摘要
在低收入和中等收入国家,哮喘是急诊就诊的一个常见原因。虽然在高收入国家很少开展关于急诊护理服务预测因素的前瞻性研究,但在低收入和中等收入国家却没有开展此类研究。
我们跟踪了厄瓜多尔埃斯梅拉达斯市公共卫生机构急诊室因哮喘发作而接受治疗的5- 15岁儿童的队列。我们收集了血液和洗鼻液样本,并进行了肺活量测定和呼出一氧化氮含量测定。在6个月的随访中,我们探索了需要紧急护理的严重哮喘复发的潜在预测因素。
我们招募了283名儿童,其中264名(93%)被随访≥6个月,或直到下一个哮喘发作。几乎一半(46%)有随后需要紧急护理的严重哮喘攻击。调节分析中复发预测的预测因子(调整或95%CI)年龄(每年0.87,0.79-0.96),以前的哮喘诊断(2.2,1.2-3.9),前一年的肠胃外皮质类固醇课程数(1.3,1.1-1.5),食品触发器(2.0,1.1-3.6)和湿疹诊断(4.2,1.02-17.6)。令人杀灭的Cox回归模型包括前三名预测因子加上城市住宿作为保护因子(调整后危险比0.69,95%CI 0.50.95)。实验室和肺功能测试没有预测复发。
在资源匮乏的LMIC环境中确定了与哮喘发作反复急诊就诊独立相关的因素。这项研究表明,一种简单的风险评估工具可以潜在地用于类似情况下的急诊室,以识别高风险儿童,有限的资源可以更好地集中在这些儿童身上。
摘要
在拉丁美洲资源匮乏环境下的儿童中,无论生物标志物如何,较年轻、确诊的哮喘诊断和前一年严重哮喘发作史与严重哮喘发作复发相关http://bit.ly/2TBzJcP
介绍
需要紧急护理,住院或全身皮质类固醇激素[严重的哮喘发作1]是儿童可预防疾病的常见来源。哮喘发作与肺功能受损有关[2],患者和家庭的焦虑[3.以及医疗和家庭费用的增加[4].许多哮喘发作是可以预防的,可以通过避免诱因或适当的预防性治疗。吸入糖皮质激素(ICS)可将哮喘发作的概率降低约40% [5并可减轻哮喘发作引起的肺功能下降[2].因为ICS有相关的副作用[6- - - - - -8]和成本,应该使用那些在攻击或症状持续存在更大的风险为目标,尤其是在资源有限。识别儿童哮喘发作的更大风险是治疗哮喘的重要优化,特别是在低资源设置里下诊断和能力的不足进行长期管理是主要问题。
在大多数拉美国家在卫生资源和专科后续治疗是有限的[9,10],哮喘儿童主要在急症发作时在急诊室(ER)见到[11,12].急诊室提供了一个机会,以确定儿童在未来的袭击风险较高。在儿科队列研究中,以前与需要急诊治疗的复发性哮喘发作相关的因素包括以前因发作而到急诊室就诊的历史、年轻、黑人种族和低社会经济地位[13- - - - - -16].然而,这些研究几乎只在北美进行,并没有评估在高收入环境中普遍可用的生物标志物的潜在用处[16].在最近的一项系统综述中,没有发现调查低收入人群哮喘急诊再出席率的前瞻性研究[16].
