摘要
对移徙者进行结核病筛查可能有助于消除结核病战略预期的全球减少http://bit.ly/2kdVAtE
在大多数工业化国家,移民在通报的所有结核病病例中占很大比例,消除结核病的前景,即使在发病率低的国家,在很大程度上取决于控制移民中的结核病的可能性。因此,大多数国家已经实施了筛查可能是活动性结核病携带者的移徙者的程序,或者更罕见地实施了发现和预防性治疗潜伏结核病感染的程序。这些程序背后的想法是保护当地居民免受一种潜在传染病的传入,并防止在进入定居国数月或数年后出现结核病。筛查程序变化很大,从旨在通过倾听埃利斯岛移民的咳嗽来检测结核病的“阶梯测试”,到许多国家使用的系统胸部x光检查、问卷调查或干扰素-γ释放试验(IGRA)血液测试[1]。在进入国家之前,在边境或结算后,可以进行TB的筛选。关于这些不同程序的成本效益仍然存在争论[2]。
在最近一期的188bet体育备用网址欧洲呼吸杂志, V伊拉et al。[3.]报告了健康保护局和区域结核病参考中心在意大利米兰收集的经验。2016年至2017年期间,36万移民进入意大利,其中大多数来自结核病发病率高的国家。在米兰地区接待中心接待的移民使用问卷(综合来自原籍国的风险因素、以前的结核病接触或治疗和目前的症状)筛查活动性结核病,并使用结核菌素皮肤试验(TST)筛查LTBI。对问卷或TST有积极反应的移民进行了包括胸片在内的临床检查。TST阳性、胸片正常、年龄<35岁的移民进行血液测试(IGRA)以确认感染,并给予预防性治疗。TST阳性的5岁以下儿童在没有进一步筛查测试的情况下接受预防性治疗。
观察2年,筛选出5324名寻求避难者,其中270人(5.1%)经问卷调查阳性,2298人(43.2%)TST阳性。经过临床和放射检查,69例活动性结核病患者得到诊断和治疗,占接受筛查的寻求庇护者总数的1.3%(每10万人1236例),875例符合LTBI治疗条件。活动性肺结核的治疗成功率为83.8%,预防治疗的完成率为94.3%。
就其本身而言,这些数据非常令人满意,表明筛查系统能够在一大群移民中发现活动性结核病,并成功地治疗他们。有趣的是,作者并没有像许多国家那样对所有移民进行系统的胸片检查,而是选择性地对有结核病症状的移民进行了胸片检查,对危险因素(包括来自高负担国家)或LTBI迹象的移民进行了积极问卷调查。此外,作者声称,LTBI的治疗防止了类似数量的结核病病例的出现,在接下来的几个月或几年里,在米兰市或其他地方的流动和难以接触的人群中,如果不采取干预措施,这些病例将会出现。
尽管有这些令人满意的结果,但研究还表明了西方国家实施的所有筛查程序的一些困难,并解释了为什么国家之间的程序如此多样化,没有任何对最佳实践的共识[4,5]。
首先,筛选在进入意大利后平均进行6个月,留下与其他移民,护理人员或当地人口相同的活性结核病的可能性(尽管这似乎很少发生)。有趣的是,69例诊断有活跃的TB的69例中没有症状(和问卷筛查的负数),但只有一个正面的TST。临床检查和胸部射线照相显然发现了这些病例,证明临床问卷可能不足以敏感以检测活跃的结核,或者考官和寻求庇护者之间的沟通不是最佳的。随着临床问题的移民随时免费获得医疗保健,可以怀疑系统调查问卷在检测到患有临床症状的其他病例以及谁被假定在一段时间寻求帮助的情况。
其次,该程序是在主要来自结核发病率非常高的撒哈拉以南非洲地区的人群中实施的。在经历来自结核病发病率较低地区(例如中东)的移民流入的国家,筛查程序的效率要低得多,任何系统性筛查程序的成本效益都值得怀疑[6,7],除非按原产国进行差别筛查,否则可能被视为歧视性筛查。
对LTBI的筛查和为避免未来出现结核病病例而制定的预防性治疗处方备受争议。由于LTBI (TST或IGRA)检测结果呈阳性的寻求庇护者的比例很高(根据移民的来源,在四分之一至二分之一之间),而且感染可能在移民之前很久就已获得,这意味着结核病复发的风险很低,预防未来出现一例结核病所需的治疗数量可能被认为是令人望而却步的。然而,将筛查和预防性治疗局限于风险最高的人群(来自高负担国家的儿童和青年)被认为具有成本效益[8,9],研究证实了这一政策对未来结核病病例数量的影响[10,11]。由于米兰筛选的大多数移民是年轻的成年人,并源于高负荷地区,该政策可以被视为成本效益。通过IGRA确认阳性TST测试结果减少了有资格获得预防性治疗的寻求庇护者数量的一半。
最后,很大比例的移民逃过了筛查系统,这并不奇怪,因为移民必须前往两个不同的地方进行初步筛查,如果发现阳性,还要进行进一步检查。正如作者所提到的,将所有活动集中在一个地方,避免转诊和进一步检查的延误,可以减少因随访而丢失的病例数量。
有利于活跃结核病的良好结果和预防性待遇的高比例的预防性待遇,并对TB预期病例数减少的少量贡献。奖励将成为未来。
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脚注
利益冲突:J-P。齐薇格报告了在研究进行期间,Qiagen公司讲座的个人费用。
- 已收到2019年8月30日。
- 接受2019年8月31日。
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