抽象的
这篇社论讨论了Dwyer和同事的文章:“运动和气道清除(PEP)对囊性纤维化中粘液清除的影响”,包括对临床护理和未来研究的影响http://ow.ly/3P6X30o6EaK
囊性纤维化(CF)肺病的特征在于气道分泌缺陷,粘稠的粘稠性,粘稠的,并作为慢性多发性感染的滋巢。将CFTR通道功能障碍链接到粘液阻塞的气道的病理生理事件是多因素,复杂的,以及正在进行的辩论来源[1,2].尽管针对粘液潴留的多种“症状疗法”(高渗盐水,甘露醇,dornase alfa和黏液溶解剂)的可用性,气道分泌物的机械清除仍然是患者群体治疗的基石[3.].事实上,即使出现了高效的CFTR调节剂,它可以靶向基本的CF缺陷并改善粘液纤毛清除[4],机械气道清除技术(ACT)通常继续。
有大量的技术和设备可以用来完成机械粘液清除。这些疗法的共同点是耗时(每次治疗20-30分钟,每天两次或两次以上),如果使用得当,需要大量劳动。一般来说,ACT治疗的目标是促进异常气道分泌物从外周到大气道的运输,然后咳嗽可以用来将它们从肺部排出。大量的呼吸技巧(如.可以使用主动呼吸循环、自体引流和强制呼气技术)和气道清除装置(呼气正压装置、振荡PEP和高频胸壁振荡背心)。由于缺乏高质量的研究来批判性地评估单个的ACT方法,可以理解的是它们在各个中心的使用是非常不同的,并且花费大量的努力来选择一个最有效和对单个患者可接受的技术。
长期以来,运动被推荐给CF患者作为一种辅助的ACT [5- - - - - -7].已显示定期有氧运动,提高运动能力,生活质量/症状,随着时间的推移缓慢肺功能丧失[8,9].然而,目前尚不清楚,运动是否可以完全替代机械法,从而提供足够的气道清除,同时带来额外的健康益处,导致运动培训。
以往试图评估或比较各种ACT和运动模式的研究通常持续时间较短,依赖于痰重、症状和/或临床意义不明确的痰生物标志物的测量。很少有长期纵向研究使用临床有意义的结果(如.肺功能,肺恶化频率)已被执行。考虑到开展此类试验的难度和成本,使用稳健的、尽管尚未完全验证的、评估综合肺部生理反应(包括粘液纤毛清除率)的结果指标,由于其生物学相关性,具有吸引力。
在本期的欧洲呼吸杂志DWyer.et al。[10]进行了一项随机、交叉试验,比较单次运动对黏液纤毛清除的生理影响与PEP治疗(包括喘息和咳嗽动作)以及无干预控制会议。14名疾病严重程度不同的稳定成人被纳入研究。演习和PEP干预都经过了仔细的标准化和控制。常规吸入治疗(溶血药、支气管扩张剂)、运动和常规气道清除操作在研究日进行,直到研究程序完成。在仔细控制放射性标记颗粒吸入参数的情况下,使用伽马闪烁图测量黏膜纤毛清除率。密切关注初始颗粒沉积模式和咳嗽频率对清除率的潜在影响。在干预前、干预期间和干预后测量全肺以及肺分区(中央肺、中间肺和外周肺)的清除率。患者报告的“胸充血”也用视觉模拟量表进行评估。
研究人员观察到,平板运动改善全肺粘液纤毛清除基线,但不如PEP有效。有趣的是,当研究这些干预对粘液纤毛清除的区域影响时,运动和PEP之间的差异几乎完全是由于中央肺清除的巨大差异(PEP改善;没有运动的影响)。PEP伴咳嗽改善了所有肺部区域的清除,而运动仅改善了中间和外围区域。重要的是,虽然受试者在运动中被观察到有适度的无意识咳嗽(与对照研究日),咳嗽计数远远低于PEP,其中包括作为干预的一部分的自愿咳嗽机动。因此,咳嗽的这种差异似乎解释了中央肺部间隙的差异。有趣的是,干预措施对患者报告的胸部充血的相对影响在很大程度上反映了中央肺部间隙的差异,即.强烈支持PEP。
从这项研究中可以学到什么?需要做哪些额外的工作?首先,这项生理学锚定研究明确区分了运动和标准ACT对粘液纤毛清除的影响,提供了可用于指导临床决策的数据。此外,通过澄清运动对粘液纤毛清除率的影响,选择在运动后增加气雾/咳嗽动作来增加大气道清除率成为一个合理的选择。这些数据也有助于我们理解肺中有效粘液清除的机制。在CF中,随着黏液特性变得越来越不正常,伴随着进行性脱水和高黏度,纤毛驱动的清除开始失效,咳嗽变得越来越重要,但只有在能够达到足够流量的大气道中才有效[11].在较小的气道中,粘液纤毛的清除依赖于纤毛的运动,也可能依赖于呼气气流来驱动分泌物的近端运动。据推测,运动可刺激介质的释放,从而改善小气道清除率(如.三磷酸腺苷)增加液体分泌和刺激纤毛跳动频率[12].人们也可以设想,在运动中发生的通气变化也可以直接驱动小气道黏液的运输。显然,运动本身对于中央/大气道清除是无效的。此外,DWyer.et al。[10)的研究表明,无论PEP和运动中增强黏液纤毛清除的机制是什么,它们的作用都是短期的,因为一旦干预停止,清除的持续改善不会持续。因此,考虑到治疗的短期效果和一天多次锻炼的可能性微乎其微,大规模地用ACT替代运动可能不太可取。
不幸的是,我们还不知道观察到的MCC效应是否能够准确预测和/或区分运动和任何类型的ACT带来的临床益处。显然,这限制了我们自信地将这些数据应用于临床实践的能力。然而,考虑到ACT和运动干预的严格控制临床试验的难度,有一个可靠的、生理相关的替代品(如.粘液间隙,MRI基通风成像;对于刺激粘液间隙的这些和其他疗法来说,多呼吸冲洗技术是令人难以置信的有价值的。如果预测性,这种工具将推动我们不仅可以比较作用和锻炼,而且为了解决这些和其他粘液溶解的疗法在高效的CFTR调制器治疗中是有用的,这是预期在护理中发挥着核心作用的未来几年的大多数CF患者。为了支持这种想法,最近的出版物表明,各个患者在肺功能的改善方面的粘液间隙变化(如.在G551D-CFTR患者中含有IVACAFTOR治疗后的强制呼气量)[13].从概念上讲,我们也可以想象对肺通气的评估通过成像或多次呼吸冲洗技术[14],也可以用来探索这些问题。
前进,研究表演Wyer.et al。[10]帮助我们了解运动在CF肺病护理中的地位,尽管这个主题需要额外的注意。将相关的生理终点与其他临床试验结合起来,可能会引导我们找到合理且最可能满足患者个体需求的治疗方法。然而,短期试验的结果将继续需要更长时间的研究来确认,以评估临床结果,直到有有效的替代品。
脚注
利益冲突:S.H.Donaldson没有什么可以披露的。
- 收到了2019年3月11日。
- 接受2019年3月11日。
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