文摘
高患病率的哮喘控制不佳归因于evidence-practice缺口。我们开发了一个计算机化的临床决策支持系统(电子哮喘管理系统(像))来解决主要保健差距和试图衡量其对护理成人哮喘的影响。
这是一个2年的中断时间序列研究的常规治疗(第一年)与像(第二年)三个加拿大初级保健网站。我们包括哮喘病人年龄≥16岁接受哮喘药物治疗在过去的12个月。触摸平板电脑的像由病人问卷在候诊室,完成实时数据处理生产电子医疗record-integrated临床决策支持。
行动计划交付(主要结果)改善从0 412(0%)79 443(17.8%)符合条件的患者(绝对增加0.18 (95% CI 0.14 - -0.22))。时间序列分析表明增加30.5%的医生访问与行动计划交付干预(p < 0.0001)。评估哮喘控制水平从173年的3497年(4.9%)增加到849年的3062个(27.7%)有资格访问(调整或8.62 (95% CI 5.14 - -12.45))。临床医生控制器升级108年治疗的3422例(3.2%)的基线与126 3240(3.9%)干预(p = 0.12)。在基线,短效β-agonist仅在62年添加访问和一个控制器中添加54访问;与干预,这发生在33和229人次,分别(p < 0.001)。
像改善哮喘的护理质量真实世界的初级保健设置。策略,以进一步提高临床医师吸收和一个随机对照试验来评估现在需要对病人的影响结果。
文摘
电子哮喘管理系统是一个系统地开发和以证据为基础的计算机决策支持工具,使病人和卫生保健提供者改善哮喘护理的质量真实世界的初级保健设置http://ow.ly/w43Z30nxALB
介绍
哮喘影响全球3.39亿人,患病率增加(1]。尽管在大多数病人控制哮喘是可以实现的,超过一半的患者仍控制不佳(2- - - - - -4]。
三个循证护理缺陷是主要贡献者哮喘控制不佳(5,6]。1)控制监测:评估哮喘控制在尽可能少的使用准则执行标准临床遇到的1% (7),导致under-recognition次优控制(2,8]。2)药物调整:只有39%的医生报告基于哮喘治疗指南推荐(8),导致哮喘接受治疗(2,8]。3)哮喘行动计划(AAP)交货:只有4%的初级护理医师不断提供一份书面报告AAP [9),实际上只有2%的哮喘患者接受一个(10]。
应用Knowledge-to-Action框架(11),我们提出的潜在障碍这些关键实践可以通过即时解决计算机化的临床决策支持系统(cds)。鉴于大多数哮喘患者在初级保健管理,我们设计和集成一个信用违约掉期(电子哮喘管理系统(像))到一个电子病历(EMR)系统。我们想要测量的影响像在循证护理。
方法
研究设计,设置,人口
这是一个2年潜在中断时间序列(其)设计的研究通常哮喘护理(基线期)(第一年)其次是实现像(干预期)(第二年)。加拿大研究批准的圣迈克尔医院和汉密尔顿综合研究伦理委员会注册ClinicalTrials.gov(标识符NCT01070095),进行跨两个学术初级保健网站的便利样本汉密尔顿,在(人口约550 000)(1和2)和一个非学术初级保健网站在宾顿市,在(人口约570 000)(网站3)。所有处方医生被邀请。我们开发和验证哮喘的EMR搜索算法(12),然后这个答应了临床医生的实践应用。我们包括≥16岁哮喘病人理解英语,之前的哮喘药物。我们排除了在慢性阻塞性肺疾病病人药物治疗在前一年(12]。
提供进一步的细节补充材料。
干预
病人的问卷
我们开发了病人通过串行焦点小组调查问卷和优化内容和可用性哮喘患者(其他地方的描述16,17]),正如前面推荐(18]。调查问卷需要5 - 10分钟才能完成,和确定哮喘控制(使用加拿大症状标准方案)(19AAP个性化所需),药物的使用和细节(如。症状,活动(包括体育)、触发器和过敏)。患者提供平板电脑问卷由诊所工作人员(如。接待员)抵达后任命。嵌入式问卷信息鼓励病人提示从业者提供一个AAP。
临床决策支持系统