我们进行了一项前瞻性队列研究,以确定在拉丁美洲资源有限的地区急诊室出现哮喘发作的儿童复发性严重哮喘发作的临床因素和生物标志物。
方法
研究人群和设计
这项前瞻性队列研究是在厄瓜多尔埃斯梅拉达斯市(人口15万,主要是非洲-厄瓜多尔族裔)进行的,该市位于埃斯梅拉达斯西北沿海省。病人是从该市的公立医院Delfina Torres de Concha医院招募的,该医院提供免费的治疗和治疗;厄瓜多尔Esmeraldas社会研究所医院,为缴纳国家保险的人提供免费治疗;以及全市三大公共卫生中心,提供24小时急救服务。
2014年5月至2015年9月期间,在急诊科治疗哮喘发作(定义为支气管扩张剂应答性喘息)的5-15岁儿童被纳入研究。患有其他慢性病的儿童被排除在外。获得儿童监护人的书面同意和>7岁儿童的轻微同意。共有283名儿童被招募。该议定书由利物浦热带医学院(利物浦,英国)和旧金山基多大学(基多,厄瓜多尔)的生物伦理学委员会批准。
暴露和结果的测量
使用国际儿童哮喘和过敏研究(ISAAC) II期问卷调查的改进版本,从儿童的照顾者那里收集了西班牙语数据[17],已在实地进行了广泛测试[18,19],以及关于经常发作哮喘发作的潜在风险因素的额外问题。研究了研究的详细描述补充表S1.儿童哮喘控制测试(C-ACT)[20.]由儿童和守护者完成<12年或行为[21]年龄≥12岁。测量体重和身高。抽取血液样本进行红细胞压积、血细胞计数和血浆测定。总IgE和特异性IgE屋尘螨和Blomia tropicalis在86个随机血浆样品,其中60中测试了德国蟑螂和食物混合物(蛋清,牛奶,鳕鱼,小麦,花生,大豆)特异性的IgE使用CAP系统(Pharmacia诊断,乌普萨拉,瑞典)进行测量。一个positive assay for sIgE was defined as >0.70 kU·L−1.进行鼻腔用盐水进行,以确定粒细胞的相对比例(嗜酸性粒细胞与中性粒细胞),使用一项修改自以前研究的方案[22)(见补充材料详细的技术)。受试者在招募后2周返回(如果在2周预约期间仍每日服用沙丁胺醇或口服皮质类固醇或有喘息,则最多3周),进行支气管扩张剂前和后肺活量测定(MicroLoop肺活量计,Micro Direct, lewis, ME, USA)和呼出一氧化氮分数(F伊诺) (NObreath;Bedfont Scientific,梅德斯通,英国)。目前,儿科哮喘生活质量问卷(PAQLQ) [23]和纽卡斯尔哮喘知识问卷(NAKQ)[24,25)完成。根据2011年厄瓜多尔哮喘共识对哮喘严重程度进行分类[26],它密切关注哮喘(GINA)2008的全球倡议[27]和西班牙语2009哮喘指南[28].参与者吸入β2激动剂作为具有或不具有糖皮质激素,用于根据这些准则长期治疗药。此外,他们提供了对哮喘的标准化短期教育,建议未来的哮喘发作和哮喘的书面行动计划。
每个参与者每个月接受两次电话随访,询问哮喘发作情况(次数、严重程度、持续时间和接受的治疗),并被告知在发作后立即联系研究团队。严重哮喘发作被定义为呼吸系统症状的急性加重(呼吸困难和喘息,经支气管扩张剂改善),需要1)急诊或2)不定期的医疗就诊,处方为全身皮质类固醇(口服≥3天)[1].每星期检查两次医院和保健中心的记录,以记录针对袭击的计划外访问。
统计分析
主要结果为需要紧急护理的哮喘发作复发,且发生在指数发作后2周至6个月。在随访期间不止一次发作的患者中,只有第一次复发被纳入分析。只有基线时测量的变量作为危险因素进行研究。对连续变量进行了适当的t检验或Mann-Whitney u检验。使用Fisher精确检验对分类变量进行比较。采用多变量logistic回归分析评价急诊再就诊的多个危险因素对哮喘复发风险的影响。这项分析只包括随访到第一次哮喘发作复发或至少6个月无发作的儿童。使用多变量Cox比例风险模型进行时间-事件分析,包括完成≥2周随访的所有儿童。Collett的变量选择方法[29]的p值阈值为0.2,并对变量之间的混淆和相互作用进行评估。简约logistic和Cox模型是基于可解释的变异(R2).对Cox模型所要求的比例风险假设进行了检验通过包含时间变量。该假设对所有包含的变量都有效。
模型的预测能力通过估计接收机工作特性曲线(AUC)下面积来评估[30.]及其95%置信区间,其中0.5表示模型没有区分能力,1.0表示模型具有完美区分能力[31].然后通过使用200个随机引导样本进行自动启动评估内部有效性,以评估潜在的偏差(过度或底层)。通过测量模型的C统计(表观C统计)和由非参数自举重采样(内部引导验证C统计)计算的C统计数据(内部引导验证C-Statistic)之间的差异而导致的回归系数引起的回归系数32].
