摘要
在资源匮乏的环境中,应同时解决儿童肺炎过度诊断和哮喘诊断不足问题http://bit.ly/2XPvega
介绍
肺炎是中低收入国家儿童死亡的一个主要原因。在这个问题上欧洲呼吸杂志Nguyen等。(1在越南的一家大型二级护理医院检查肺炎护理,并将其与世界卫生组织(世卫组织)的病例管理指南进行比较。这项精心进行的前瞻性研究突出了世卫组织方法的弱点,这种方法导致过度诊断肺炎并导致不必要的住院和使用抗生素,以及对阻塞性气道疾病的诊断不足。
肺炎:全世界儿童的主要杀手
肺炎仍然是全世界新生儿期以上和5岁以下儿童死亡的主要原因[2,也是中低收入国家儿童和成人住院和发病的主要原因。干预措施,包括预防措施,例如流感嗜血杆菌b型和肺炎球菌结合疫苗以及管理战略,如世卫组织儿童疾病综合管理(IMCI)准则,已使肺炎发病率和死亡率稳步下降[3.,4]。尽管采取了这些措施,但2017年仍有80万5岁以下儿童死于下呼吸道感染,其中大多数在中低收入国家[2]。这是一个令人震惊的数字,因为适当的管理可以防止大多数此类死亡。
社区获得性肺炎的管理以临床诊断和抗生素治疗为基础,对入院的患者进行进一步的放射学和实验室检测以及支持治疗[5,6]。然而,在中低收入国家,并非所有的诊断程序都是现成的,那里的诊断侧重于病史和检查。这可能导致过度诊断肺炎和不必要使用抗生素和医院资源[7]。为了降低肺炎死亡率和儿童不必要的抗生素使用,世卫组织制定了一种针对低资源环境的病例管理方法,如儿童疾病综合管理准则所包括的环境[3.,8]。它包括识别咳嗽和(或)呼吸困难的儿童,并将其分类为咳嗽/感冒而非肺炎、单纯性肺炎或严重肺炎。如果儿童有胸内吸气、喘鸣和/或危险体征,如低外周氧饱和度、不能饮水或嗜睡,则将肺炎分为简单肺炎或非常严重肺炎。被诊断为单纯性肺炎的患者接受口服抗生素和家庭护理,而重症肺炎患者则住院接受静脉注射抗生素。这一策略已被应用于多个低资源环境中,一些研究强调了它的优势和局限性[9- - - - - -11]。于2014年修订其分类,增加胸内收进作为单纯性肺炎的指标(图1)[12]。
一项对亚洲和非洲研究的荟萃分析表明,病例管理方法可使0-4岁儿童的全因死亡率降低24%,肺炎死亡率降低36% [9]。因为80%的肺炎死亡发生在医院外[13,使用特定的以社区为重点的病例管理方案可能对死亡率产生最大影响。2010年的一项审查显示,采用社区病例管理策略后,5岁以下儿童的肺炎死亡率降低了70% [10]。
制定世卫组织病例管理战略主要是为了帮助社区卫生保健工作者仅通过临床症状识别肺炎儿童。这些方法高度敏感,但不太具体,如果出现咳嗽、呼吸困难和呼吸急促等下呼吸道疾病,就可诊断为肺炎。细支气管炎、病毒性哮鸣等病毒性疾病,以及过敏性哮喘等非传染性疾病,会被诊断为肺炎治疗,导致过度使用抗生素[14以及对阻塞性气道疾病的诊断不足和管理不足。2014年《肺炎病例管理修订》将胸内收患儿划分为单纯性肺炎,旨在改善肺炎预后,减少住院儿童数量[12]而不是严重肺炎[3.]。然而,这次修订并没有解决阻塞性气道疾病诊断不足的问题。只有少数研究分析了实施计划的影响,特别是在东南亚[14- - - - - -17]。
对越南肺炎住院儿童的前瞻性研究
Nguyen等。(1对2017年7月至2018年6月间在越南一家大型二级护理医院因肺炎诊断而入院的4206名2-59个月的儿童进行了前瞻性研究。利用2014年世卫组织病例管理分类,他们发现1758名儿童(42%)的诊断不符合世卫组织肺炎标准,2196名儿童(52%)符合肺炎标准,252名儿童(6%)符合重症肺炎标准。根据世界卫生组织的策略,只有这最后一组重症肺炎患者应该接受静脉注射抗生素治疗,作者认为他们的研究表明医院资源和静脉注射抗生素的使用是不必要的。
这项大规模、开展良好的研究为越南社区获得性肺炎的管理提供了真实的画面。然而,它的局限性引发了讨论。首先,读者假设研究中所有的4206名儿童都接受了静脉注射抗生素,但事实上Nguyen等。(1不要描述治疗。其次,在最初因肺炎入院的5874名儿童中,该研究排除了转入私人病房的1515名儿童。第三,尽管我们同意本研究中许多肺炎患儿可能按照世卫组织的建议作为门诊患者治疗,但其中一些患儿可能仍应接受住院和静脉注射抗生素或其他特定治疗。
本研究中的儿童在二级医院接受治疗,几乎所有儿童都做过胸片和全血细胞计数,一半儿童在入院前接受过抗生素治疗。这与世卫组织制定病例管理战略的情况完全不同:无法获得补充检测的社区卫生保健工作者。在按WHO标准划分为无肺炎的儿童中,37%在胸片上有实变,22%的c反应蛋白≥50 mg·L−1。这些儿童在入院时没有出现呼吸过速,是否应被列为“非肺炎”?考虑到婴儿呼吸频率的广泛差异和入院时不同的清醒状态[18,19,在放射线摄影和全血细胞计数很容易获得的情况下应用世卫组织病例管理标准似乎存在问题。如果严格应用世卫组织病例管理标准,会发生什么情况?