在打开任何病人的图完成了问卷调查,临床医生看到通知指示当前病人的哮喘控制和促使他们打开信用违约掉期。提供的信用违约掉期:患者的控制标准和自我报告的药物使用屏幕(1);循证药物升级/降级的建议(屏幕2);AAP黄色区(急性失控区)药物治疗建议(屏幕3);预填充AAP屏幕(4);和提醒书后续提供的便利贴和一个教育网站URL(屏幕5)(包括网站的视频和一个自主的基于web的哮喘吸入器技术教育项目)(20.]。如果用户发展至少其中一个屏幕,一个文档注意自动写入EMR图表。如果临床医生批准了AAP,它被送到图表打印。
信用违约掉期开发过程描述(其他地方21- - - - - -23]。这包括药物的发展升级/降级逻辑规则通过回顾现有国际哮喘指南(21),建立基于证据的规则AAP黄色带药物通过系统回顾22],应用循证方法优化提供指导的语言和格式(23]。AAP密集的像她们一样,用于基线阶段(参见前面的细节)。
进一步的干预提供的细节补充材料。
结果
四个训练有素的评论者执行所有门诊病人的电子海图审计访问和交互(细节与哮喘有关的电话补充材料)。主要结果是AAP交付,通过测量患者的比例/访问期间以书面AAP交付干预与基线期(累计比例的病人接受一个AAP的比较;其分析与自回归综合移动平均(ARIMA)模型访问AAP交付)。次要结果包括比较的累积比例的患者/访问控制哮喘的症状标准确定(控制确定需要满足一个或多个标准控制哮喘和哮喘控制标准;看到补充表S1)和病人的比例/访问控制器升级治疗期间(包括启动控制器疗法)干预与基线期。我们试图确定预测这些结果通过广义线性混合模型(GLMM)包括以下候选人参数,定义先天的提供者从业者类型:诊所,任命之前的客观诊断哮喘,记录医生的诊断哮喘,主诉类型、计费医生(最负责任的医生/其他),以前的急诊服务(s) /住院(s)目前哮喘和哮喘控制。我们比较口服皮质类固醇处方和救援的比例控制器之间的药物处方。在干预期间,我们测量的比例访问患者有很好的控制药物在逐步降级,讨论的病人药物治疗依从性的比例发生和系统吸收。
分析
干预期包括所有访问时发生像所有组件的活跃,在每个各自的诊所。我们比较患者基线之间的变量和干预时期与费舍尔的确切/卡方检验和方差分析,是适当的。我们比较结果用卡方测试时间之间的比例。AAP交付测量病人的比例进行哮喘控制药物治疗至少一个访问谁收到了AAP(不包括那些已经收到/回顾了AAP在过去的6个月)。分析,我们比较结果率在26个连续两周的间隔干预,而在26日之前连续两周的间隔干预后,利用ARIMA模型。模型检查包括自相关和偏自相关图,增强Dicky-Fuller测试和Ljung-Box测试。在测量哮喘控制评估,我们取消了访问控制被评估在28天内(5]。在测量治疗升级,我们取消了访问3个月内升级了。占个人和临床危险因素以及纵向分量,我们使用GLMM个带有罗吉连接识别主要的预测结果患者在基线和干预。一个随机效应包括占受试相关性(置信区间是白手起家)。分析使用R版本3.4.0 (www.r-project.org)。统计学意义被定义在一个双边0.05水平。样本大小的计算,进一步分析细节介绍补充材料。
结果
表评论
评论者之间协议图抽象为控制标准,82.8 - -97.3% 97.5%,评估药物的变化为100%,AAP交付(κ统计无法计算由于对主要结果完美的协议)。
人口
我们招募了19 37例(51.4%)接近医生和三分之一的人(33%)接近护士(NPs)。一个医生撤回同意干预发射前,18岁的37例(48.4%)医生。NP管理病人从一个额外的五个医生,使我们能够包括37例(62.2%)患者从23个医生。这些医生已经在实践中(平均±16.1±8.9年sd;范围2-33 23年)和15的女性(65.2%)。他们是最负责任的医生830名符合条件的患者在基线(3565资格访问)和890年的干预期(3444合格访问)(表1)。有1272个独特的患者在研究期间,有382人(30.0%)只在基线期,442(34.8%)只在干预期和448年(35.2%)出现在两个时期。考虑到其他病人偶尔看到医生比他们大多数医生负责紧急问题,这些病人收到237独特的保健提供者:156居民,60个员工医生(41(68.3%)的女性,在实践中(平均±16.6±11.8年sd;范围2-52)),20 NPs和三个医师助理。每个提供者平均29.6±58.2访问(意味着±sd;范围1 - 439)。在基线期,140 3565(3.9%)访问相关的哮喘与158年相比3444(4.6%)访问在干预期(p = 0.19)和276年的830名(33.3%)患者至少有一个访问呼吸投诉与281年相比890在干预期(31.6%)(p = 0.49)。
