文摘
基本原理研究调查的风险活动结核病与怀孕没有确凿。我们旨在调查这种风险在一个大型回顾展在瑞典基于寄存器的队列研究。
方法数据从15 - 49岁的女性生下提取2005年至2013年在瑞典国家分娩登记,与全国TB寄存器。队列时间分为三个曝光时间:怀孕期间,产后6个月(180天)和时间怀孕和产后。我们计算发病率(IRs)每100人000人每年为每个时期和发病率比(irr)国税局怀孕和产后的参考。
结果组包括649 342名女性,其中有553人登记为例活动性结核病,389年怀孕和产后,85 79年在妊娠期和产后。整体国税局9日每100 000人每年12和17例,分别给予IRR 1.4, 95%可信区间1.1 - -1.7(怀孕期间)和IRR 1.9, 95%可信区间1.5 - -2.5(产后时)。结核病发病率在原产国的分层显示,风险都集中在女性的国家结核病发病率为100或更高,国税局的每100人000人每年137(当怀孕和产后),182(怀孕期间)和233(当产后)。
结论我们展示的风险显著增加活动性结核病在妊娠和产后妇女从高发病率国家和推荐结核病筛查孕妇属于这种风险。
文摘
有活动性结核病的风险增加妇女在怀孕期间和产后。我们建议筛查潜在结核病孕妇从结核病风险组和临床医生使用一个低阈值怀疑活动性结核病的怀孕和产后http://bit.ly/34pqXT8
介绍
直到20世纪中叶,活动性结核病(TB)怀孕期间被认为是两种情况下的严重并发症1),因此,有时终止怀孕的迹象。此外,妇女结核病常常劝阻孩子幸存下来。通过引入有效的结核病药物这改变2,3),经过适当治疗的结核病在生育年龄的女性,没有观察到在怀孕期间增加复发的风险(4]。
在怀孕期间,其他细胞因子的变化,显著降低肿瘤坏死factor-αTNF-αnk细胞分泌物。这些变化是逐渐发生的怀孕和往往更明显在第二和第三三学期制(5]。有一个结核病激活与治疗相关的风险增加TNF-α抑制剂(6,7),说明在包含TNF-α的重要性结核分枝杆菌感染。
研究调查的风险增加活动性结核病与怀孕没有确凿的(8- - - - - -10]。虽然一些研究显示风险没有增加,甚至减少孕期活动性结核病的风险,从2012年的一项研究显示,风险增加,特别是在产后(定义为后6个月内交货)9]。活动性结核病的风险增加产后可能被解释为由于延迟诊断活动性结核病的症状可以被误认为是怀孕本身相关的症状。此外,症状可能不出现,直到分娩后由于揭露的结核病当恢复正常的免疫反应(11- - - - - -14]。延迟诊断活动性结核病不仅是一个危险的孕妇,而且新生儿(15- - - - - -17]。传输在子宫内被认为是罕见的(18和孩子从母亲的主要风险与肺结核出生后发生。交货前的早期诊断活动性结核病因此重要的减少这种风险。孕期筛查潜伏结核感染(LTBI)也可能是一个好机会对预防怀孕和产后构成激活LTBI的风险增加。
瑞典是结核发病率较低的国家(2017年5.3每100 000居民)(19)和大多数结核病例诊断个人来自结核病高发国家,可能感染之前迁移到瑞典。活动性结核病的风险随时间在瑞典由于新暴露的风险降低,当生活在一个国家发病率低。
一些大型研究结核病与怀孕的风险进行(9)和前瞻性群组研究既昂贵又耗时。在瑞典,国家注册的覆盖时间可用于妊娠和分娩(20.),以及活动性结核病21)、移民和死亡(22),并通过独特的个人身份号码可以联系。本回顾性研究的目的是调查,使用可用的寄存器,如果怀孕和产后构成活动性结核病的危险因素。
方法
这是一个国家回顾基于寄存器的队列研究。队列包括所有处于生育年龄的女性,定义为15至49岁生了至少一次在研究期间在瑞典(2013)2005年1月1日至12月31日。没有编程结核病筛查孕妇在研究期间在瑞典,而不顾风险的群体。先天的我们计算,片面的两个示例泊松测试,孕妇的年度结核发病率的至少7.0每100 000足以检测到显著差异在瑞典人口年度结核发病率的6.0每100 000居民有80%力量,5%的显著性水平,平均每年100 000人口的出生。
