自1970年代以来,易定位已被建议作为一种廉价和physiologically-justified管理策略对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者。的生理原理在ARDS[描述很容易定位1,2]。放置一个人在卧姿减少肺压缩,便于更好的通风/灌注匹配和导致改善氧合。然而,决定病人是否接受临床有意义的受益于容易定位的形式减少机械通气支持的死亡率或时间仍是极具挑战性的课题。早期的试验使用容易定位为“营救”疗法或应用相对较小的“剂量”容易定位(即。有限的持续时间在卧姿)没有演示改善死亡率或ventilator-free天(vfd) [3- - - - - -5]。地标PROSEVA试验在2013年出版的入学至少中度ARDS患者(PaO2/ FiO2比< 150)早在他们医院课程(<插管后36小时以内),然后随机单独标准治疗(包括低潮汐卷通风)或者至少16 h·天−1卧姿的6]。与试验前相比,PROSEVA识别显著降低死亡率和vfd ARDS患者容易定位。有很多提议解释PROSEVA反复负面结果的成功在早期试验的倾向。然而,选择一个更严重的患者在疾病早期明显分化PROSEVA从之前的试验。主要问题仍然PROSEVA后是否可能有更多的血氧过低的呼吸衰竭患者可能受益于定位。COVID-19流行病的爆发迫使我们问non-intubated血氧过低的患者感染SARS-CoV-2可能代表一个额外的组患者可能受益于定位。
COVID-19大流行后,大大增加了数量的严重ARDS患者治疗在重症监护病房(7]。有迫切需要降低升级在插管呼吸支持,降低利率,特别是在卫生保健系统的体积COVID-19病人超过医院能力。容易清醒定位non-intubated患者低氧血症和COVID-19与改善氧化和减少有关利率的插管(8- - - - - -15),但并不是所有的报告(16- - - - - -20.]。这些先前发表的观察性研究包括超过n = 200科目也占因素可能导致选择性偏差,比如年龄或氧气的输送设备。最近的一次随机meta-trial COVID-19病人支持高速流鼻插管(HFNC)证明了降低利率患者治疗失败和随后的插管的清醒定位与标准治疗,然而没有差别在28天死亡率(21]。清醒的影响容易定位在non-intubated COVID-19病人支持低流量和其他non-HFNC氧气交付设备没有被测试的介入审判。
在这个问题的欧洲呼吸杂志,Perez-Nieto和他的同事们现在发现APPONOX研究表明容易定位的清醒,non-intubated,血氧不足患者由于COVID-19与随后的插管和死亡率下降。这个大回顾性队列研究包括病人(n = 827)来自27个医院在墨西哥和厄瓜多尔人感染SARS-CoV-2和血氧过低的动脉血氧饱和度(< 94%)。只有10%的患者接受HFNC入学时间,剩余的支持低流量鼻插管(49%)或非回吸面罩(41%)。作者比较患者治疗大于2 h(容易定位(AP组,n = 505)与人容易定位并非企图或受试者治疗小于2 h(仰卧位组:清醒,n = 322)。AP组,中位数时间开始容易到达医院后15 h和患者proned 12 h在他们医院的平均时间。研究的主要结果是插管率。为了减轻混杂的迹象,作者进行了倾向评分分析包括变量如年龄、血氧不足,补充氧气的输送设备,并发症、治疗类固醇,和敏锐的护理。作者随后发现,23.6%的AP患者气管插管与40.4%的患者(调整后的优势比(或),0.50(95%可信区间,0.36 - -0.71);倾向分析后p < 0.0001)。在美联社死亡率也显著降低与集团(19.8%与37.3%)。
这项研究的主要优势包括相对较大的群体规模,严格的分析,包括倾向得分匹配,和医院和病人的多样性包括在这项研究。百分之九十的病人在HFNC不支持这项研究,表明容易清醒的定位non-intubated COVID-19患者血氧过低的可能是有益的更广泛的人口之外支持这个恐慌呼吸支持设备(21]。事实上,正如作者指出,这项研究是由一些网站,处理医院应变和有限的资源22]。来自本研究的发现可能generalisable机构缺乏先进的病人呼吸道护理资源有一个很大的影响结果(23]。
虽然鼓励,这项研究的结果进行解释时应特别谨慎。作者包括多个分析地址指示和治疗偏见,然而考虑到高度复杂和快速变化的本质照顾血氧过低的COVID-19病人不可能存在某种程度的残余混杂。例如,它可能没有收到清醒的患者容易定位过于虚弱或有其他因素限制是否合适或容易定位的可行性,而这些因素也可以插管的风险增加。在患者的比例差距HFNC和美联社之间non-rebreather面具与组可以混淆结果鉴于COVID-19 HFNC治疗的潜在有益的方面(24,25]。作者重要的是调整的分析,和接受HFNC只有10%的病人的比例在整个队列。最后,尽管作者发现容易清醒的定位和降低死亡率之间的关联,容易没有评估的安全。最近试验容易定位COVID-19患者支持HFNC没有展示有关信号伤害(21]。额外的研究测试是否容易non-intubated患者可能不恰当的延迟启动侵入性机械通气并导致更糟糕的总体结果正在进行中(ClinicalTrials.gov,NCT04347941,NCT04344587,NCT04325906,NCT04358939,NCT04395144)[2]。
总之,APPONOX研究证实,清醒的倾向non-intubated COVID-19患者血氧过低的承诺作为一个便宜,简单,有效治疗减少插管和死亡率COVID-19患者血氧过低的。减少插管率可能是特别重要的卫生保健系统中获得先进的呼吸道护理资源稀缺。有多个正在进行的随机对照试验进行证实本研究的结果。从这些研究结果发表之前,它似乎是合理的,鼓励non-intubated COVID-19假设患者血氧过低的卧姿。
支持声明:国家心脏、肺和血液研究所;DOI: http://dx.doi.org/10.13039/100000050;格兰特:K23 HL144916。
脚注
利益冲突:埃里克·d·莫雷尔没有披露。
利益冲突:马克·m·Wurfel没有披露。
- 收到了2021年1月28日。
- 接受2021年9月20日。
- 版权©2021年作者。
这个版本分布在创作共用署名非商业性许可证的条款4.0。商业生殖权利和权限接触权限在}{ersnet.org