当前挑战nonsmall细胞肺癌脑转移的管理
- 1部门的肺部疾病,肿瘤生长——学校和发育生物学,马斯特里赫特大学医学中心+,马斯特里赫特,荷兰
- 2服务de Pneumologie援助Publique Hopitaux巴黎,友谊医院榫和巴黎索邦大学,巴黎,法国
- 3重症监护和肿瘤紧急&胸肿瘤学部门,研究所朱尔茨博尔代,大学自由de布鲁塞尔,比利时布鲁塞尔
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文摘
在非小细胞肺癌脑转移仍然是一个主要问题。主要改善系统性疗法在过去十年中已经观察到但他们对脑转移控制的影响以及它们结合辐射技术需要进一步研究。http://bit.ly/2Jn4v5a
介绍
2019年5月,第三次欧洲呼吸学会胸部肿瘤研究188bet官网地址研讨会大会题为“新生物标记、分子和治疗序列为非小细胞肺癌(NSCLC)的时代精密医疗”在巴黎,法国。前两个胸肿瘤学研讨会大会在靶向治疗(2015)(1)和免疫抑制剂检查站(ICI, 2017)2]。在这个研讨会,组织分组讨论在困难的情况下。最原始的和有用的在当前挑战脑转移(BM)管理,我们建议分享欧洲呼吸杂志读者。
BM与降低生活质量(QoL)和贫穷的生存相比,患者没有BM [3]。BM发病率增加,可能是由于更多的筛选,更好的成像技术和更长的生存,因为改善系统性疗法,如酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)和ICI(有或没有化疗)。因此,BM管理变得越来越重要。然而,BM筛查和治疗实践不同,部分原因是异构访问成像和放射治疗设施,和异构访问新的系统性治疗(4]。此外,BM管理指南建议不是两厢情愿(由L产品et al。(4]),高层关于筛查和治疗的证据是缺乏的。随机试验具体包括非小细胞肺癌BM患者大多缺乏,和未经治疗的患者和/或不稳定,甚至,BM被排除在大多数临床试验(由ElR装配et al。(5)和McCoachet al。(6])。
筛选
有共识,BM筛查非小细胞肺癌是有用的,至少对某些阶段。大多数会话参与者筛选所有III期患者获得治疗治疗意图,和四期通道驱动程序变更,而一些IB和第二阶段的筛选。磁共振成像(MRI)是首选的对比度增强型计算机断层扫描(CT),但缺乏及时获得核磁共振是一个问题。脑CT在18F-fluorodeoxyglucose有时使用正电子发射断层扫描,尽管CT脑成像协议没有优化。除了四期司机改变的患者,常规脑成像没有执行后续如果病人没有基线BM。密切跟踪通常是执行如果系统性治疗在患者无症状BM发起。
选择BM治疗
预后评分(递归分区分析(战)7)和疾病specific-Graded预后评估(ds-GPA) (8)主要是由放射肿瘤学家使用。的主要缺点是这些分数验证患者颅辐照(立体定向(SRT)或全脑(WBRT)),但这些分数没有纳入BM-effective系统性治疗的可用性。例如,molecular-GPA (mol-GPA)包含一个表皮生长因子受体(的存在表皮生长因子受体)或间变性淋巴瘤激酶(碱性)分子改变9),但没有考虑是否TKI治疗方案被耗尽。最近,ds-GPA与生存相关于255年回顾性评价NSCLC患者BM ICI (10]。有共识,性能状态是一个主要的治疗选择因素,治疗往往被保留在表现不佳状态,除了那些通道驱动程序。
选择类型的治疗
局部治疗(放疗和/或手术)是首选的神经症状BM的病人,虽然前期TKI有良好的血脑屏障(BBB)讨论了普及率只有轻微的症状,患者没有雄辩的BM (即。增长的BM这些大脑区域会导致损失的感觉处理或语言能力,较小的瘫痪,或瘫痪)。在无症状的患者中,ICI和/或化疗WBRT首选,因为WBRT副作用。众所周知,对于神经患者无症状的非小细胞肺癌一线化疗,WBRT可以推迟或保留在超过一半的患者(由Zimmermannet al。(11])。ICI前期也可以用于治疗选择无症状BM的病人,就像二期试验所示。客观缓解率在BM和颅外疾病类似,约30%为程序性死亡ligand-1 (PD-L1)阳性患者(10/34),0% (0/5)PD-L1负面/ unevaluable患者(尽管一些经历了漫长的疾病控制)12,13]。一些参与者专门选择一线ICI-chemotherapy组合,即使在PD-L1≥50%病人,减少BM症状恶化的风险。此外,ICI的组合(pembrolizumab)和pemetrexed-platinum优于platinum-doublet化疗的探索性分析KEYNOTE189审判BM子群(14]。虽然不是评估一项随机试验中,贝伐单抗加到carboplatin-paclitaxel提到作为一个选项,基于单臂二期大脑试验(N = 67)的结果,与颅内客观缓解率61%,平均生存16.0个月(15]。此外,在临床前模型,贝伐单抗可减少BM形成(16]。不幸的是,BM群结果尚未公布150年授权试验成套方案(carboplatin-paclitaxel-bevacizumab-atezolizumab) [17]。
