抽象的
气体积聚的放射性措施,特别是由于小气道疾病,可能有助于识别有进展为慢性阻塞性肺病风险的吸烟者。如何将瓦斯捕获测量引入常规临床实践,还需要进一步的研究。http://bit.ly/33qxc9f.
慢性阻塞性肺病(COPD)是一种常见疾病,主要影响吸烟者,其特征是持续且通常进行性气流受限[1].尽管国际机构,如全球慢性阻塞性肺病倡议组织(GOLD),多年来对慢性阻塞性肺病严重程度的分类系统各不相同,但长期以来,人们一直认识到病理[2]临床上[3.]相关疾病可能在肺活量测定异常之前出现。事实上,在他们关于COPD的文件的早期迭代中,GOLD将“处于危险中”作为疾病阶段。此外,在年代方面,关于早期疾病的构成存在争议,与什么是轻度疾病,无论是生理上还是对病人的影响,这些可能并不总是一样的。例如,由于早期肺部生长不良的病因,一名老年患者患上了慢性阻塞性肺病[4如果症状负担和生理没有明显损害,可能会有轻微的疾病,但这并不早,因为推动诊断的过程是终生存在的。鉴别那些有可能进展的早期疾病的患者,特别是当我们走向一个潜在的疾病修改治疗的时代时,是一个巨大的临床需要的领域。
这项研究发表在本期的欧洲呼吸杂志借rjomandiet al。[5]是重要的,因为它有助于这场辩论,并可能改变临床医生预测和预测COPD进展的方式。开展这项研究的部分原因是,已经报道了有症状的吸烟者气道分泌物中的炎症信号,其模式与COPD一致[6];这表明这些患者存在早期的病理变化,这些患者未被肺活量测量法检测到。由于只有20%的吸烟者被归类为具有COPD,但许多是症状,可能需要血液测量学以外的测量来描述其疾病并确定进展的冒险风险。几项研究表明,小型气道疾病(悲伤)是在COPD中最早发生的异常情况[7,8],也许是因为组织修复机制改变了[9].然而,肺气肿也可能发生在肺活量异常之前,当出现这种情况时,其程度似乎是呼吸道死亡的一个风险因素,即使是在低烟雾暴露或没有诊断为COPD的情况下[10]因此,任何有可能发展为COPD的患者的研究都需要包括一种评估SAD和肺气肿的可靠方法。计算机断层扫描(CT)在这方面很有吸引力,因为它可以用来量化肺气肿,通常使用总肺容量下吸气扫描的肺密度,也可以测量SAD。许多技术已用于测量SAD,其中参数响应映射(PRM)[11,包括使用成对的吸气和呼气扫描,这是众所周知的。
SPIROMICS是一项多中心观察性研究,旨在通过特征亚人群来指导COPD治疗的进一步发展[12].一个rjomandiet al。[5)报告事后对849名当前吸烟者和已戒烟者(≥20包年吸烟史)进行了SPIROMICS队列分析,并特别询问ct引导下的肺容积是否由残余容积与总肺容量之比确定(RV)CT/薄层色谱CT)可以预测未来肺功能下降和进展为COPD。作者发现,基于这些CT衍生容积的空气滞留增加预示着呼吸量下降和进展到COPD的速度更快,超过2.7% 随访年数,RV受试者CT/薄层色谱CT在较低的情况下,在上部Tertile中,在1 s(FEV1)/强制急性容量(FVC)(每年0.66%,每年0.66%,0.06-1.27%; P = 0.015)的强制呼气量的下降率更快Tertile。与较低的Tertile相比,它们也更有可能培养肺活量的COPD(差距= 5.7; p <0.001),无论基线肌肉测定和吸烟状态等基线特征如何。虽然他们无法通过体积学报告确认RV / TLC比率的生理学,但其他研究表明了对CT的气体捕获和这种更传统的体积测量之间的合理相关性[13].模型中包含了所有的陷气CT指标,包括功能性SAD的PRM和呼气CT上的体素百分比(作为肺气肿的衡量指标),只有RVCT/薄层色谱CT仍然显著,表明关键特征是SAD而不是肺气肿。虽然SAD在这些多变量模型中显得更为重要,但特征表显示,在基线时,肺气肿比RV更为严重CT/薄层色谱CT三分位数上升,因此这两种成分可能都起作用。无论气体潴留的原因(由于SAD或肺气肿)如何,这在临床上似乎很重要,因为RV三分位数最高的患者CT/薄层色谱CT有较低的运动能力(以6分钟步行距离测量),这至少超过了该项测量的最小临床重要差异的一个定义[14].