尽管不良结局的比例(死亡、重症监护病房住院、三级护理转院或>住院10天)最高(153/252,61%),但从绝对数量来看,其他两组出现的更严重结局为:无肺炎(236/1758,13%)和单发肺炎(399/2196,18%)。根据世界卫生组织的标准,这些儿童可能没有严重的肺炎,但有些有严重的疾病。因此,这项重要的研究揭示了对肺炎的过度诊断和对其他潜在的致命疾病如败血症、紫绀型心脏病或心包炎(五名儿童死亡的原因,根据世界卫生组织的标准,他们没有严重肺炎)和哮喘的诊断不足。在这种情况下,与盲目应用世卫组织为社区卫生保健工作者开发的算法相比,改进卫生保健工作者使用现有的临床和补充试验来确定重病儿童的替代诊断可能更有效地降低儿童死亡率。这也将减少其他呼吸系统疾病的诊断不足,如哮喘和病毒性气喘。
在低收入和中等收入国家,哮喘的诊断和治疗不足
根据2014年全球疾病负担研究,全球14%的儿童患有哮喘[20.]。尽管区域差异很大[20.,哮喘不再被认为是高收入国家的一种疾病。在亚洲,哮喘的流行率是可变的,高流行率在高度工业化的国家,如日本和新加坡,低流行率在不那么工业化的国家,如印度尼西亚和马来西亚[21,呈上升趋势[22]。1999年在越南河内进行的一项研究估计,目前5-11岁儿童中喘息的患病率为15%,经医生诊断的哮喘患病率为14% [23]。2016年,在一个较小、污染较少的城市(芽庄)出生的6岁儿童目前喘息的患病率为5% [24]。
执行世卫组织儿童疾病综合管理准则可能导致对哮喘和病毒性哮鸣的诊断不足[11]。在印度,因咳嗽或呼吸困难就诊于急诊科的200名6个月至5岁儿童中,根据who标准最初被划分为肺炎,最终由临床医生诊断为哮喘[25]。在因肺炎住院的儿童中guyen等。(1研究发现,13%(550/4206)的患者可听到喘息,26%的患者在听诊时可听到喘息。在无肺炎、单纯性肺炎和严重肺炎的听诊中,喘息的比例分别为16%、32%和38%。这些儿童很可能患有阻塞性气道疾病。研究中没有报道治疗方法,但这些儿童可能没有接受支气管扩张剂和皮质类固醇,而是使用了不必要的抗生素。
尽管东南亚的患病率相对较低,但治疗不足导致哮喘负担沉重。2000年,“亚太区哮喘认知与现实”(AIRIAP)研究在八个亚洲国家(包括越南)的城市中心对经医生诊断患有哮喘的成人和儿童进行了一项调查[26]。尽管50%的参与者报告有日间哮喘症状和44%的睡眠障碍,但大多数人并没有意识到自己的问题;即使在患有严重持续性哮喘的人群中,也有34%的人认为他们的哮喘得到了很好的控制。只有18%的严重持续性哮喘患者使用常规控制药物。哮喘控制不足增加了急性发作时急诊护理的使用(AIRIAP研究中为44%)。与发病率较高但管理较好的国家相比,这可能导致更高的哮喘死亡率。我们缺乏对东南亚哮喘死亡率的研究,但在拉丁美洲国家,哮喘控制不足,死亡率很高[27]。C华等。(2812个亚太国家儿科哮喘死亡率和住院趋势的估计。他们发现,控制用药与缓解用药的比例与死亡率和住院率的整体下降有关。
经验教训和建议
世卫组织的肺炎病例管理策略确实有助于降低儿童死亡率和在资源匮乏的环境下静脉注射抗生素的使用[9,29]。然而,在有受过培训的专业人员、放射照相和实验室检测的二级或三级医院,应培训卫生保健工作者识别重病儿童并应用鉴别诊断策略,而不是严格应用为社区环境开发的算法。
我们建议不同的呼吸系统疾病不应在单独的管理计划中处理,而应合并成一个可选择的诊断。在初级保健环境中,我们提出了一种评估儿童咳嗽和/或呼吸困难的新算法,其中包括评估喘息和对支气管扩张剂的反应,以及对严重疾病的替代诊断的考虑。算法表示为图2。
最后,我们建议未来的流行病学研究应结合对肺炎过度诊断和哮喘漏诊的评估。它们都是中低收入国家目前的公共卫生问题,发病率和死亡率很高。它们是相互关联的,孤立地研究两者可能会隐藏彼此对对方造成的重要后果。肺炎、阻塞性呼吸道疾病以及其他呼吸道和非呼吸道疾病需要一起进行临床管理和研究,以进一步降低儿童死亡率、治疗不足和卫生保健资源浪费。
确认
我们感谢Christopher Ritter(瑞士伯尔尼大学社会和预防医学研究所)的编辑协助。
脚注
支持声明:这项工作得到了瑞士国家科学基金会的资助(SNF320030_182628)。本文的资金信息已存入Crossref资助者注册表。
利益冲突:C. Ardura-Garcia没有什么可透露的。
利益冲突:奎尼没有什么可透露的。
- 收到了2019年5月16日。
- 接受2019年5月16日。
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