摘要
BAL淋巴细胞百分比的显著增加对于区分cHP与其他形式的纤维化性ILD具有额外的价值https://bit.ly/3ciR8zG
自20世纪70年代引入以来,支气管肺泡灌洗(BAL)越来越被认为是一种低风险的研究工具,在肺部医学的几个领域,特别是在间质性肺疾病(ILD)中提供诊断信息和潜在的预后价值[1].在一些极罕见的ILDs中,如肺泡蛋白沉积症,BAL的发现具有高度特异性和诊断性,而在更常见的ILDs中,它们是非特异性的,不能作为单独的检测提供可靠的诊断。然而,当BAL细胞分析在临床和高分辨率计算机断层扫描(HRCT)的结果和经验丰富的多学科讨论(MDD)的背景下解释时,它可能有助于缩小鉴别诊断,并有助于避免手术肺活检。
过去20年的ILD指南告诉了我们什么?在美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS) 2000年关于特发性肺纤维化188bet官网地址(IPF)的声明中[2], BAL被认为是未行手术肺活检的IPF患者排除其他疾病的要求之一,并被列为IPF临床诊断的四大标准之一。在2002年ATS/ERS国际特发性间质性肺炎共识分类(IIPs)中,BAL在原发性间质性肺炎的诊断工作中也被发现是有用的[3.].然而,在2011年第一个基于证据的国际IPF指南中,有一个微弱的负面建议,反对在疑似IPF的诊断评估中进行BAL细胞分析[4].该复苏发生在2018年,当时BAL细胞分析在ATS/ERS/日本呼吸学会/拉丁美洲胸科协会临床实践指南中收到了一项有条件的建议,建议对HRCT模式可能常见间质性肺炎(UIP)、不确定或替代诊断的患者进行IPF诊断[5].该指南提到,BAL可能有助于将IPF与其他一些ILDs区分开来,最明显的是嗜酸性肺炎、隐源性组织肺炎、结节病或感染。有趣的是,让我们非常惊讶的是,由于该指南中BAL细胞分析的荟萃分析中只包括了两项研究,所以过敏性肺炎(HP)没有出现在这个列表中。
这种波动对BAL在诊断方法的角度的激烈看法是什么?IPF最具挑战性的鉴别诊断性质是慢性超敏肺炎(CHP)。HP的特征BAL发现是标记的淋巴细胞增多症(通常> 50%),其被认为在慢性纤维化HP中不太明显[6- - - - - -9],但通常较其他ild处于较高水平[10,11].在此背景下,有人认为>30%的BAL淋巴细胞增多可区分HRCT上具有UIP模式的慢性纤维化HP与IPF [12].此外,中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞和浆细胞(更典型的是)可能轻度升高[6,7,13].形态学上的BAL细胞特征,如T细胞活化和泡沫巨噬细胞,也有助于HP诊断[14].CD4/CD8比值降低的临床应用(HP患者的CD4/CD8比值一般在0.5 - 1.5之间)目前仍存在争议,因为它具有高度的可变性,在cHP患者中往往不降低,甚至升高[15,16].
临床上区分IPF和cHP的最佳BAL淋巴细胞阈值是多少?除了较早的研究表明BAL淋巴细胞增多症的缺失对IPF的诊断很重要外[17,18),阿hshimoet al。[12]首次探索界限水平对BAL中淋巴细胞数量的鉴别能力,发现BAL中淋巴细胞界限水平<30%对IPF的诊断具有良好的鉴别能力。在最近的德尔菲调查涉及45 ILD专家来自14个国家,绝大多数专家认为BAL淋巴球增多> 40%的重要/非常重要的诊断共和,而水平30至39%被认为是一个灰色地带,和值20至30%,无益的(19].Tzilaset al。[20.据报道,BAL淋巴细胞增多率为> 20%的诊断价值在HRCT上不确定为UIP模式,在HRCT上不确定,在15%的情况下将IPF的诊断转换为HP。总结证据,目前的情况是矛盾的:BAL淋巴细胞增多广泛用于建立CHP的诊断并从IPF区分它,但其精确的诊断作用和最佳截止值仍有待确定,因为没有研究稳健测试过去鉴定纤维区其他形式的CHP与其他形式的CHP的添加剂鉴别值。