没有治疗的共识序列(SRT TKI或紧随其后反之亦然),尤其是对无症状的神经表皮生长因子受体突变的病人。为表皮生长因子受体讨论主要是基于描述的回顾性系列Magnusonet al。(18),表皮生长因子受体-突变患者BM更长的生存如果治疗前期SRT或WBRT,与前期相比,其次是EGFR-TKI EGFR-TKI颅辐照在大脑发展紧随其后。司机突变患者有偏爱的前期使用下一代TKIs,比如osimertinib (表皮生长因子受体)和alectinib / brigatinib (碱性),这些药物有一个优越的BBB普及率与第一代TKI相比。
一些参与者使用TKI或ICI并发颅辐照,疾病爆发的风险降到最低(TKI)或促进abscopal效果(ICI)。对于那些没有使用并发radiation-systemic治疗策略,增加神经毒性的风险是最主要的问题。
未来的发展方向
BM管理实践中讨论这个突破会话通常反映在欧洲最近的一份调查结果报告(4]。表1总结了结论的分组会议和开放式问题/未来的研究领域。
BM筛查:病人和技术
成像的主要区别是在调查中只有三分之二的III期非小细胞肺癌和50%的司机改变患者筛查BM,和只有一半的救援人员用MRI筛查方法(4]。然而,在III期非小细胞肺癌的风险(大约20%无症状基线BM [19]),核磁共振检测BM在4.7%的无症状患者,神经-对比度增强后脑部CT (20.]。开放式问题是是否BM筛查提高生命质量和/或生存和阶段应该筛选成为可能。除了更高的疾病阶段,腺癌组织学,年轻的年龄和可能碱性重组与BM的风险更高(21- - - - - -23),但这些因素不够敏感,选择患者基线和/或后续BM筛查。到目前为止,血液或组织的生物标记物(由Pedrosaet al。(24)研究不够好,还需要更多的研究。另一个选择可能是改善目前的成像技术。
优化系统性治疗BM
突破会议,讨论不同的系统性治疗的组合很有趣在NSCLC BM专门评估病人,和具体试验NSCLC患者正在BM。例子是ICI和化疗(如。NCT03526900(ATEZO-BRAIN: atezolizumab-carboplatin-pemetrexed)或化疗和贝伐单抗(如。NCT01951482:pemetrexed-cisplatin /没有贝伐单抗),或TKI和贝伐单抗(如。NCT02521051:alectinib +贝伐单抗,NCT02971501:osimertinib /没有贝伐单抗)。
最好的本地序列和系统性治疗
目前尚不清楚前期局部治疗(尤其是SRT)其次是全身治疗,或全身治疗之后,当地治疗大脑发展司机改变患者的最佳治疗策略。下一代TKIs BBB普及率,长BM控制在随机III期试验报告(由Remonet al。(22])。要回答这个问题,临床试验等NCT03769103(osimertinib与SRT osimertinib)和紧随其后NCT02714010(EGFR-TKI或EGFR-TKI并发WBRT)正在进行。有趣的是,这里会导致大脑分离和颅外的响应(12]。大脑中与颅外的反应级数的一个可能的原因是,大脑似乎有不同的免疫环境。经常与颅外疾病网站BM免疫无知的表型(25)和收缩在t细胞克隆的数量尽管更高的肿瘤突变负担(26]。有了这些数据,发现辐射可能会导致abscopal效应(27),建议在回顾系列,ICI并发与SRT可以改善生存28),颅放射治疗的附加值ICI正在评估。几个ICI-radiotherapy试验正在进行(如。NCT02858869,NCT02696993,NCT02978404,NCT02696993,NCT03955198)。
有一个缺乏良好的质量数据安全相结合的ICI或TKI颅辐照。EGFR-TKI埃罗替尼、吉非替尼和icotinib阶段II或III已报告的数据,并结合WBRT似乎是安全的,但当还结合SRT(看过的Hendrikset al。(29日])。一个缺点是,在大多数的这些试验没有神经认知评估,也没有选择的基础上表皮生长因子受体突变(29日]。回顾系列表明,PD - (L) 1抑制剂可以安全地结合头颅照射,但缺乏详细的神经毒性评价30.,31日]。评估问题TKI是否可以结合头颅照射,前瞻性瑞士注册中心(TOaSTT:任何类型的系统性治疗)和荷兰多中心试验平台(NL6518 / NTR6707 TKI治疗)目前招收患者;这里,几个试验正在进行总结。
结论
总之,BM仍然是一个主要的问题在非小细胞肺癌在诊断或疾病。主要改善系统性疗法在过去十年中已经观察到(ICI TKI),但它们对BM的影响控制以及它们结合辐射技术(WBRT SRT)需要进一步的研究。
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脚注
利益冲突:L.E.L.•报告从勃林格殷格翰集团其他资金,BMS,罗氏,莉莉和百时美施贵宝;从罗氏赠款,勃林格殷格翰的发言;从阿斯利康津贴和其他资金;外从Quadia个人费用,提交工作。
利益冲突:j . Cadranel报告从阿斯利康赠款,勃林格殷格翰的发言,诺华制药和辉瑞公司;个人费用从阿斯利康,勃林格殷格翰集团,百时美施贵宝,莉莉,默沙东公司,诺华,辉瑞、罗氏、武田在提交工作。
利益冲突:t Berghmans没有披露。
- 收到了2019年8月24日。
- 接受2019年10月21日。
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