文摘
当前欧洲指南建议定期风险评估肺动脉高血压患者(PAH)。我们研究的目的是确定的数量之间的关系1年内实现低风险标准的诊断和长期预后。
特发性患者事件、遗传、药物引起的多环芳烃在2006年和2016年之间进行分析。低风险的数量标准最初出现在诊断和评估了重新评估:世界卫生组织(世卫组织)/纽约心脏协会(NYHA)功能类I或II, 6分钟步行距离(6随钻测量)> 440米,右心房压力< 8毫米汞柱和心脏指数≥2.5 L·分钟−1·米−2。
1017包括患者(平均年龄57岁,59%为女性,75%特发性肺动脉高压。后平均34个月的随访中,238名(23%)患者已经死亡。独立的四个低风险标准预测transplant-free生存首先重新评估。低风险的数量标准出席诊断(p < 0.001),重新评估(p < 0.001)歧视死亡或肺移植的风险。此外,在603年的一组中患者脑利钠肽(BNP)或氨基端pro-brain利钠肽(中位数水平以上病人)测量,三个非侵入性的数量标准(世卫组织/ NYHA功能类,6随钻测量和法国巴黎/中位数水平以上病人)出席第一次重新评估歧视预后组(p < 0.001)。
一个简化的风险评估工具,量化风险的数量标准准确预测transplant-free生存在多环芳烃。
文摘
用低风险的数量标准简化风险评估预测预后在PAH的基线和随访http://ow.ly/KMsj30cPNbm
介绍
肺动脉高压(PAH)是一个闭塞的血管病变,导致肺动脉压力高,没有治疗最终会导致右心室衰竭和死亡(1- - - - - -3]。在过去的几十年里,开发有效的医学治疗和联合治疗的使用大大提高了患者的预后多环芳烃(4- - - - - -8]。当前可用的治疗是有效的在改善症状、功能能力和血液动力学;然而,许多患者有持续的症状或治疗后仍然出现右心衰[9,10]。
以往的国际指南推荐PAH患者的定期评估纵向评估疾病严重程度和预后11- - - - - -14]。最近的2015年欧洲心脏病学会(ESC) /欧洲呼吸学会(ERS)肺动脉高压的诊断和治疗指南推荐使用多维分188bet官网地址层的风险评估对患者根据临床、超声心动图、运动和血液动力学的变量与已知的预后意义(2,3]。某些低风险特征与更好的预后多环芳烃,如修改纽约心脏协会(NYHA) /世界卫生组织(世卫组织)功能类I或II,一个6分钟步行距离(6随钻测量)> 440米,右心房压力(RAP) < 8毫米汞柱和心脏指数≥2.5 L·分钟−1·米−2(2,3]。此外,脑利钠肽(BNP)或氨基端pro-brain利钠肽(中位数水平以上病人)水平< 50 ng·L−1或< 300 ng·L−1分别被认为是低风险的特性。患者低、中间和高风险的特性有一个大约1年的死亡风险的< 5%,5 - 10%和> 10%,分别为(2,3]。这些危险分层组织是为了适用当时的诊断和随访中预测,和低风险的标准可以作为治疗目标。然而,这种风险评估的准确性在随访中尚未完全建立和否决的风险评估中使用的变量是基于专家意见,与低水平的证据(2,3]。患者可能有一些低风险的标准,但其他中间或高风险的标准,它不知道有多少低风险标准必须达到为了识别一个特定的病人为真正的低风险。
当前研究的目的是应用风险评估标准从2015年ESC /人指导方针,一个事件队列PAH从法国肺动脉高压患者的注册表。我们旨在确定根据低风险的数量标准生存在诊断和数量在治疗的第一年实现。我们提出,患者的生存会更好实现所有低风险标准相比,患者获得更少的标准。
方法
这是一个回顾性研究,符合《赫尔辛基宣言》。法国法律不需要伦理委员会或机构审查委员会批准为回顾性收集数据或知情同意;然而,所有的数据都是匿名和根据的要求编制委员会国家Informatique等自由,该组织致力于隐私,信息技术在法国和公民权利。委员会批准使用的方法来收集和分析注册表数据5月24日,2003(批准号842063)。
病人的选择
我们回顾了所有事件(即。新诊断的患者年龄≥18年与特发性、遗传或药物——和toxin-induced PAH进入法国注册中心之间的1月1日,2006年和2016年3月30日。包含需要一个基线对心脏catheterisation (RHC)确认PAH,定义为平均肺动脉压力≥25 mmHg,肺动脉楔压≤15毫米汞柱和肺血管阻力> 3木单位(2,3]。患者被排除在外,如果他们缺乏一个可靠的随访时间或一个完整的重新评估与世卫组织/ NYHA功能类评估、6分钟步行试验和RHC 1 - 12个月内的诊断。
风险评估