使用STATA 13.1进行统计分析,其具有P <0.05的显着性。提供了样本量计算和缺少数据策略的详细信息补充材料.
结果
在被招募的283名儿童中,13名(4.6%)在首次随访后失去了随访,264名(93%)被随访到下一次哮喘发作或至少6个月无发作。其中121例(46%)在前6个月随访期间至少有一次哮喘发作需要紧急护理(图1).中位随访时间为408天(四分位差(IQR) 265-541天,范围为44-697天),随后哮喘发作的中位时间为91天(IQR 39-178天)。图2显示严重哮喘发作首次复发的时间。
表1和2显示264名完成6个月随访或直到首次哮喘发作复发的儿童的特征,并根据6个月随访时的再入院情况进行分层。每个变量的可用数据显示在补充表S1.过敏、炎症标志物和肺功能的数据见图3.39% (107 out of 272) of all children had blood eosinophilia (>500 cells·µL−1)和72%的嗜酸性粒细胞鼻(> 5%)[33].中位数F伊诺为33 ppb (IQR 3-79 ppb)。1秒中位用力呼气量(FEV)1)在223名接受肺活量测量的儿童中预测了97%(IQR 86-107%的Pred),其中30(13%)有低于正常下限的值。中位前预核致电机FEV1/强迫肺活量比为91% (IQR 85-97%),中位FEV1吸入支气管扩张剂后增加6.4%(IQR 2-14%)和109(49%)具有阳性支气管扩张剂应答(增加FEV1> 12%)。在86名参与者的随机样品中测量IgE:总IgE(中位数770 ku·l−1库·L−1)及螨虫(d . pteronyssinus和b . tropicalis) IgE(81%阳性)。在60份样本中,对蟑螂和食物过敏原的特异性IgE进行了检测,82%的样本对任何过敏原都呈阳性。
在单一的分析中(表1和2),复发的危险因素为年龄较轻、生命早期严重呼吸系统疾病、食物诱因、既往哮喘诊断、前一年哮喘发作次数和严重程度以及较低的血红蛋白水平(平均±)sd复发12.9±0.87与问题13.1±0.84,p = 0.032)。肺功能和炎症指标无差异(图3).任何过敏原特异性IgE阳性不随复发状态而变化(复发33例(79%)/ 42例与44例中37例(84%)未复发。复发儿童的父母特异性哮喘知识(NAKQ得分)较低(OR 0.91分/ 1分,95% CI 0.85-0.98分/ 1分),儿童PAQLQ情绪域得分较低(OR 0.72分/ 1分,95% CI 0.55-0.94分/ 1分)(补充表S2).两组在哮喘控制(ACT和C-ACT分数)或PAQLQ总,症状或活动分数之间没有看到差异(补充表S2).关于哮喘攻击的食物触发的进一步结果包括在内补充材料.
