抽象的
瑞典国家结核病指南建议筛查来自高流行国家的孕妇(PW)的活动性和潜伏性结核病(LTBI),或有可能改善早期发现和治疗的暴露史的孕妇(PW)。
我们在2016 - 2017年评估了斯德哥尔摩县孕妇的新推出的TB筛查计划的级联。该算法包括母体保健诊所的临床数据和Quantiferon(QFT),并在阳性测试或结核病症状后进行专科护理。
每年约有29 000名艾滋病毒阴性孕妇登记,其中11%来自高流行国家。2016年,72%的患者接受了QFT筛查,其中22%为QFT阳性,85%的患者转至专科治疗。2017年,这一数字分别为64%、19%和96%。随着时间的推移,所有qft阳性孕妇LTBI治疗率从24%增加到37%。产后以利福平为主的治疗完成率为94%。在69名登记的艾滋病毒阳性孕妇中,78%来自高流行国家。其中,72%进行了QFT筛查,15%为阳性,但均未接受LTBI治疗。检出9例hiv阴性活动性肺结核病例(发病率:215/10万)。没有人在怀孕前接受过结核病筛查,只有一人因症状而寻求治疗。
在斯德哥尔摩,对孕妇进行系统性结核病筛查是可行的,因为未知LTBI和大多数无症状活动性结核病的发病率较高。优化的程序改善了转介到专科护理。LTBI的治疗完成度很高。我们的发现证明了对这一危险人群进行结核病筛查以早期发现和治疗是合理的。
抽象的
在斯德哥尔摩,对孕妇进行系统性结核病筛查是可行的,因为未知潜伏结核病和大多数无症状活动性结核病的发病率很高。优化的程序改善了转介到专科护理。潜在性结核病的治疗依从性非常高。http://bit.ly/2NrhEwk
介绍
妊娠是一种相对免疫抑制状态,其特征是抗炎细胞反应,促进对胎儿抗原的耐受。妊娠诱导T-helper 1型(Th1)免疫下调,导致细胞介导免疫受损,干扰素(IFN)-γ和肿瘤坏死因子(TNF)-α水平降低,因此理论上增加了对激活和/或的敏感性从头某些细胞内微生物的感染,如结核分枝杆菌[1.,2.].静止或亚临床结核病(TB)在怀孕期间更常见,症状很少和非特异性,分娩后促炎反应突然发作,可能导致明显的临床表现,即免疫重建综合症[3.,4.].怀孕,特别是产后期间与活动性结核病的更高风险和孕产妇、胎儿和新生儿发病率和死亡率的增加有关,特别是在艾滋病毒阳性妇女中[5.–11].
作为全球遏制结核病战略的一部分[12],目前建议在低流行性中等收入和高收入国家对某些风险群体,如来自高流行性国家的免疫抑制个体,进行潜伏性结核病感染(LTBI)的筛查和治疗[13,14].根据这一策略,瑞典公共卫生局建议对来自高结核病流行国家(发病率≥100/10万)或暴露于已知/疑似传染性结核病的孕妇进行LTBI筛查[15].在瑞典,寻求庇护者在抵达时可接受健康检查,包括对高危群体进行结核病筛查。然而,覆盖率只有大约50% [16]和其他移民,如团聚家庭成员,只有在自己提出要求时才有权接受健康检查,而其他移民,如。劳工移民和欧盟(EU)移民无权接受检查。因此,许多来自高流行国家的孕妇在抵达瑞典后没有接受结核病筛查,因此,在孕产妇保健(MHC)诊所进行常规检查为筛查这一群体中未知的结核病提供了一个很好的机会。