执行风险评估根据2015年ESC /人肺动脉高血压指南(2,3]。我们评估的四个低风险标准被定义为1)/ NYHA功能I或II类,2)6随钻测量> 440米,3)说唱< 8 mmHg和心脏指数≥2.5 L·4)分钟−1·米−2(2,3]。患者根据低风险的数量标准分类出席基线(即。多环芳烃的时候诊断)和重新评估的时候。作为探索性分析,我们研究了添加剂的法国< 50 ng·L−1或中位数水平以上病人< 300 ng·L−1低风险的标准以及混合静脉氧饱和度(年代签证官2)> 65%低风险标准,患者来说,这些数据的子集。
统计分析
从网络收集的数据是法国注册(PAH工具;Inovultus、圣玛利亚da Feira、葡萄牙),储存在个人计算机数据表格。分析使用Microsoft Excel中的StatEL统计软件包(科学的广告,法国巴黎)。连续变量表示为±sd和分类变量n (%)。基线和随访变量之间的变化评估在适当的地方使用配对t检验和卡方检验。Transplant-free存活时间之日起计算诊断RHC最后随访的日期,死亡或肺移植的基线和第一重估生存分析。单变量和多变量Cox比例风险逐步回归分析模型进行的风险评估根据基线死亡或肺移植和后续风险标准变量。< 0.10的假定值阈值用于进入多变量模型和p > 0.05是变量的阈值去除。根据低风险的数量标准生存代表使用kaplan meier方法,在5年截断,而使用生存率较。所有的比较都是双面的,被认为具有统计显著性p值< 0.05。
结果
病人
2006年1月1日至2016年3月30日,1591事件特发性患者,遗传或药物引起的多环芳烃在法国注册登记。我们确认1017患者的基线和重新评估文档/ NYHA功能类,6随钻测量和1年内RHC诊断。这一人群中,603名患者BNP或中位数水平以上病人测量记录一年内诊断(图1)。基线特征所示表1。绝大多数患者诊断为特发性多环芳烃(75%),平均年龄为57年和598年(59%)是女性。大多数病人在功能/ NYHA III类(61%)或四世在基线(13%),而26%的人在功能类i ii。最初的治疗包括单一疗法在大约一半的病人和联合治疗对另一半(在线补充表S1)。Transplant-free生存在整个人口(n = 1591)在线补充图所示S1。分析队列随访评估(n = 1017),在中位数(四分位距(差))后续34(16-56)个月期间,238人(23%)死亡,31例(3%)进行了肺移植。
风险评估的多环芳烃的诊断
在诊断,25.5%,36.5%,21%,11%,6%的病人没有一个,两个,三个或四个低风险标准,分别为(图2)。在单变量Cox回归分析,基准/ NYHA iii iv功能类,6随钻测量≤440,说唱≥8 mmHg和心脏指数< 2.5 L·分钟−1·米−2被关联到一个更高的死亡风险或移植表2)。在多变量分析基线标准,只有6随钻测量≤440独立预测死亡或移植(p < 0.001)。根据低风险的数量标准Transplant-free生存出席基线所示图3一标准组之间有显著差异(生存率较,p < 0.001)。
风险评估后续
诊断和第一次重新评估值(差)间隔为4.4(3.6 - -6.4)个月。世卫组织/ NYHA功能有显著改善类,6随钻测量和血液动力学的参数(表3)。同样,有更大比例的患者获得两个,三个或四个低风险标准和较小比例的患者没有或低风险准则(p < 0.001;图2)。在单变量和多变量Cox回归分析的低风险标准重新评估,都显著、独立和死亡联系在一起或移植表2)。图3 b根据低风险的数量标准显示transplant-free生存实现跟踪。之间有显著差异transplant-free生存标准团体(生存率较,p < 0.001)。在集团内实现三个低风险标准开始重新评估(n = 247),没有显著差异在生存的哪三个四个标准。
患者少于3个低风险标准基线,但改进的有三个或四个低风险变量的时候重新评估也有类似的结果那些维护三个或四个低风险变量从诊断到第一重估,而组患者少于3个低风险标准诊断和随访结果最差的(在线补充图S2)。的95患者零变量在后续的低风险的范围,这些变量的患者有一个高风险范围(世卫组织/ NYHA功能四级6随钻测量< 165,说唱> 14毫米汞柱或心脏指数< 2.0 L·分钟−1·米−2)有1 - 2年transplant-free存活率为87%和67%,分别与一个以上的变量而高风险范围有1 - 2年存活率为70%和42%,分别(在线补充图S3)。