有趣的是,这三种三分位中的任何一种与需要住院治疗的COPD加重没有关联;这可能是可以解释的,因为低FEV1是入学的一个主要因素[15]并且任何从正常肺活量测量到的患者都在短短的随访期内转移到COPD,则具有轻度疾病。与此解释一致只有36个受试者具有严重的恶化,并跟进FEV1在最高风险组中,预测值为94%。此外,仅使用三份螺旋组学研究问卷中的一份发现症状恶化,而其他两份问卷显示无显著趋势。同样,这一发现可能反映了即使在随访中也存在轻度疾病,同时也反映了以下事实:到症状出现时埃洛普,这种疾病可能不再早期,即使是轻微的。
这项研究有几个优点。首先,作者通过选择CT肺活量与肺活量测量得到的缓慢肺活量相匹配的患者进行初步分析,仔细考虑了CT扫描得到的肺容量的有效性;这导致814名受试者中有618人具有高质量完整的数据被分析。虽然这一过程排除了相当一部分患者,但随后的敏感性分析表明,这对右心室的关联方向没有影响CT/薄层色谱CT随后下降。他们还考虑了一些已知的肺功能下降危险因素的影响,如主动吸烟、烟雾暴露量和支气管扩张剂可逆性,通过在多变量或敏感性分析中包括这些特征。已知这些因素不仅影响COPD的下降[16但在其他“高危”人群中,如具有慢性阻塞性肺病遗传易感性的人群,如α -1抗胰蛋白酶缺乏[17],或暴露于生物质烟雾中的人员[18].这些分析表明,吸烟状况和包年吸烟对下降没有影响;考虑到SPIROMICS队列都有显著的烟雾暴露,作者得出结论,在20包年的暴露后,有一些受试者倾向于下降(“易感吸烟者”),他们可能通过较高的RV被识别出来CT/薄层色谱CT.其他混杂因素均未显著影响最初报告的气体捕获与下降的关联。
然而,与许多队列研究一样,随访数据似乎比基线更难收集;因此,618名受试者中只有496名有随访肺量测定结果。这相当于近20%的受试者缺乏随访肺量测定。此外,在496名受试者中,44名只有一个随访肺量测定结果,而两个或更多的肺量测定结果在这段时间内,通常需要测量结果才能看到肺功能下降的可靠趋势。这意味着618名受试者中只有157名处于最高RVCT/薄层色谱CTTertile有3个随访的肺活量测量结果来计算下降,其中122个没有随访肺活量测量结果。数量的减少自然会导致力量的丧失,虽然这并不会削弱他们的发现的重要性,但它表明,在解释时需要一些谨慎,复制将是重要的。此外,报告数据的中位随访时间仅为2.7年;考虑到慢性阻塞性肺病的慢性和进展缓慢,在较长一段时间的随访后,查看结果数据将非常重要。在讨论他们工作的局限性时,作者认识到了这一点。
最后,本文对临床实践的启示值得思考。临床医生,尤其是初级保健的临床医生,将欢迎一种方法来确定哪些吸烟者应该更密切地跟踪,以便对严重的慢性阻塞性肺病可以迅速开始治疗,并在这样做的过程中减少因退化和恶化造成的恶化。虽然作者已经证明ct引导的肺容积可以准确预测COPD的进展,但由于成本和辐射暴露,在临床实践中使用这种技术的可行性是值得怀疑的。因此,进一步研究在初级保健中使用可能的措施确定气体捕获的技术将是重要的。然而,在CT筛查肺癌的时代(肺癌通常发生在吸烟暴露人群中,因为他们比从不吸烟的人患恶性肿瘤的风险更高),许多国家将有大量可能进展为慢性阻塞性肺病的受试者的成像数据;使用这些访问(和CT图像)不仅仅用于肺癌筛查[19]可提高现有的成本效益[20],虽然患者也可接受。
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脚注
利益冲突:A. Madan没有什么可以披露的。
利益冲突:上午Turner报告CSL Behring,Astrazeneca和Chiesi的赠款和个人费用,来自Boehringer Ingelheim的个人费用,在提交的工作之外。
- 收到了2019年8月13日。
- 接受2019年8月16日。
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