女性贡献时间的日期他们15岁或移民到瑞典的日期是否超过15年。贡献时间结束时第一个发生下列:日期他们50岁,约会他们从瑞典移民、死亡,或研究期间的结束。我们排除了一个不完整的女性身份号码和那些没有出生日期或交货日期。
队列分组根据结核病发病率在各自的国家出生,根据世界卫生组织(世卫组织)国家的平均估计在研究期间(23)(补充表S1)如下:1)低发病率:小于25例每年每100人000人;2)中发病率:25 - 99例每年每100人000人;和3)发病率高:100或更多情况下每年每100人000人。
每个女人所贡献的时间被划分为三个时期的接触:“怀孕”、“产后”(后180天交货)和“时间怀孕和产后都没有”。如果新怀孕开始在年底前180天前出生的产后,随后的时间算作是怀孕期间。
女性的高发国家,我们也调查的影响时间在瑞典活动性结核病的风险,假设他们中的大多数已经暴露于结核前移民到瑞典,活动性结核病的风险是最高的在他们的第一年是否怀孕。为了测试这一假说,怀孕和产后的时间分为两部分,一次“怀孕前1日”(即。时间从第一个包含在研究期间),其他时间没有怀孕或产后的(图1)。在这群妇女的贡献也是分层组15 - 19岁为20 - 29、30—39、40至49年。
寄存器
从瑞典医学出生队列提取寄存器(20.)全国委员会举行的健康和福利,包括所有注册的出生在瑞典发生晚于妊娠22周。注册包含信息的出生日期和出生地的母亲,以及交货日期和估计怀孕的长度。
结核病诊断数据提取SmiNet [TB寄存器的21)在瑞典的公共卫生机构(pha),其中包含所有报告病例的活动性结核病。实验室确诊病例有积极的文化结核分枝杆菌或与积极显微镜样品抗酸的细菌搭配了一个积极的PCR检测结核分枝杆菌复杂。对没有实验室确认的病例,临床标准报告症状和/或放射性的发现符合活动性结核病和临床医生决定治疗结核的药物。情况下没有诊断报告的日期,日期的第一个实验室报告作为一个代理。在缺乏实验室确认的情况下,我们使用临床报告的日期如果缺乏诊断日期。
母亲的原产国,移民的移民,日期日期和死亡日期从瑞典人口登记统计获得瑞典(22]。寻求庇护者,移民注册的日期并不总是对应于进入瑞典登记的日期被推迟了一些女性。这是明显的在14个女性注册为分娩在瑞典移民的官方日期之前,当时改变分娩前1天。同样发生在9例活动性结核病诊断在瑞典移民的官方日期之前,当时将移民日期在TB寄存器。
所有数据使用瑞典有关独特的身份证号。女性缺乏一个瑞典国家身份号码,一个临时的身份证号码给使用卫生保健问题。链接后,统计瑞典身份号码删除之前在pha数据进行了分析。
统计方法
发病率(IRs)计算每person-time-at-risk结核病事件的数量为每个曝光时间。发病率比(irr)计算红外孕期或产后除以IR在时间没有怀孕或产后。国税局和irr都报道有95%的置信区间CI (CIs)和被认为具有统计显著性,如果不包括。在分析高发病率国家的妇女的子群,irr计算作为红外时间1日期间怀孕,怀孕和产后除以IR在其他时间没有怀孕或产后。
统计分析是使用R统计软件版本进行3.4.1 (www.r-project.org)[24]。
互补的人口背景的分析
为了确认结果是合理的,我们比他们估计的红外结核病在不同的曝光时间为15 - 49岁的女性人口在瑞典(也包括所有女人没有生在研究期间)。每年人口数据从数据检索瑞典获得人力和结核病例总数在这个年龄段的女性获得在pha TB寄存器。
道德的考虑
斯德哥尔摩地区伦理委员会授予伦理许可医嘱2014/1504-31/3),放弃了知情同意的必要性研究是回顾性的,只有从现有使用匿名数据寄存器。
结果
主要分析