2016年1月,斯德哥尔摩县对来自高流行国家的所有孕妇进行了活动性结核病和LTBI的系统筛查(图1),并与mhc、斯德哥尔摩县议会传染病控制和预防司以及卡罗林斯卡大学医院(瑞典卡罗林斯卡)传染病司结核病中心和艾滋病毒中心合作。首选在标准结核菌素试验(TST)前进行QFT,因为测试只需要一次检查的优势,以及在怀孕期间检测假定LTBI的更好性能[17–21].LTBI的治疗是在分娩后开始的(如果最近没有接触过传染性结核病)[15将怀孕期间不良事件的风险降到最低。更短的LTBI治疗,如利福平(RIF)每天一次(OD),持续4个月(4R),异烟肼(INH) + RIF OD 3个月(3HR)和高剂量INH +利福喷丁(RPT)每周一次,持续12周(3HP)已被证明与INH +吡多辛替代OD 9个月(9H)一样有效和安全,并与提高完成率显著相关[22,23].3HP目前不是怀孕或母乳喂养的有效选择;然而,审判仍在进行中(www.clingovtrials.com).根据《瑞典传染病法》,结核病的护理和治疗是免费的。
我们的目标是评估2016-2017年斯德哥尔摩新引入的孕妇结核病筛查计划的级联护理。
材料和方法
这是一项回顾性观察研究,研究对象是2016年和2017年在斯德哥尔摩筛查活动性结核病和LTBI的孕妇。hiv阴性的孕妇在斯德哥尔摩的常规MHC诊所接受筛查,并在筛查结果呈阳性后转介至卡罗林斯卡的中央结核病中心(图1).在MHC专家诊所和卡罗林斯卡的艾滋病毒中心对艾滋病毒阳性孕妇进行筛查和随访。
在MHC,主要是在前三个月期间,登记了出生国家、到达瑞典的年份、既往活动性结核病史和/或接触史、既往LTBI检测和/或治疗和活动性结核病症状等信息,即发烧,盗汗,体重减轻和/或咳嗽。如果发现活动性结核病的症状,应立即将患者转到卡罗林斯卡结核病中心,根据常规临床实践进行诊断。对来自高流行国家或已知结核病暴露的无症状孕妇进行了QFT检测,并根据Karolinska结核病实验室的制造商说明进行了分析。QFT为阴性(<0.35 IU·mL)−1.),由助产士向受试者提供信息。如果QFT为阳性(≥0.35 IU·mL−1.),在预约与MHC医生预约给予主题,然后提及胸部射线照片(CXR),然后专业护理。
2016年6月,由于qft阳性孕妇转至专科治疗,对筛查标准进行了一些调整,但在评估后,不推荐这些孕妇接受治疗。对QFT进行了调整,但不推荐如下情况:a)受试者此前曾检测TST-/QFT为阴性,此后未接触结核;或b)以前曾因LTBI或活动性结核病接受治疗(但在其后接触传染性结核病后仍被转诊)[24].此外,推荐转介到CXR和专科治疗同时进行,因为一些孕妇不愿意做CXR,因此推迟/缺席转介到专科治疗。
有症状和/或异常CXR的转介孕妇在1周内由传染病专科/住院医师进行进一步诊断检查。无症状孕妇,CXR正常,4周内见,以妊娠中期为主。QFT阳性的孕妇(0.35-0.99 IU·mL)−1.)或不确定的结果重新测试[25].没有做x光检查的孕妇被医生彻底告知检查的无害性和重要性。
如果受试者<30岁并在2年内迁移到瑞典,则最初建议使用LTBI治疗;或者在前两年内访问了她的本国或其他高处理国家> 3个月;或之前在2年内暴露于传染结核病;或者具有较高风险的结核病活化风险,例如严重的糖尿病,肾衰竭,体重或免疫抑制治疗;或指示先前Tb的病理cxr(以及排除有源Tb的地方)。2016年6月,年龄限制被删除为标准,瑞典的2年限制或由于孕妇后妇女患者患者患者和30年的妇女患者有几例,因此瑞典调整为> 10年。到达瑞典> 2年前。
