标准化措施对于治疗依从性(最好是电子监控)和哮喘发作。未来的研究还应该包括吸入器的能力,因为它是一个重要的“协会的利益,和基本解决依从性和治疗效果之间的关系。
脚注
本文获得芝加哥商品交易所认证通过回答问题。你会发现这些www.qdcxjkg.com/misc/cmeinfo.xtml
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- 收到了2013年11月25日。
- 接受2014年8月27日。
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