文摘
isoniazid-resistant肺结核患者,管理fluorochinolones可能不需要如果(H) RZE治疗的持续时间足够长(12个月),即使Z在起始阶段的持续时间相对较短http://bit.ly/2NjsCEQ
抵抗一线药物治疗结核病仍是一项重大的公共卫生挑战,阻碍了世界卫生组织(世卫组织)的结核战略[结束1]。最后结核战略旨在减少结核病死亡95%,2015年和2035年之间的新结核病例的90%。2017年,世界卫生组织记录了558 000例结核(范围483 000 - 639 000)不是用利福平治疗,最有效的一线抗结核药物。其中,82%例耐多药结核病(mdr - TB) (2]。
然而,世界范围内最常见的耐药结核病isoniazid-resistant, rifampicin-susceptible肺结核。1998年,世界卫生组织发表的耐药结核病的全球调查的结果,在五大洲35个国家或地区在1994年和1997年之间(3]。在那个时候,异烟肼mono-resistance患病率为7.3%。根据最近来自149个国家的最佳估计在2003 - 2017年期间(2),异烟肼耐药性没有并发利福平耐药性仍存在于7.1% (95% CI 6.2 - -8.0%)的新结核病例和7.9%(95%可信区间5.9 -10%)以前治疗的结核病患者。异烟肼耐药可能会有所不同的分布显著的国家,但它是特别集中在前苏联的一些国家,在全球数据有16.1%的结核病例增加了一倍多4]。
isoniazid-resistant结核病的治疗,不仅耐多药结核病,需要特别关注:一个荟萃分析中指出的Menzies等。(5]从57个随机对照试验,治疗失败与异烟肼耐药性的发病率是10.9倍,复发率高1.8折和获得性耐药的5.1倍的情况下完全易感结核病。
为了应对日益严重的耐药结核病问题,世卫组织发布了合并指南的哪一个,处理当前证据治疗异烟肼耐药性,出版于2018年(6]。评论者无法跟踪队列或随机对照试验,包括氟喹诺酮类原料药的标准化结核方案设计主要针对多重耐异烟肼(H)肺结核,所以只有251名患者的数据集在15个观察性研究获得氟喹诺酮类(Fq)至少1个月除了至少6个月的利福平(R)、乙胺丁醇(E)和吡嗪酰胺(Z)可以和1350名患者没有氟喹诺酮类。倾向得分匹配进行,251名患者接受氟喹诺酮类治疗成功的几率明显高于(调整优势比(aOR)为2.8,95%可信区间1.1 - -7.3)比没有的病人。没有区别,然而,发现两组之间对死亡率(优势比0.7,95%可信区间0.4 - -1.19)。使用氟喹诺酮类原料药的平均持续时间≥6个月(H) REZFq方案是6.1个月(四分位范围3.5 - -8.4个月);利福平9.0个月(7.2 - -11.1个月);乙胺丁醇9.0个月(7.3 - -11.1个月);和吡嗪酰胺8.9个月(6.8 - -10.7个月)。
基于这些数据,它后来被包括在发表的一项荟萃分析柳叶刀呼吸医学(7),使用氟喹诺酮类,局限于左氧氟沙星(Lfx) isoniazid-resistant结核病患者推荐;具体来说,资源文件格式中的750 - 1000毫克的剂量方案(有或没有异烟肼)至少6个月。然而,根据年级的总体质量研究方法被评为低到非常低的方案,这些建议被归类为“条件”。
事实上,虽然目前的证据治疗异烟肼耐药性似乎不够,现有的指导方针的话题在美国和欧洲有显著不同:美国胸腔协会2003年的建议提出6个疗程RZE,添加了氟喹诺酮类只有在广泛的疾病(8]。英国,美国国立卫生研究所的指导方针和护理优秀建议的九个月2个月RZE养生法,其次是7个月的再保险。他们进一步建议考虑延长治疗在广泛的结核病病例(10个月9]。而瑞士指南参考条件的建议(10),德国的短暂(两个月)治疗指南建议,包括Z (RZEFq)其次是REFq进一步4 - 7个月(11]。
在这种背景下,年代的工作泰格et al。(12在这个问题的欧洲呼吸杂志应该看。他们描述626通知病例的回顾性队列研究isoniazid-resistant结核病患者在30家医院在伦敦,英国,2009年和2013年之间。在他们的论文中,作者目前的结果594人其中有330(55.6%)处理(H) RfZE (Rf指药理)和211年(35.5%)与RfZE-Fq (H)。中值总体治疗期是11.9个月,中位数吡嗪酰胺治疗持续时间2.1个月。在单变量逻辑回归模型比较(H) RfZE-strategy没有氟喹诺酮类,主要莫西沙星,没有区别的两个方案整体负面结果的可能性(或1.05,95%可信区间0.60 - -1.82)。non-significance图并没有改变在最后多变量逻辑回归模型,包括只有435例,取得了调整后的优势比为0.99 (95% CI 0.53 - -1.85)。
从这项研究中我们能学到什么?年代的发现泰格等。(12]表明,如果(H) RZE治疗的持续时间足够长(12个月),氟喹诺酮类可能不需要,即使持续时间相对较短(平均2个月的起始阶段)吡嗪酰胺。显然,治疗是强大到足以克服阻力的影响突变患者的结核菌株。然而,复合无法完全评估。全基因组测序(WGS),直到2012年才在英国成为常规- 2013,可以描述高度可变的基因突变导致耐药性。WGS数据是可用的泰格等。(12)只有161 626(25.7%)的情况下,他们的研究,即。收集期间的结束。
≥6 (H) RZE-6Lfx选项需要一个长时间的等待(最低1.5或3个月)为显性药敏测试的结果,其“6个月”的描述是一种误导。养生法,事实上,需要至少7.5或9个月,因为6个月治疗氟喹诺酮类可以只有当药敏数据接收。因此,12个月(H) RZE治疗不应被视为采取两次只要世卫组织建议的治疗,而是长3 - 4.5个月。这当然可能会改变在一些张来武设置,如果WGS替代表型药敏测试。
这项研究是有限的,因为它是一个回顾性队列研究中,不是一个随机对照试验,并可能因此受到选择性偏差和不完全信息对药物的摄入量。作者建议,12个月的方案不使用氟喹诺酮类可能导致不良反应少于经验根据世卫组织的建议,但他们不报告的类型和频率事件发生在他们的患者群。因此,不良事件转化为成本数据两种方案的成本-收益对比的目的仍然是留给未来的试验。
在任何情况下,研究年代泰格等。(12提供非常有用的帮助治疗那些有禁忌症的病人与氟喹诺酮类治疗,特别是对于肾病患者或精神疾病。同时,氟喹诺酮类互动是老年人在长期糖皮质激素治疗肌腱损伤的风险(13]。额外的随机试验的数据,以更好地描述benefit-harm长期的氟喹诺酮类是可取的。莫西沙星的大型第二阶段试验代替异烟肼在感应阶段的化疗提供证据表明这样的方案(FqRZE)结果相当于两个月的文化转化率HRZE [14]。这是否会转化为平等整整6个月fluoroquinolone-containing疗法的有效性还有待检验。与此同时,年代的结果泰格等。(12)是目前非常受欢迎的增强目前治疗耐药结核病的指导方针。
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脚注
利益冲突:r .一昼夜的报告赠款和个人费用从拜耳至关重要的,在提交工作。
利益冲突:西北Schluger没有披露。
- 收到了2019年7月26日。
- 接受2019年8月14日。
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