所有孕妇计划在分娩后1个月内开始LTBI治疗。为尽量减少随访损失,建议治疗的孕妇在预计分娩时间后1-2周预约医生,并向助产士写信,提供LTBI信息和分娩后联系结核病中心的指示。最近接触过传染性结核病(<2年)的孕妇在怀孕期间就已经开始LTBI治疗。在治疗期间,孕妇在开始治疗后2周与一名结核病护士预约体检,然后通常每月进行一次。如果妇女自行报告并遵守监测,包括对肝酶的血液检测,则可假定其坚持服药。严重的不良事件或其他问题被报告给医生进行评估。在研究期间,孕妇和产后妇女LTBI的一线治疗是4R + 3HP,以替代没有母乳喂养的产后妇女。有CXR浸润但无活动的孕妇推荐9H。
该研究包括常规患者保险所涵盖的普通管理程序。所有编译的数据都是匿名的,以获得患者的最小完整性入侵。MHC数据被透明疾病控制和预防部门汇编,然后在Karolinska的安全数据库中储存在一起,以便集中分析(表1).斯德哥尔摩地区伦理委员会(Dnr 2018/555-31)批准了伦理许可,放弃了知情同意的必要性。
结果
hiv阴性孕妇LTBI的筛查和治疗
2016年,共有29 459名孕妇在斯德哥尔摩(表1);3054人(10%)来自结核病高流行国家,其中2184人(72%)在MHC常规诊所接受了QFT筛查。在筛查的孕妇中,479人(22%)QFT阳性,这与高流行国家估计的LTBI患病率一致[14].其中,407人(85%)被转介到卡罗林斯卡结核病中心。
2017年,相应数字为28 805名孕妇,3140名(11%)来自高流行国家,1994年(64%)进行了QFT筛查,383名(19%)QFT阳性,367名(96%)被参考。
开始治疗的转诊孕妇从2016年407名中有113名(28%)增加到2017年367名中有142名(39%)(表1).根据医生的决定,109(21%)的所有女性因之前接受过TB/LTBI治疗而不推荐治疗,93(18%)因10年前移居瑞典>,45(9%)因复查QFT阴性,29(6%)因其他原因,如。流产/流产、频繁前往高危国家旅行、接触耐多药或肝酶升高。此外,2016年6月,治疗纳入标准如前所述进行了调整,因此,83名(16%)女性因年龄>30岁和/或2年前抵达瑞典>而不推荐治疗。此外,22(4%)名妇女移民/迁移,38(7%)名妇女不愿意接受治疗和/或失访。总的来说,所有qft阳性孕妇中开始LTBI治疗的比例从2016年479人中113人(24%)增加到2017年383人中142人(37%)。总共有6名孕妇在怀孕期间开始治疗,其余的在分娩后开始治疗。
共有255名妇女在2016 - 2017年启动LTBI治疗(表2)5名仍在接受治疗的妇女(3名RIF和2名INH)被排除在进一步分析之外。平均年龄(范围)为30.1(20-41)岁,瑞典为4.9(0-31)岁。总之,156(62%)名孕妇来自非洲,86(34%)名来自亚洲,7(3%)名来自欧洲,1%以下来自美国。大多数患者(224人(90%)接受4R治疗,其余患者接受9H、3HR或3HP治疗。
共有234名(94%)妇女完成了治疗,但仍因不良事件(16名中的6名)、重新安置(16名中的3名)或失去随访(16名中的7名)而停止治疗。
展示了用于筛查的所有HIV阴性孕妇的级联护理图2.
