摘要
参与人工通气的护理人员需要对女性给予更多和特别的关注:由于女性的身高较矮,她们接受非保护性通气的风险较高,这可能会影响她们的预后http://bit.ly/2HbkG4n
在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者中,人工通气是一把双刃剑。在维持氧合和卸载呼吸肌的同时,可能会加重肺损伤,特别是当应用的体积过大或压力过高时[1]。ARMA试验的结果,一项ARDS患者的临床研究,比较通气和低潮气量(VT用高压通风VT,使我们相信低容量的使用可以提高生存率和缩短通气支持的持续时间[2]。在最近发表的一项荟萃分析中,使用了ARDS患者的个人数据VT招募在9个调查,使我们认为与低驱动压力通风(ΔP)可能有额外的保护作用[3.]。预测体重(PBW)每公斤6毫升的下限VT,和15厘米2O对于ΔP,目前被广泛认为是ARDS患者的安全限值。我们想不出女性肺与男性肺不同的任何原因,因此也没有充分的理由说明性别之间在这些安全切断方面存在差异。
在本期杂志中欧洲呼吸杂志,“大观察研究了解严重急性呼吸衰竭的全球影响”(肺安全)调查报告方便大小的二次分析,国际多中心、前瞻性群组研究,进行了连续4周期间在2014年冬季459份样品中重症监护病房(icu)从横跨五大洲50多个国家4]. 在这里,肺安全研究者关注的是性别差异对ARDS的认识,以及呼吸机的管理和结果[5]. 一方面,这项二次分析的结果令人欣慰:两性对ARDS的认识没有差异。然而,在呼吸机的管理上,甚至在结果上都发现了显著的差异。首先,与男性相比,女性似乎接受了较高中位数的通气VT(不同∼1毫升/公斤PBW)以及更高的平均ΔP(1.5∼而言不啻一个区别2O) 是的。第二,当ARDS被确诊为严重时,女性ICU较高(64与46%)和医院死亡率(68与50%)比男性。
研究发现,女性更可能接受“非保护性”通风,即。更高的通风VT或ΔP更高,符合发现先前的研究专注于呼吸机管理。在上述ARMA试验发表后,对A188滚球软件RDS网络试验中患者的开放获取非识别数据进行了分析VT低至每公斤6毫升PBW以改善结果[2,发现女性接受V型通气的可能性是男性的两倍T> 6ml / kg PBW [6]。在“评估肺水肿遗传学联合研究”(CELEG)中也发现了类似的性别差异[7]。最近,性别差异VT在国际观察性“无ARDS患者的通气实践”(PRoVENT)研究中也发现了无ARDS患者的通气实践[8],甚至对于在手术全身麻醉期间接受短期持续术中通气的患者,在“手术全身麻醉期间通气管理的局部评估”(拉斯维加斯)研究中[9]. 为什么临床医生对女性不那么严格地坚持保护性通气;为什么这种性别不平等?
可以认为,呼吸机管理中的性别不平等是由患者身高的差异造成的,因为女性平均比男性矮10到15 cm,这也反映在肺安全性(中位身高160(155到165))上与170(169至178)cm) [4)、CELEG研究(平均身高162±7与177±8厘米)(7)和普罗旺斯研究(中位数身高155 (150 - 160)与167(162到170)厘米)8]。以上对ARDS患者开放获取的未识别数据的分析表明,身高较矮的患188滚球软件者接受低通气的可能性最小VT,这可能解释了为什么女性接受非保护性、不安全的通风设备的风险是不相称的[6]。事实上,该研究的多变量分析显示,身高,而不是性别,与通风与过高VT。另一个“令人不安”的人体测量指数是体重。事实上,体重越高,越频繁地使用非保护性通风VT法国一项术中换气观察研究[10]。在该研究中,超重、肥胖、重度肥胖和病态肥胖都是使用高糖的独立危险因素VT在全身麻醉。所以,这只不过是一个“身高和体重的问题”,而不是本身一个“性别问题”,导致呼吸机管理中的性别不平等?