在瑞典注册交付的总数在1月1日之间,2005年和2013年12月31日是951年672年。后应用排除标准649年最后一个队列由342名妇女贡献时间在研究期间,共有951 530交货(表1)。每个女人的平均时间贡献是8.5人年,1.1的人每年都在怀孕期间和0.7人力和产后。
首先交付在研究期间的平均年龄为29.9岁(平均30年,范围15 - 49岁)和平均每个妇女的交货数量为1.5(范围1 - 7)。
在研究期间,553年的女性报告为诊断出患有活动性结核病,其中452(82%)验证了分枝杆菌文化。有85例确诊怀孕期间,在产后79和389年未怀孕或产后(表2)。
有一个整体的风险显著增加活动性结核病都怀孕期间(IRR 1.4, 95%可信区间1.1 - -1.7)和产后(IRR 1.9, 95%可信区间1.5 - -2.5)相比没有怀孕或产后(表2)。当分层发病率在出生地,只是证实了女性从风险增加结核病高发国家,与国税局每100人000人年182(怀孕),233(产后)和137(没有怀孕或产后)(表2)。确诊的313例病例中当没有怀孕或产后,172(55%)被确诊怀孕前1日开始(图2)。
当分层时间由不同年龄组的女性高发国家,irr为所有暴露在统计学上显著的年龄段为20 - 29年,30—39年来,除了集团30—39岁的怀孕期间,边缘。尽管所有的置信区间相互重叠,有一个倾向更高的IRR产后比怀孕前1日(补充表S2和图3)。
讨论
在这项研究中我们将展示一种活动性结核病的风险大大增加了在怀孕期间和产后在一群15 - 49岁的女性是谁给出生在瑞典,设置发生率低(6.8每100 000人口平均在研究期间)。尽管整体结核病国税局很低,我们通过分析验证这些发现瑞典人口总数的15 - 49岁的女性在同一研究期间,导致类似的irr但更狭窄的置信区间。
当分层发生在出生的国家,这些风险是重要的女性来自(结核病高发国家即。100多例每年每100人000居民)。女性从低结核发病率国家每100 000)(少于25例,其中绝大多数出生在瑞典,稀缺情况下导致发病率小于1每100 000所有的时间。
我们的结果证实了在英国的一项研究的发现Z在et al。(9],它演示了活动性结核病的风险增加产后的女性,尽管风险增加怀孕期间不能显示。更强的统计力量在我们的研究中是一个可能的解释不同,有553结核病例纳入我们的研究总体相比177 Z的结核病例的研究在等。最近欧洲横断面研究还得出结论,被诊断为结核病更频繁地交付后(25),可能的原因被延误诊断由于怀孕或迟或贫穷出席产前保健,在结核病的高危人群可能更常见。
在研究期间,几乎90%的结核病例诊断出生在瑞典以外的国家,其中大部分来自高发病率国家(19]。在我们的研究中,465年从553年的结核病例(84%)在高发病率国家出生。根据国家结核病监测观察(19),大多数移民诊断活动性结核病病例在到达的第一个5年瑞典。我们可以确认这个观察女性高发国家的年龄为20 - 29岁,30—39岁,我们显示出显著增加IRR怀孕前1日活动性结核病,而且在怀孕期间和产后,相比其他时间没有怀孕或产后。在瑞典等发病率低设置,完成治疗后再次感染的风险,LTBI或活动性结核病,是非常低的,因此,女性诊断为结核病在怀孕前患活动性结核病的风险降低再次怀孕。
孕产妇健康控制代表了一个极好的机会为结核病屏幕女性属于高危人群,为了启动活动性结核病的早期诊断和治疗或发起预防治疗时表示,已经推荐其他地方(26,27]。母亲和孩子将受益于早期诊断活动性结核病和LTBI,最好在孩子出生之前。LTBI是一个连续的新病例来源的活动性结核病,LTBI治疗是谁结束结核病战略的一个重要组成部分(28),旨在为到2035年减少90%的结核病红外(相比2015年)。因此,世卫组织发布了指导方针LTBI筛查和治疗,2014年2017年的最近一次更新。然而,结核病筛查在孕期或产后不推荐在这些指导方针29日]。我们的数据提供了健壮的结核病高流行国家的证据表明,女性在大幅升高患活动性结核病的风险在怀孕和产后期间。我们相信介绍常规LTBI筛查在这个组,最好在怀孕早期,应考虑由公共卫生机构在国家结核患病率较低。值得注意的是,更可能在怀孕活动性结核病是LTBI激活的结果/进展比再活跃的充分治疗活动性结核病,尽管目前缺乏明确的证据。