严重哮喘复发风险的多变量logistic回归模型显示,年轻、既往哮喘诊断、食物诱因、过去12个月急性哮喘的肠外皮质类固醇疗程数和既往湿疹诊断为独立的危险因素(表3).该模型的AUC为0.73 (95% CI 0.67-0.79) (c-statistic),该模型解释了13%的变异。在内部验证(引导)后,AUC降低到0.72和R2为14%,表明回归系数过拟合较少。
表4.显示多变量分析的时间,以时间对哮喘发作复发。分析中包含≥2周后的所有儿童(n = 270)。年龄较小的儿童,具有现有的哮喘诊断,前12个月内急性哮喘急性皮质类固醇课程较多,并且不居住在城市环境中,表现出需要紧急护理的经常性哮喘发作率较高。该模型的AUC为0.65(95%CI 0.60-0.70)(C统计)和模型的过度估计在自举后为<1%。
讨论
我们已经确定了急诊再出席在沿海厄瓜多尔的热带地区哮喘儿童中重度哮喘发作在低资源设置独立预测因素,据我们所知,在低收入和中等收入国家的第一个此类前瞻性研究组(低收入国家)16].具有以前的严重哮喘攻击是未来风险最可靠的预测因子:每年在上一年内接受的每种急性肠胃外皮质类固醇课程对急性哮喘的急性哮喘的几率增加了1.28倍。与攻击风险或下一个攻击有关的其他因素类似,包括较年轻的年龄(两者),现有的哮喘(两者)或湿疹(复发风险)诊断,食物触发(复发风险)和农村居住(复发时间)).我们无法识别一个可以使用充分预测严重攻击的未来风险的生物标志物。
与以往研究的比较及启示
观察到的哮喘发作超过6个月(46%)的复发率高于英国类似研究中(37-38%)[34,或美国(12-17%)[35,尽管与我们之前在此背景下的发现一致[11].这项和之前的研究已经确定了前一年中严重哮喘袭击的历史,作为未来哮喘袭击的预测因素[16].在单变量分析中确定的其他预测因子包括既往急诊就诊、肠外皮质类固醇疗程数和急性哮喘的非计划接触者。然而,在多变量模型中,肠外皮质类固醇疗程的数量是与哮喘发作复发相关的唯一预测因子,这可能是因为我们的研究设置的特定特征(口服皮质类固醇处方率低和发作严重程度不同)。
在社会渗透特征中,如前所述在高收入国家的研究中观察到,年轻的儿童具有更大的哮喘袭击风险13,14].一个可能的解释是,年幼的孩子从上呼吸道病毒感染,如鼻病毒,因哮喘发作的重要触发因素[遭受更多36].生活在埃斯梅拉达斯市的儿童与周围农村地区的儿童相比,随后哮喘发作的风险更低,这一发现以前没有被描述过。距离紧急护理机构(位于城市)的距离可能导致结果有偏差,只有患有较严重哮喘的儿童才会从农村地区前往接受紧急医疗照顾。在控制了与哮喘发作风险相关的父母教育水平和社会经济因素等变量后,这种关联仍然存在[14].在我们的研究中,两个先前被确定为反复哮喘发作风险因素的相关特征并不能预测未来的事件:低社会经济地位和非洲种族[14,15].我们在Esmeraldas工作的人群来自贫困社区,可能有很高程度的非洲基因混合,导致一个相对同质的队列,可能降低了识别这些因素作为预测因素的能力。最近的一项研究表明,黑人种族和儿童哮喘再入院之间的联系受到社会经济因素的严重干扰[37],可能解释为什么非裔厄瓜多尔族群是不是在我们的研究预测。在类似的低收入国家需要进一步的研究,以澄清的社会经济地位和种族各自角色的哮喘发作的危险因素。
Athma在特性存在下与其他过敏性疾病有关,包括湿疹和鼻咽炎。具有伴随的过敏性疾病的儿童可能具有更高的未来哮喘袭击风险[38,就像这里观察到的既往诊断为湿疹的儿童。湿疹与巴西城市儿童哮喘控制不良有关[38].过敏性哮喘的个体似乎特别容易受到病毒引起的病情加重[39],而抑制过敏介质可减少病毒介导的攻击[40].然而,在我们的研究中,我们并没有观察到鼻腔嗜酸性粒细胞的血液过敏标志物之间的关联(和,和F伊诺)或过敏性反应(特异性IgE)和哮喘复发风险。为了更好地了解这种关联的性质,还需要进一步的研究。