HIV阳性孕妇LTBI的筛查与治疗
2016-2017年,斯德哥尔摩共登记了69名艾滋病毒阳性孕妇(表1),54(78%)来自结核病高流行国家,其中59(72%)接受了QFT筛查,其中6(15%)为QFT阳性,但没有结核病的临床或放射学体征。没有人接受LTBI治疗。一名受试者开始治疗疑似淋巴结结核,但被诊断为淋巴瘤,两名受试者因慢性肝炎而肝酶升高,一名受试者合法堕胎,两名受试者因长期出国旅行而未开始治疗。
活动性结核病的检测和治疗
共有9例经微生物学证实的活动性肺结核病例是在怀孕或产后期间检出的(表3).所有人都是HIV阴性。平均年龄(范围)为29.2(23-33)岁。五个孩子有了第一个孩子。其中7个来自高流行国家,瑞典的时间为4.2年(1-12年)。抵达瑞典后,没有人接受过结核病筛查。其中5人以前曾接触过结核病,2人以前曾因活动性结核病接受过治疗,但其中1人在4个月后停止了治疗。
其中6例活动性肺结核患者从MHC转诊到Karolinska通过筛查计划,并在妊娠中期被诊断。在其余3例中,有1例因移民身份不确定而未被纳入MHC筛查,是在庇护筛查中发现的。一个病例在怀孕期间在国外,在产后因长期咳嗽和体重减轻而寻求初级保健时被发现。在卡罗林斯卡的接触者追踪中发现1例,同时诊断为妊娠早期。
活动性疾病孕妇中只有一名经历了与结核病相关的症状,两名在询问症状时报告轻微咳嗽,而其余妇女无症状。8例QFT均为阳性(范围2.13 ~ 9.83 IU·mL)−1.).七有病理CXR,渗透和/或胸腔积液。症状性案例具有腔内凸叶浸润,痰中阳性阳性淋巴结,而剩余的涂片显微镜是阴性的。三是pcr阳性,一切都是结核分枝杆菌痰培养和/或胃/支气管肺泡灌洗证实。
6名患者有药物敏感性结核病。两名患者患有单抗结核即RIF和吡嗪酰胺(PZA)。一名患者患有耐多药结核病。
讨论
我们评估了2016年和2017年斯德哥尔摩孕妇中最近引入的TB筛查计划的级联护理计划(图2).对来自发病率>100/100国家的孕妇进行结核病筛查的选择 000与P阿雷克et al。[26)和Greenawayet al。[27在该研究中,对来自结核发病率为>150/10万的国家的16-35岁移民进行LTBI筛查是预防1例活动性结核病例的最具成本效益的策略。
2016年6月,如前所述,对筛查、转诊和LTBI治疗建议进行了几项调整。这一调整导致有资格接受QFT的孕妇减少,因此,从“打算筛查”到“QFT筛查”的一系列护理可能出现“假的”更高的下降。然而,我们没有这些数据的信息,但根据MHC护士,不愿意接受QFT和/或失去随访的孕妇并不多见。此外,平行转到CXR和专科治疗显著减少了从“QFT阳性”到“转到”的下降。2016年6月之前,更广泛的筛查建议以及更狭窄的LTBI治疗纳入标准导致许多孕妇在专家决定后未被推荐治疗,从“转诊”大幅下降到“初始治疗”。
然而,这些下降幅度小于alsdurfet al。[28],其中在级别护理级联中完成不同步骤的符合条件的比例在鉴定的风险群体之间具有高度异质的。对于移民,只有43%的完成测试和14%的符合条件的个人完成治疗。我们研究中HIV阴性孕妇中的相应数据分别为68%和27%。
早先确定困难沟通LTBI的阳性测试结果,没有与活跃的TB相同[29],被证实导致孕妇不必要的焦虑。知识和感知改善了持续的信息和馈回筛选单位[30.].