系统吸收
在干预期间,551年的890名(61.2%)患者完成了问卷至少一次。临床医生的信用违约掉期在174年访问505名患者(34.4%)在他行动是必需的。详细的混合系统吸收分析方法将另行公布。
主要的结果
患者的比例控制器药物谁收到了AAP是零的412个(0%)在基线期和79年的443个(17.8%)在干预期(绝对增加0.18 (95% CI 0.14 - -0.22))。在其分析中,有一个访问的比例增加,患者接受一个AAP从0时从基线值的0.305干预(p < 0.0001) (图2)。没有明显减少的趋势随着干预期的进展(p = 0.17)。造型是不可能由于缺乏AAP基线期的交货。
二次结果
哮喘控制监测
实践者决定控制哮喘的症状标准根据173年3497例(4.9%)有资格访问在基线期和849年的3062个(27.7%)在干预期(p < 0.001)。控制确定至少一次在118年从830年(14.2%)和523年的890个(58.8%)病人,分别(p < 0.001)。调整后的其他变量,控制更容易确定干预期间(或8.62 (95% CI 5.14 - -12.45)) (表2)。
控制器疗法升级
从业者升级控制器108年治疗的3422例(3.2%)有资格访问在基线期和126年的3240个(3.9%)在干预期(p = 0.12)。至少一个治疗升级830(12.8%)发生在106年和117年的890个(13.1%)病人,分别(p = 0.87)。为其他变量调整后,治疗是在干预期间不太可能升级(或0.55 (95% CI 0.28 - -0.99)) (表3)。在基线期,短效β-agonist单独添加药物治疗62年访问和一个控制器中添加54访问(比1.15)相比33和干预期229人次,分别(比0.14)(p < 0.001)。口服糖皮质激素被规定在28 3565(0.79%)访问和24的830名(2.89%)患者在基线期,和3444年16个(0.46%)(p = 0.089)和15 890名(1.69%)患者在干预期(p = 0.093)。
在干预期,临床医生逐步降级治疗459年7(1.5%)访问的哮喘控制适当并记录用药依从性讨论219年,890名(24.6%)患者。
治疗分析
仅计算干预期访问病人完成了问卷和通知提示临床医生打开信用违约掉期采取行动,81年,265名(30.6%)患者获得了AAP,控制在656年被评估的770个(85.2%)访问和药物在69年升级1001 (6.9%)。
讨论
我们证明了一个以证据为基础的信用违约掉期改善哮喘护理的质量在现实世界的初级保健设置要求最小的变化为成功实现本地资源。
AAP交付在基线从零增加到17.8%的患者和30.5%的访问与干预。我们零基准率与前一个初级保健图表描述的2%审计(10]。指导方针可追溯到1990年英国哮喘指南(24)和1996名加拿大哮喘指南(25)呼吁所有患者接受书面AAP。大多数医生认为AAP重要,但未能提供他们由于缺乏时间和信心产生AAP的建议(8,26]。虽然我们以前公布的基本原则填充AAP黄带(22),专家建议,信息技术方法是必要的运营性这些在现实世界中18]。相应地,像有针对性的时间和知识/技能障碍通过利用自动AAP的信用违约掉期。研究也表明,当aap定制和提供教育,患者认为他们很受欢迎,更附着(27]。像创建一个高度个性化的AAP反映自称症状,活动和触发器,并提供一个哮喘教育计划。初级保健的一项研究发现以下AAP交付的推动者:病人请求AAP,向图表添加一个空白AAP和接收AAP的一个完整副本(9]。事实上,像问卷要求病人促使他们的从业者提供AAP和信用违约掉期自动完成一个空白AAP的临床医生。
