摘要
关于吸入性类固醇对慢性阻塞性肺病患者的保护作用的新证据表明,需要进行一项对照临床试验,以调查吸入性类固醇在预防慢性阻塞性肺病患者肺癌方面的潜在益处http://bit.ly/2PTBTCO
不久前,慢性阻塞性肺病(COPD)被认为是一种缺乏治疗选择的乏味疾病。吸烟习惯也是慢性阻塞性肺病在世界范围内的主要病因,吸烟习惯的后果也使其备受诟病[1]。然而,全球慢性阻塞性肺病计划(GOLD) [2,美国胸科学会/欧洲呼吸学会联合共识文件建议[188bet官网地址3,慢性阻塞性肺病应该被视为可治疗和可预防的,为疾病的改变提供了多种机会。
为治疗哮喘而开发的吸入器在慢性阻塞性肺病中进行了经验性测试,这远远早于一种机械原理证明它们的使用是合理的。对于一种以气道炎症和支气管痉挛为特征的疾病,气道输送是一种常识性的解决方案。吸入激素(ICS)是一个明显的治疗选择,特别是在结合长效支气管扩张剂(长效β-agonists(腊八粥))。尽管越来越多的证据支持这种策略作为COPD治疗的基础,但在当前的临床实践中,ICS的作用仍然存在争议。
ICS的预防肺癌的潜在的好处是在这场争论一个经常性的说法,因为吸烟导致的炎症还在肺癌发生作用[4]。结合长效支气管扩张剂和ICS的担忧的出现与长期的副作用,导致ICS的COPD中的作用的质疑。如果肺癌预防慢性阻塞性肺病治疗ICS的抵押利益,目前的指导方针可能会有所变动。LABA和ICS现有的组合被推荐用于治疗哮喘和慢性阻塞性肺病的重叠,那些有中度或重度阻塞,并与患者病情加重频繁[2]。这些表型COPD从嗜酸性粒细胞计数,T淋巴细胞,中性粒细胞和其它生物标记物[减少中获益五,6]。然而,目前还不清楚,如果抗炎作用可以记为病情加重或肺癌的发病率的降低。
在的这个问题欧洲呼吸杂志该研究由Raymakers等。[7]助长了有利于肺癌的化学预防与ICS的科学证据越来越多。[Raymakers等。[7]分析了大量以人群为基础的慢性阻塞性肺病患者队列,发现在近4万人的样本中,接触ICS与肺癌风险降低30%相关(HR 0.70 (95% CI 0.61-0.80))。他们的结论在使用了五种不同的时变暴露定量方法后仍然成立。从加拿大不列颠哥伦比亚省的行政数据中确定的队列中2.5%的肺癌发病率,在5年的平均随访期间,与其他基于COPD人群的研究相一致[8]。
记住,肺癌不仅在COPD患者中更常见,而且更具侵袭性和致命性,COPD患者从ICS治疗中获益最大[9,10]。支持ICS化学预防肺癌的有限的证据来自动物研究以及基于人群的人体研究[11-14]。然而,预期的证据是不足和模棱两可的。同时使用氟替卡松和布地奈德的动物试验似乎显示出一种保护作用[12,13]。A sub-study of the COSMOS lung cancer screening trial randomised 200 patients to receive budesonide or placebo for 1 year [14];经过5年的随访,接受类固醇治疗的患者非实性和半实性结节体积缩小,尽管肺癌发病率没有变化,也没有出现新的实性结节。考虑到样本量小和治疗暴露于ICS的有限,这一发现是值得注意的。另一项结合各种吸入性类固醇治疗慢性阻塞性肺病试验的研究得出结论,吸入皮质激素可降低全因死亡率[10]。在这项研究中,ICS暴露与有利于减少癌症死亡率的趋势有关。有益效果似乎是剂量依赖性的,也许是妇女和前烟民[更明显10,15]。在哮喘患者中也有报道[16]。
目前的研究在实现1年潜伏期方面是独特的。这种策略非常巧妙,因为它避免了与ICS处理时间相关的潜在陷阱。忽略肺癌的临床前阶段可能导致低估ICS的潜在益处。有人怀疑12个月是否足够长,因为来自NLST和PLCO试验的数据表明,肺癌从可切除的Ia期到转移性疾病的临床前阶段可能持续3到5年[17]。作者通过对2年潜伏期的敏感性分析部分地解决了这一限制,这也产生了统计上显著的结果。
不幸的是,由于缺乏关键变量,如烟草暴露,气道阻塞的严重程度,肺癌家族史,或在队列放射性肺气肿的发病率,是研究的明显的局限性。此外,一些学者发现,肺癌更可能发生在轻度COPD患者,谁可能不会从这项研究的结果中受益,因为它们不符合ICS治疗目前的迹象(图1)[4]。此外,由于COPD普遍漏诊,甚至在肺癌患者,对ICS将取决于加倍在总人口中的努力,以识别和治疗慢性阻塞性肺病的任何化学预防作用的未来[18,19]。在这方面,基于处方的慢性阻塞性肺病诊断可能导致主要的偏见,包括与哮喘重叠,甚至是对慢性阻塞性肺病的过度诊断。此外,以前的基于人群的研究指出,使用ICS治疗的慢性阻塞性肺病患者患肺癌的风险更低。造成这种差异的原因可能是方法学上的,但从逻辑上得出的结论是,需要一项精心设计、由安慰剂控制的前瞻性随机研究。这样的研究将允许在安慰剂和ICS之间进行面对面的比较,控制COPD的分期、吸烟史,以及潜在的偏见,如潜在的肺气肿的存在和严重程度。它还将阐明吸入皮质激素对男性和女性、前吸烟者和现役吸烟者的作用,以及剂量问题。在我们看来,这项研究应该包括一个能够研究重要替代终点如气道厚度、肺气肿和肺结节的演变,包括磨砂玻璃不透明,固体和半固体结节检测低剂量的计算机断层扫描。或者,重新检查最近的临床试验数据,将慢性阻塞性肺病患者随机分配到有或没有ICS的联合治疗组,这可能是一个良好的开端,以便在这方面建立一个支持更大的多国努力的案例。
脚注
Conflict of interest: L.M. Seijo reports grants from Menarini (funding for lung cancer screening), personal fees from Esteve (speaker fees for a symposium on lung cancer and COPD), personal fees from Roche (speaker fees on lung cancer), personal fees from Medtronic (advisory board fees for speaking on lung cancer screening), travel grants from Chiesi, personal fees from AstraZeneca (speaking fees), personal fees from Suministros Hospitalarios (indwelling pleural catheter symposium), outside the submitted work.
利益冲突:J.B. Soriano在2014-2019年期间参加了演讲活动,咨询委员会和咨询公司:Almirall, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, CHEST, Chiesi, ERS, GEBRO, Grifols, GSK, Linde, Lipopharma, Mundipharma, Novartis, Pfizer, RiRL, Rovi, Sandoz, SEPAR和Takeda。索里亚诺宣称从未直接或间接接受过烟草业或其附属公司的资助。
利益冲突:G. Peces酒店 - 巴尔巴报告从GSK补助(咨询委员会,机构的教育计划和研究项目),勃林格殷格翰(机构教育计划),和基耶西(机构教育计划),提交作品之外。
- 收到了2019年4月9日。
- 公认2019年4月11日。
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