LTBI治疗的耐受性普遍良好,完成率高达94%。然而,依从性不是直接观察到的,而是假设如果自我报告和履行随访,这可能是一个限制。只有6%的患者停止使用4R治疗,而3HR无患者停止使用,而17%的患者停止使用9H治疗,这与之前的研究报告一致,报告较短LTBI治疗的完成率更高[22,23].除了六个孕妇后,所有患有六个孕妇发起的妇女。然而,怀孕期间的相对免疫损伤和可能的静态TB活化可能表明应在递送之前启动治疗。
在艾滋病毒阳性孕妇中,来自高流行国家的比例高于艾滋病毒阴性孕妇(78人)与11%). QFT阳性孕妇的比例为15%,与HIV阴性孕妇无显著差异。然而,KonigWalles.et al。[18]发现hiv阳性孕妇的IFN-γ水平低于hiv阴性孕妇。这可能表明,在患有LTBI的hiv阳性孕妇中,QFT结果假阴性的风险较高。在最近一份由Norrbyet al。[31],HIV阳性受试者中活动性结核病的发病率是斯德哥尔摩普通人群的80倍,这强调了对该人群孕妇进行结核病筛查和治疗的重要性。
在这项研究中,以mhc为基础的筛查作为常规收容所筛查的补充,发现活动性结核病的发病率很高。这是K支持的安斯特et al。[32],其中21项研究中中位数产量为431/1万次关于到达后的移民筛查后到达后社区筛查。这可以将其与93/100 000进行比较,用于预进入筛选,29/100000,用于在抵达港口筛选,119/100000用于在接待中心筛选。此外,孕妇中的活性TB是一个高优先级,因为它还包括脆弱的胎儿/新生儿,这是一般的移民的情况。然而,与群体筛查相比,覆盖率较低,与前或迁移前筛查(64%)与93%),这与瑞典的常规庇护审查一致[16这也反映在以下事实中:本研究中的活动性结核病病例在抵达瑞典后均未进行结核病筛查。
Greenawayet al。[27研究表明,用CXR筛查移民中的活动性结核病具有高度敏感性(98%),但只有中度特异性(75%)。产量结果因原产国、移徙者类型和筛查设置而有很大差异。来自结核病高发国家(>350/10万)的移民的检出率最高,为336/10万,而在高发国家(150 - 250/10万)的检出率为166/10万。在我们的研究中,九分之七的结核病患者有CXR病理;然而,只有一个有浸润并形成空洞,而其余的有轻微和非特异性的发现。妊娠期低剂量CXR被认为是无害的[33],但无论症状和QFT结果如何,对来自高发病率国家的所有孕妇(>100/10万)进行CXR筛查的产量成本效益较低。
检出9例艾滋病毒阴性肺结核病例,相当于每年筛查的孕妇中有215/10万的高发病率。只有一个人因为肺结核症状与医疗机构有过接触这个病人是唯一涂片镜检呈阳性的病例即高度传染性。这表明怀孕期间结核病的症状要么是轻微的,要么是没有的,这强调了积极询问症状和结核病暴露的重要性,以及自由的痰采样结核分枝杆菌验证包括文化。瑞典南部的Bullarboet al。[34,在902名接受筛查的孕妇中,只有1人因症状而被发现。
结论
对来自高流行国家的孕妇进行系统性结核病筛查是对斯德哥尔摩定期庇护筛查的可行补充。这一系列的治疗显示了以前未知的LTBI和大多数无症状活动性结核病的高发病率。信息和优化的程序改善了转介到专业护理。LTBI处理完井率很高。我们的发现证明了对这一危险人群进行结核病筛查以早期发现和治疗是合理的。
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脚注
利益冲突:G. Fröberg没有什么可披露的。
利益冲突:L.詹森没有什么可披露的。
利益冲突:K.Nyberg没有什么要披露的。
利益冲突:B.Obasi无需披露任何信息。
利益冲突:K. Westling没有什么可披露的。
利益冲突:I.伯格伦没有什么可披露的。
利益冲突:布吕赫菲尔德没有什么可披露的。
支持声明:这项工作得到了斯德哥尔摩Läns Landsting(资助:Dnr K090-2014)和Karolinska研究所(资助:Dnr K090-2014)的支持。本文的资金信息已存入Crossref资助者注册表.
- 收到了2019年4月29日。
- 认可的2019年12月23日。
- 版权©2020人队