在一篇发表在欧洲呼吸杂志, 一种dderleyet al。[21通过报告关于这一主题的系统综述(53项研究)和荟萃分析(42项研究)的结果,来理清头绪。他们还能够从8项研究中获得个体患者水平的数据,以分析BAL淋巴细胞阈值的性能特征。有趣的是,三分之一的研究起源于日本,只有大约一半的研究包括非chp ILD的比较人群,最常见的是IPF,其次是结节病。作为meta分析的第一个主要发现,作者显示,cHP中BAL淋巴细胞百分比的合并估计为43%,高于所有其他ild,与IPF和非IPF IIPs相比,差异有统计学意义。但cHP仅在数值上高于结缔组织疾病相关的ILD (CTD-ILD)和结节病。有趣的是,一项敏感性分析使用了26项基于HRCT和/或活检纤维化征象定义cHP的研究,得出了类似的BAL淋巴细胞的综合估计为44%。这清楚地表明,即使是纤维化的cHP也以明显的BAL淋巴细胞增多为特征,类似于非纤维化的cHP或急性HP。然而,考虑到纳入研究的异质性水平很高,特别是在定义cHP的临床-放射标准方面,应该谨慎对待这些结果。在不同的视角下,考虑到CTD-ILDs中BAL研究的数量有限[22],其中许多合并了不同的风湿性疾病,该meta分析证实淋巴细胞增多(约23%)是CTD-ILD BAL的主要发现,但不幸的是,对非ipf IIPs(也约23%)没有区别价值。
更复杂的是解释Bal淋巴细胞阈值的性能分析,以区分CHP与其他ILD。提供最佳敏感性和特异性的阈值表明,可以预期测试这种值,以确定BAL蜂窝分析作为CHP中诊断测试的性能。为了解决这个问题,作者选择使用八项研究中的个体患者级数据,作为单一的队列。它们表明,淋巴细胞增多株> 20%的BAL是适合认为CHP作为诊断,敏感性为68%,特异性为来自其他ILD和IPF的CHP的65%。在低阳性预测值(PPV)的前面仅为41%,该阈值给出了85%的负面预测值。一般来说,这种性能不能被认为足以用于诊断测试,这应该是常规采用的,以规定或疾病。比较BAL与HRCT进行IPF的诊断,在相同的低灵敏度(40〜80%)前,HRCT上的UIP图案的PPV高得多(> 90%)[5].正如作者正确讨论的那样,BAL淋巴细胞增多症的较高阈值以较低的敏感性为代价提供更大的特异性,在临床实践中可能更有用。
值得注意的一项多变量分析的辅助结果显示,cHP患者较低的BAL淋巴细胞百分比与年龄较大和吸烟史有关,而与抗原型、肺活量或一氧化碳扩散能力无关。有趣的是,维e年代阿黛尔et al。[23]谁在纤维化91例纤维化患者的研究中使用了20%的相似截止,表明,低淋巴细胞百分比与10年生存率差(HR 2.66,95%CI 1.05-6.73; p= 0.038)和在HRCT上存在蜂窝状,而在低间平和高淋巴细胞的患者之间,均未在BAL时患有功能性疾病严重程度的差异。进一步的研究,以解决Bal淋巴细胞比例的预后方面和与疾病严重程度的关系的关系。
总的来说,良好的meta分析解决了一个重要的临床问题,并为BAL在cHP诊断评估中的使用提供了一些指导。这些数据强烈表明,BAL淋巴细胞百分比的显著增加对于区分cHP与其他纤维化性ILDs具有额外的价值。作者谨慎地描述了他们的研究的局限性,特别是纳入的研究的高异质性,它们大多是回顾性的性质和低数据质量,最重要的是,从最初的搜索中排除了急性/非纤维化型HP。隧道的尽头有光明吗?答案就在本文的结论部分。需要进一步的工作来扩展和完善这个荟萃分析,不仅要减少上述的合并偏差,还要测试在已建立的诊断预测模型中淋巴细胞百分比的鉴别性能(这样的模型存在吗?)。为了优化BAL数据的解释,我们还需要更好地了解cHP中BAL淋巴细胞增多、抗原暴露和宿主因子之间的关系。但有一个疑问:我们对BAL淋巴细胞增多症的期望是否过高?
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脚注
利益冲突:F. Bonella报告了来自勃林格殷格翰(Boehringer Ingelheim)、罗氏(Roche)、BMS、加拉帕哥斯(Galapagos)和萨瓦拉(Savara)提交作品之外的个人费用和非经济支持。
利益冲突:U. Costabel没有披露。
- 已收到2020年5月2日。
- 接受5月4日,2020年。
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