哮喘控制监测与干预也有所改善。控制评估基线访问量的4.9%,相当于美国初级保健图审查所有的控制标准是评估在1%的病人7]。在英国的评论,只有27%的患者死于哮喘有控制评估他们最近的初级保健访问(28]。改善控制监测可以改善健康相关的生活质量,避免失去生产力和减少医疗成本通过更好的疾病管理和依从性(29日),尽管障碍是多重的。医生常常提出一个开放式控制问题(如。“你的哮喘”)(8]。然而,大多数病人都不知道他们的可怜的控制。在欧洲8000名哮喘患者的调查中,有20.1%的哮喘控制,然而90.5%认同以及控制(4]。相应地,未能探测每个控制参数导致漏报可怜的控制(8]。医生也可能高估控制。在基于实践评估,医生标签控制不足患者的31%作为“控制”(2]。未能客观评估控制可能是由于缺少熟悉标准。加拿大初级护理医师确定平均2.2的八个控制标准(30.)和26%的美国初级护理医师有信心,他们可以评估哮喘控制(7]。额外的障碍包括缺乏时间和简单地忘记评估控制(30.]。像试图解决这些障碍通过摆控制问题在病人临床医生问卷和“推”的结果。
我们没有确定一个更高比例的控制器与干预药物升级。像试图解决已知的障碍,适当的调整,包括未能认识到不良的控制和缺乏知识关于哮喘药物治疗学(31日]。然而,患者因素包括吸入皮质类固醇厌恶和购买力也可能扮演一个角色8]。我们指出,提供临床医师patient-reported药物使用屏幕1 (CDSS)导致24.6%的患者依从性的讨论。鉴于报道控制器只有30 - 40%的依从率(32),可想而知,依从性咨询讨论避免许多病人需要吃药了升级。有改善救援的比例控制器的药物处方干预期(一个度量与降低医疗利用和全身性类固醇需求)(33]。这表明,尽管处方的数量没有改善,他们的质量。我们也注意到治疗降级发生在只有1.5%的哮喘控制足够的访问,尽管像降级的建议。de-implementation可能不同的决定因素的实现,需要进一步研究。
其他治疗哮喘的信用违约掉期的报告。两个航空公司的2014系统评价试验疾病e-health干预,我们发现三个包括研究描述EMR-integrated clinician-facing信用违约掉期提供复杂的病人个体化决策支持(除了简单的提醒)nonemergent成人哮喘管理(34,35]。Tierneyet al。的(36]关于免疫系统使用EMR数据生成的建议,处方和戒烟(AAP),部分患者没有影响护理。Kuilboeret al。的(37)系统使用EMR数据生成的批评医生治疗(AAP),证明增加肺功能测试和减少cromogylate药方。最后,Plazaet al。的(38系统使用图表和clinician-entered数据来确定哮喘控制和提供相应的药物治疗建议(AAP)。他们证明了药物治疗和症状改善,但结果感到困惑并发护士教育计划(38]。最近,Tamblynet al。(39)系统与我们的报告,评估控制,提供药物和填写一个AAP的建议。控制系统估计救援药物的基础上续杯和医疗利用率从管理数据库,要求临床医生进入其他控制标准。在一个随机对照试验,主要结果(失控的哮喘事件)组没有差异,尽管在我们的研究中短效β-agonist控制器药物处方的比例改善(39]。Kuhnet al。(40)描述一个电子AAP需要医生激活和数据输入。在一项观察性研究中,一个“治疗”分析显示低口服皮质类固醇需求和儿童急性加重(但不是成年人)。虽然这两个研究提供了一个自动AAP的,既不使用验证或个性化AAP设计与人类因素优化(如我们的工具)。此外,上述系统参与病人减少数据收集和输入负担临床医生(在我们的工具通过pre-visit问卷),因此未能解决临床医生时间限制在护理点(40]。定性研究证实,即使信用违约掉期改善护理,时间限制是其使用的主要障碍41]。
临床医生访问的像34.4%的病人在他行动是必需的。吸收速率比较以前和哮喘cds [35]。在以证据为基础的预测成功的信用违约掉期在最近的指南清单(42),像包括自动提示(“推”的策略),“非常及时”的信息发布(临床访问期间),临床工作流集成(集成现有的EMR), patient-targeted信息,patient-mediated医生提示和个性化推荐。策略驱动改进可能包括正式的可用性和工作流程分析和优化(42),功能来解决多重障碍,提示/建议,可以根据临床医师偏好,详细解释/参考建议,要求从业者提供一个原因最重要的建议(42]。