限制
我们使用的国家分娩登记不包括怀孕短于22周,可能反映了怀孕期间减少时间。然而,这是不可能有偏见的结果在怀孕期间由于免疫学变化,这在理论上没有调查,这可以解释结核病的风险增加激活,在最后两个三学期制(更明显5]。
注册数据不包括任何信息在其他健康状况可能影响患活动性结核病的风险,如艾滋病、体重不足或营养不良。也没有任何可能的信息因素可能会增加结核病的风险暴露,喜欢,例如,时间在难民营或监禁。然而,在瑞典所有的孕妇提供筛查艾滋病毒(30.),据我们所知,还没有报告的活动性结核病和艾滋病毒合并疾病在怀孕。
我们没有办法控制之外发生的事件像早些时候怀孕或结核病诊断前瑞典移民。移动后暴露的风险大大降低结核病发病率较低的国家,我们相信我们的结果低估了添加活动性结核病在怀孕期间和产后的风险。
几乎所有的孕妇在瑞典都是接触产前、产后服务的国家健康计划。这引入了一个可能的偏见在结核病诊断的风险在怀孕期间和产后由于紧密接触卫生服务时相比,没有怀孕或产后。在大多数情况下,与卫生服务更侧重于女性在怀孕期间与产后相比。然而,结核病发病率较高的产后,与一个可能的偏见。
预防治疗LTBI信息在我们的研究中缺乏群体。作为最大的目标群体治疗LTBI最近在瑞典是移民国家,高发病率的影响LTBI治疗在我们群可能导致降低结核病发病率每100人000人每年在这一组;然而,这应该不会影响到内部收益率。
对于那些妇女事件在瑞典注册(结核病诊断或分娩)前官员入境日期,我们纠正错误的日期统计瑞典的移民。其余,更少的时间没有怀孕或产后可能已经注册,可能增加参考发生率,从而低估了怀孕的活动性结核病相关风险的增加。
结论
活动性结核病的风险增加的我们的发现在怀孕期间和产后妇女结核病高发国家可能是generalisable其他设置。此外,一个更明显的增加,可能在高发病率,那里是一个连续的风险再度结核病接触。活动性结核病在怀孕期间和产后母亲和孩子带来严重风险。我们的研究增加了一个有争议的领域知识和我们因此建议筛查LTBI孕妇从结核病高危人群,如妇女结核病高发国家或与已知最近结核病接触。对任何女人来说,育龄增加化学预防潜伏性感染人的动机。临床医生应该申请一个低阈值时考虑活动性结核病,并相应地探讨孕妇,以及女性在产后时期,属于结核高危人群。
补充材料
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脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
作者的贡献:j·琼森和美国Kuhlmann-Berenzon研究计划。美国Kuhlmann-Berenzon和j·琼森做了统计分析。j·琼森的表。j·琼森伯格伦i和j·Bruchfeld导致解释结果。j·琼森写了初稿的手稿和所有作者导致后续修订。
利益冲突:j·琼森没有披露。
利益冲突:美国Kuhlmann-Berenzon没有披露。
利益冲突:即伯格伦没有披露。
利益冲突:j . Bruchfeld没有披露。
支持声明:瑞典的公共卫生机构资助的这项研究。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2019年9月23日。
- 接受2019年12月13日。
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