当我们认为是患者BNP的子集或中位数水平以上病人测量可以在后续(n = 603),低风险的法国巴黎/中位数水平以上病人阈值的预测transplantation-free生存在单变量和多变量分析(表4)。这个多变量模型的血流动力学变量不再重要包括法国巴黎/中位数水平以上病人。使用三个非侵入性低风险标准(世卫组织/ NYHA功能类i ii, 6随钻测量> 440,法国巴黎< 50 ng·L−1或中位数水平以上病人< 300 ng·L−1)在随访评估(图4),有显著差异在transplant-free生存根据标准实现的数量(生存率较,p < 0.001)。在606年的单变量和多变量分析患者年代签证官2测量可以在第一次重新评估,的存在年代签证官2> 65%是一个独立的预测transplant-free生存(在线补充表S2)。心脏指数≥2.5 L·分钟−1·米−2标准不再是重要的在这个多变量模型,而世卫组织/ NYHA功能类i ii, 6随钻测量> 440米和说唱< 8毫米汞柱仍然显著。根据低风险的数量标准包括生存年代签证官2在线辅助图所示S4 > 65%。
讨论
本研究的主要发现是,在2015年提出的风险评估标准ESC /人指南准确预测死亡或肺移植的风险事件PAH患者在诊断时,在治疗的第一年。低风险的数量标准实现在第一年的随访歧视患者在低风险的数量比标准出席基线。在我们的分析中,病人只获得一个或两个低风险标准后续的长期预后更差比那些获得三个或四个低风险的标准。此外,病人实现或维护所有四个低风险标准有一个更好的长期预后比三个低风险标准进行重新评估。
我们的结果表明,一个简化版的2015 ESC /人的风险评估,只使用四个修改的变量,可以是一个有效的方法来评估特发性患者预后,药物和遗传的多环芳烃。类似于以前的特发性肺动脉高压病人的研究中,我们观察到,在反应初始临床变量管理预测长期的预后比基线值(15]。接受研究的109名患者中,Nickel等。(15)表明,对治疗的反应至少是一样重要基线值已知的预后因素,如世卫组织/ NYHA功能类,心脏指数,年代签证官2和中位数水平以上病人。我们将这些发现扩展到更大的人口和展示了低风险的绝对数量的重要性标准出席基线和随访期间,而研究Nickel等。只有根据每个变量的变化分别评估预后。尽管有限的患者(n = 606)的一个子集年代签证官2开始重新评估,测量的存在年代签证官2> 65%预测独立生存的人/ NYHA功能类,6随钻测量,说唱和心脏指数,再扩展N的结果ickel等。(15]。揭示(注册表来评估疾病早期和长期PAH管理)得分是另一个验证风险评估工具,可以应用连续随访中PAH患者预测死亡的风险在接下来的12个月;然而,这种计算分数使用13个不同的变量,其中一些nonmodifiable,诸如年龄、性别和PAH的病因学16- - - - - -19]。
我们的研究评估只有四个修改的临床和血液动力学的变量,这很有用,在诊断和治疗的第一年,但是我们的方法的优点是简单,使用更少的变量,这可能更容易比揭示分数应用于临床实践。然而,我们并没有直接比较方法揭示在这个人口预测分数,因此不主张我们的方法歧视或者比显示得分。即使没有考虑某些中间危险或高风险的存在标准从2015人队/ ESC指南,我们发现仅仅缺乏低风险标准基线或后续识别患者尤其是预后不良。患者零高风险低风险的特性和一个或多个变量范围1年死亡率在13%和30%之间,对应一个高风险概要(在线补充图3)。一个或两个低风险患者在随访1年死亡率为4%(标准图3 b),这是不符合一个中度风险配置文件2,3]。目前尚不清楚如何最好地定义一个中度风险概要文件基于我们的研究结果。一个低风险的概要文件是明显的患者在随访三个或四个低风险标准,这反映的1年死亡率为0 - 1% (图3 b)。
在我们的研究中另一个重要发现是低风险标准的总数达到第一年长期预后有关,反映了个人对多环芳烃的反应治疗的重要性。类似于Nickel等。(15),我们发现改善的患者有三个或四个低风险标准重新评估预后有类似的患者保持三个或四个低风险标准从基线到第一次重新评估,确认后续评估可能歧视预后比基线因素(在线补充图2)。我们观察到病人只获得一个或两个低风险标准在治疗的第一年结果比患者取得了三个或四个低风险标准和那些没有实现任何低风险标准的预后。然而,49%的患者仍然只完成一个或两个低风险标准在治疗的第一年,这反映了当前的治疗方案和策略的局限性。尽管病人在第一年内实现三个标准transplant-free存活率为93%,3年,5年transplant-free存活率为78%,远远低于91%患者5年生存的四个标准来实现。有趣的是,根据这三个低风险标准预后没有差别参加后续。只有20%的四低风险的标准在随访患者急性反应vasoreactivity测试组中9%有三个低风险的标准。因此,该集团实现四个标准并不特别富含病人已知表型有更好的预后(19]。理想的治疗目的可以获得低风险的最大数量的标准,即使在患者无急性vasoreactivity。因此,使用一个简化的多维风险评估和雄心勃勃的最大化低风险的数量标准的治疗策略可以转化为一个更好的新诊断PAH患者的长期预后。