我们的研究也有一些局限性。测量控制的评估可能是低估了由于贫穷图文档。然而,我们相信临床医生很可能文档差控制如果确定,鉴于其临床相关性和影响治疗决策。它的设计是容易受到时间影响因素的行为。我们所知,没有这样的变化(如。支付模型的变化,新的教育计划或盟军的健康支持)发生在这项研究。基于指南建议我们选择行为的结果和已知的病人结果的相关性,但没有直接测量病人的结果。
总之,我们描述在哮喘护理的质量改进的实现一个复杂e-health干预在现实世界的环境。系统的改进可能被认为进一步推动吸收和未来的随机对照试验评估对患者的立场的影响结果。
补充材料
确认
我们要感谢大卫牛顿,尼古拉斯·勒布朗和苏珊·霍尔(基南研究中心,李嘉诚知识研究所圣迈克尔医院,多伦多,加拿大)这项工作为他们宝贵的贡献。我们也承认加拿大的哮喘提供的社会支持,胸加拿大社会,安大略肺脏协会,安大略卫生部和长期护理。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
这项研究是在注册ClinicalTrials.gov标识号NCT01070095。个人参与者的数据背后的结果报道在这篇文章中,de-identification之后,以及分析代码将文章发表后,结束后3年出版。数据请求将被视为的调查人员提出使用的数据已经认可了我们的独立审查委员会为此和任何提出分析。建议应该指向相应的作者;获取、数据请求者将需要签署一份数据访问协议。
研究的作者贡献:美国Gupta构思,监督所有方面的研究和准备手稿;c .价格导致了数据清洗、分析和解释;g . Agarwal d . Chan和美国高尔导致了研究设计,招聘和手稿修改;S.E.施特劳斯,A.G.卡普兰和帮。Boulet导致了研究设计和手稿修改;m . Mamdani和g . Lebovic导致了研究设计,数据分析和解释,修正和手稿。
利益冲突:美国Gupta没有披露。
利益冲突:c .价格没有披露。
利益冲突:g·阿格沃尔没有披露。
利益冲突:d成龙没有披露。
利益冲突:美国高尔没有披露。
利益冲突:帮。Boulet报告从阿斯利康赠款,波士顿科学,葛兰素史克,霍夫曼罗氏,诺华,小野制药公司,赛诺菲和武田,支持研究项目从阿斯利康,勃林格殷格翰的发言,葛兰素史克公司,默克和武田,咨询和顾问委员会为阿斯利康工作,诺华和Methapharm,授予生产阿斯利康的教育材料,勃林格殷格翰的发言,葛兰素史克公司,默克Frosst和诺华会议费用从阿斯利康、葛兰素史克、默克和诺华,支持从诺华和武田参与会议和会议;是过去的总统和加拿大社会胸呼吸指导委员会成员;董事会主席的全球倡议哮喘(吉娜);吉娜指南传播和实施委员会主席;拉瓦尔大学的椅子在知识转移、预防呼吸道和心血管健康和教育;科学委员会的成员美国胸科医师学会,美国胸科学会,欧洲呼吸协会和世界过敏组织;188bet官网地址第一副总裁全球哮喘组织“Interasma”。
利益冲突:A.G.卡普兰没有披露。
利益冲突:g . Lebovic没有披露。
利益冲突:m . Mamdani报告咨询委员会为NovoNordisk工作,爱力根和神经内分泌的,和安进的演讲在教育活动中,在提交工作。
利益冲突:S.E.施特劳斯没有披露。
支持声明:这项工作得到了加拿大卫生研究院的研究(236225和322013)。美国支持Gupta迈克尔·洛克椅子在知识翻译和罕见的肺疾病研究。S.E.施特劳斯支持一级知识翻译和加拿大研究主席玛丽在老年医学的椅子。资金来源没有参与研究设计;在收集、分析和解释数据;在报告的写作;或决定提交投稿。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2018年12月5日。
- 接受2019年1月23日。
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