同样,在那些将食物描述为诱因(食物过敏、色素或冷食物)的儿童中,反复发作严重哮喘的风险也更大。英国先前的一项基于人口的研究表明,食物诱发的儿童哮喘与哮喘发作和医疗保健使用的频繁程度有关[41].然而,涉及食物诱导的哮喘的机制尚不清楚,并不完全免疫,使得难以诊断[42].这在我们的队列中观察到,在报道的食物触发和食物提取物的IgE阳性之间没有关联。同样,大多数儿童报告说冷饮/食物(物理因素)是他们食物诱发哮喘的诱因。
复发性哮喘发作的预测可以合并成一个风险评估工具,具有良好的控制症状,但在攻击的高风险,以确定孩子,代表那些在我们的研究中有一半一组。为了能够减少这些儿童的风险,一个完整的哮喘管理方案将需要实现:免费药物供应,个性化哮喘行动计划,吸入技术,坚持和合并症的控制和改变的生活方式和环境的密切监测培训风险因素。
优势和局限性
我们的研究有一些局限性。首先,因为所有的儿童都是按照当地的指导方针进行治疗的,因此,对这组哮喘儿童进行了随访,对他们的哮喘进行了教育,并提供了书面的哮喘行动计划,这一事实可能通过改善哮喘知识、坚持治疗和控制发作来改变他们的结果。第二,尽管我们最初的目标是让儿童遵循厄瓜多尔的指导方针接受ICS治疗,但招募的儿童数量庞大,可用的人力资源有限,这意味着不可能像我们希望的那样密切监测儿童和他们的依从情况。第三,研究人群具有某些特征(包括种族、社会经济地位、哮喘知识、ICS使用比例低),这些特征可能与其他拉丁美洲环境不同,限制了通用性。尽管根据美国胸科学会/欧洲呼吸学会的声明,到急诊室治疗发作是严重哮喘发作定义的一部分[188bet官网地址1],我们人群中疾病的严重程度可能低于高收入地区,那里有更好的管理和替代治疗方案。然而,该研究的目的是在真实环境中识别预测因子,以促进研究一种风险评估工具,可用于任何支气管扩张剂应答性哮鸣患者的急诊治疗。这项研究的优势在于有足够的能力识别潜在的预测因子和高的随访率。综合问卷调查、炎症标志物和肺功能测量旨在探索哮喘发作复发的广泛潜在危险因素。通过包括所有支气管扩张剂应答性喘息,而不考虑以往的哮喘诊断或肺功能参数,这个相对非选择性的样本更能代表现实生活中哮喘急诊患者。
结论
总之,我们对厄瓜多尔的资源匮乏的环境中具有哮喘袭击的儿童进行了对哮喘袭击的前瞻性研究,并确定了重新出勤的预测因素和下一步攻击的攻击。大约有一半的招募的哮喘儿童在随访的后续后续患者患有随后的哮喘发作。鉴定了几种预测因子,包括先前的哮喘诊断和前一年的哮喘发作,需要全身性皮质类固醇。这些预测因子的组合可以用作识别患者的简单风险评估工具,以识别哮喘的儿童以更高的经常性攻击的风险。这种工具在LMIC中非常有用,其中有限的资源应该针对最需要继续支持和治疗的人。现在需要进一步的研究来在不同的低资源设置中验证我们的研究结果。
补充材料
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脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com.
利益冲突:C. Ardura-Garcia没有什么可披露的。
利益冲突:E.阿里亚斯有没有透露。
利益冲突:P. Hurtado没有什么可披露的。
利益冲突:L.J.邦尼特没什么可透露的。
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利益冲突:T.A.E.普氏米尔斯没有什么可披露的。
利益冲突:P.J. Cooper报告了PATH疫苗和国家卫生研究院在提交工作之外的拨款。
利益冲突:J.D. Blakey报告了来自Astra Zeneca、Boehringer Ingelheim和Napp的个人费用和非经济支持,来自Teva的个人费用和诺华的非经济支持,在提交的工作之外。
支持声明:这项研究是由授予C. Ardura - 加西亚(赠款099938 / B / 12 / Z)一威康信托基金会临床博士研究生奖学金的资助。本文资金的信息已交存CrossRef Resder注册表.
- 收到了2018年12月20日。
- 接受2019年8月11日。
- 版权©2019人队。
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