作为VT在设置呼吸机时,应根据病人的PBW进行滴定,确定每个病人的PBW是很重要的。测定PBW的方法不同,导致电位差异显著,尤其是女性[11]。然而,使用上述ARMA试验中使用的方程可能是最合理的[2,女性为45.5+0.905*(身高(厘米)- 152.4),男性为50.0+0.905*(身高(厘米)- 152.4)。然而,在床边使用这个等式可能有点困难,如果你不想用心计算,可以使用显示每个高度的准确的BPW的图表,当然,女性和男性是分开的。实际上,任何类型的医疗软件,是的,到目前为止,甚至呼吸机都可以做简单的计算。简单的?
但是等一下。我们对估计病人的身高有多大把握?当然,这里也存在一些挑战,正如之前几项调查所反复显示的那样[12- - - - - -16]。实际上,所有这些调查都清楚地表明了一件事:虽然身高的估计通常比体重的估计要好,但对身高的高估还是会发生,尤其是对个子最矮的病人。因此,女性更容易受到这种不准确估计的影响。
如果估算病人的身高是如此具有挑战性,那么我们能否用一个固定的低来解决这个问题呢和性别调整VTARDS患者何时设置呼吸机?在此之前就有人提出过aVT女性可选择350毫升,男性可选择450毫升[17]。的模式VT,即。最常用的VT女性是400毫升,而男性是500毫升在肺安全(个人与肺安全调查者沟通)。性别调整VT似乎发生在肺部安全,但仍有高VT。这可能还不够。6]:事实上,即使是VT女性和男性分别为350毫升和450毫升。例如,如图所示图1,当“接受”一个VT安全容量高达每公斤8ml的PBW,所有患者,无论身高,均接受“适当大小”的通气。VT。然而,当我们对所谓的“安全”要求更严格时,即。只接受一个VT7,甚至6毫升每公斤PBW,与aVT对于男性和女性,我们看到越来越多的患者接受了过高的通气VT。这里是“矮个子女性优先”,因为她们的身高较矮,所以她们面临的不安全通风的风险最大。在目前的肺安全分析中显示,对于更严重的ARDS,这变得更加重要。
值得注意的是,本研究中的性别差异并不是独立存在的。例如,心肌梗死[18]. 女性急性心肌梗死患者死亡风险的增加似乎更多地取决于她们在病房的治疗方式和医生的行为,而不是生物学上的性别差异。还有更多的例子,比如心脏骤停和败血症,部分取决于女性绝经前后的状况[19,20.]. 我们只能推测护理差异的原因,但可能不是护理者的文化背景。事实上,肺安全是一项世界性的研究,包括许多国家。在重症监护病房和急诊室,我们似乎正在处理男女在一般“认知”上的根本差异。当然,我们不应该忽视性别之间也有生理上的差异,比如疼痛处理[21]以及荷尔蒙的差异[20.,22,23]。例如,在急性肺损伤的实验模型中,雌二醇可调节肺炎症反应[24在实验期间,女性表现出更明显的先天免疫前炎症反应,而去甲肾上腺素敏感性较低[25]。
所有这些都有一个重要的警告。“最好的”VT是根据估计的身高计算出来的,这可能反映了实际的肺大小,每个人的肺大小是不同的。但是,女性可能比男性更容易受到不准确估计的影响。此外,“错误估计”和“错误计算”的影响可能更严重的危重病人,在这种情况下,患者严重的ARDS。这就需要个性化或精准化的医疗。
综上所述,参与人工通气的护理人员需要对女性给予更多的关注。我们需要改变我们的想法,这不是“一刀切”。身为女性是一个风险因素,本身,以接收不安全设置的通风,即使差异是由高度驱动的。也许是时候开展一场类似“拯救重症监护病房女性生命”的活动了?同时,呼吸机制造商可以通过在设置呼吸机时强制输入性别和身高,帮助“可视化”性别和身高问题。最后,但并非最不重要的是,翻译研究者可以关注ARDS背景下的性别效应,以及人工通气造成的危害。
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脚注
利益冲突:M.J.舒尔茨没有什么要披露的。
利益冲突:卡拉吉安尼迪斯没有什么要披露的。
- 收到了2019年8月12日。
- 接受2019年8月15日。
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