连续随访评估PAH患者使用非侵入性变量会更好如果这样一个方法提供类似或更好的预后工具相比,风险评估工具,结合入侵血液动力学的变量。有趣的是,在603名患者的一个子集/ NYHA功能类,6随钻测量,血液动力学和法国巴黎或中位数水平以上病人在随访,只有三个非侵入式变量独立与transplant-free生存有关。尽管入侵血液动力学的测量与右心catheterisation确认PAH的诊断是必要的,非侵入性低风险的数量标准出现在后续确认组患者不同的长期结果(图4)。这可能部分解释说,法国巴黎银行和中位数水平以上病人与右心室功能,从而反映说唱和心脏指数。在我们的群体中,一个正常的法国巴黎/ NTpro-BNP水平98%敏感性排除说唱> 8毫米汞柱的存在,心脏指数< 2.5 L·分钟−1·米−2或两者兼而有之。最重要的是,所有三个非侵入性低风险患者标准2 -,3 -和5年生存率为100%,99%和97%,分别,病人没有任何侵入性低风险标准后续有惨淡的预后。这表明,程序对所有患者的血液动力学的后续可能不是必要的,特别是那些获得和维护所有三个非侵入性低风险标准(世卫组织/ NYHA功能类I或II, 6随钻测量> 440 m和BNP < 50 ng·L−1或中位数水平以上病人< 300 ng·L−1)。当然,风险管理策略只依靠无创性评估变量需要被复制和前瞻性研究证实。然而,必须指出的是,血液动力学的风险评估标准仍transplant-free生存的独立预测指标在整体分析人口和提供重要的诊断和预后信息PAH患者临床恶化的迹象。仍未知是否添加其他的形式,如超声心动图或心肺运动试验的三个非侵入性评估标准在我们的研究可以进一步改善预后的风险评估工具的效用。
我们的研究的主要优势是大型队列大小和入侵血流动力学和非侵入性的完整数据的可用性变量在诊断和治疗的第一年。作为我们组的近一半收到初始联合治疗,我们可以验证2015人队/ ESC风险评估准则在实际队列管理根据当代战略支持这些指导方针。我们故意有限分析特发性患者遗传或药物引起的多环芳烃,以避免潜在的混杂疾病病因学对预后的影响。此外,大部分的风险评估标准分割点建议的指南主要来自研究特发性,anorexigen和遗传的多环芳烃14]。然而,我们认识到,我们的研究并没有试图应用风险评估标准PAH患者因其他目的(如结缔组织疾病、portopulmonary高血压或先天性心脏病),这限制了我们的研究结果与其他的generalisability PAH目的。我们认识到,有一些其他固有限制回顾本研究的性质,我们只考虑低风险的绝对数量标准,但并不是中间的预后意义,或者高危风险评估变量的值。我们只能评估确定风险评估为超声心动图参数变量由于没有数据,年代签证官2并为许多病人心肺运动试验。最后,患者积极管理后的第一年随访及临床对治疗的反应的变化超出了第一年没有在我们的分析评估,这限制了generalisability普遍患者> 1年多环芳烃的诊断。因为第一次随访1个月到1年之间有点武断,有些人可能仍取得了在第二个后处理三个或四个低风险的标准重新评估第一年或晚于1年之内,特别是治疗间隔内加剧。这可能是一个潜在的解释相当好的结果病人实现两个低风险标准(图3 b)。因此,我们的研究结果只反映最初的治疗反应而不是后续反应的变化多环芳烃疗法。
总之,本研究有助于验证多维风险评估方法建议在2015人队/ ESC指南PAH患者群体的事件。长期预后是准确地确定使用一个简单的量化风险的数量标准出现在诊断和治疗后启动/ NYHA功能类,6随钻测量,说唱和心脏指数。病人保持或取得三个或四个低风险标准有极好的长期transplant-free生存,而预后情况患者较少的低风险的标准。我们的研究结果表明,目标明确的管理策略使用雄心勃勃的治疗目标应进一步研究事件PAH患者。非侵入性风险评估是有用的识别患者死亡或肺移植的风险非常低,可能消除了常规入侵血液动力学的后续评估的必要性在选定的病人。
补充材料
补充材料
请注意:补充材料并不是由编辑部,编辑和上传已由作者提供。
补充表。erj - 00889 - 2017 - _supplement
补充图S1:整个群体的生存(n = 1591)。erj - 00889 - 2017 - _figure_s1
补充图S2: Transplant-free生存根据基线之间的低风险的标准数量的变化和第一随访。缩写:f:随访。erj - 00889 - 2017 - _figure_s2
补充图S3: Transplant-free零低风险患者的生存标准后续根据高风险的数量标准(世卫组织/ NYHA功能四级,6分钟步行距离# 60;165米,右心房压力< 14毫米汞柱,心脏指数# 60;2.0 L / min / m2)。erj - 00889 - 2017 - _figure_s3
补充图S4: Transplant-free生存根据低风险的数量标准(人/ NYHA FC i ii;6随钻测量< 440;右心房压力# 60;8毫米汞柱;心脏指数# 8805;2.5 L / min / m2,SvO2 < 65%)出席第一次重新评估(n = 606)。缩写:谁/ NYHA FC:世界卫生组织/纽约心脏协会功能类;6随钻测量:6分钟步行距离;动宾2:混合静脉氧饱和度。erj - 00889 - 2017 - _figure_s4
披露的信息
补充材料
大肠Bergoterj - 00889 - 2017 - _bergot
答:仿羔皮呢erj - 00889 - 2017 - _boucly
答:布尔erj - 00889 - 2017 - _bourdin
答:Chaouaterj - 00889 - 2017 - _chaouat
诉Cottinerj - 00889 - 2017 - _cottin
p . de大的erj - 00889 - 2017 - _de_groote
m·亨伯特erj - 00889 - 2017 - _humbert
d . Montanierj - 00889 - 2017 - _montani
f .父erj - 00889 - 2017 - _parent
f·皮卡德erj - 00889 - 2017 - _picard
g . Prevoterj - 00889 - 2017 - _prevot
l . Savaleerj - 00889 - 2017 - _savale
g . Simonneauerj - 00889 - 2017 - _simonneau
o . Sitbonerj - 00889 - 2017 - _sitbon
j . Weatheralderj - 00889 - 2017 - _weatherald
确认
我们感谢劳伦斯Rottat(援助Publique-Hopitaux巴黎,巴黎,法国)为她努力工作在法国注册管理。我们也感谢所有贡献者法国PH值网络和注册表:法布里斯·鲍尔(鲁昂),Laurent Bertoletti(圣艾蒂安),马修Canuet(斯特拉斯堡),克莱尔多芬(法国克莱蒙费朗),尼古拉斯Favrolt(第戎),艾琳的危险性(布雷斯特),吉尔伯特哈比卜(马赛拉Timone)戴尔芬Horeau Langlard南特,乔斯林一家荧幕点菜(法兰西堡),西尔维勒罗伊(Nice),帕斯卡Magro(旅游),皮埃尔Mauran(兰斯),第一道克利斯朵夫(格勒诺布尔),帕特里斯Poubeau(圣皮埃尔de La聚会),马丁尼雷诺•高柏(马赛、北部),帕斯卡Roblot(普瓦捷),奥利维尔•桑切斯(巴黎)和弗朗索瓦•文森特(里摩日)。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
支持声明:这工作是支持的一部分援助Publique-Hopitaux巴黎(PHRC EFORT:ClinicalTrials.gov标识符NCT01185730),INSERM,大学因为和国家de la精心设计的(部门Hospitalo-Universitaire胸腔创新;LabEx LERMIT anr - 10 - labx - 0033;2020年和RHU BIO-ART肺anr - 15 -采用- 0002)。j . Weatherald是收件人胸联合欧洲呼吸学会/加拿大社会的长期研究奖学金(188bet官网地址LTRF 2015 - 4780)。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
利益冲突:披露可以找到与这篇文章www.qdcxjkg.com
- 收到了2017年5月1日。
- 接受2017年5月29日。
- 版权©2017人队