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外科肺活检ILD:更高的体积中心可以提供更低的死亡率,但数据只是暗示——我们还需要更多的研究,包括成低风险替代常规活检,以减少风险对患者需要诊断确认http://ow.ly/OeAe30nrdMr
确定一个准确的诊断的人面对新出现间质性肺病(ILD)是通知中心讨论预后和治疗选择。在患有特发性肺纤维化(IPF),治疗pirfenidone和nintedanib已被证明会降低疾病进展(1,2所示),而历史使用免疫抑制研究具有里程碑意义的豹是有害的(3]。在其他条件,如过敏性肺炎或结节病,准确诊断有助于通知预后,允许删除从有害的接触,和证明考虑用糖皮质激素治疗和/或免疫调节药物,如果需要4,5]。
随着高分辨率ct (HRCT)扫描的胸部和认可的模式和分布图像,准确诊断可以确定在适当的临床设置。例如,在IPF,一个明确的间质性肺炎(摘要)模式在HRCT上适当的临床上下文(超过60岁,bibasal发出爆裂声,别无选择接触史应体现ILD或结缔组织疾病的血清学标记)根据最新的指南能充分考虑治疗(6- - - - - -8]。然而,在缺乏结缔组织疾病和/或暴露的环境因素诱发过敏性肺炎,当HRCT影像特征揭示模式不确定的摘要或否则,组织病理学特征,通常通过外科肺活检,可能需要作出准确的诊断。
这个建议外科肺活检特性经常ILD的诊断检查的,但不一定是这样9]。利率的组织学确认IPF发生显著的变化在流行病学研究10- - - - - -12和临床试验1,2,13]。除了与外科肺活检,相关的风险担忧inter-observer解释的组织病理学变化14),不同病理在肺的不同区域15)和没有明确诊断的可能性(或不可归类的疾病),尽管有些不情愿的原因外科肺活检术的一些临床医生和患者选择手术。新兴的证据表明有外科肺活检术死亡率的风险进一步的对一些临床医生对病人手术。主要案例系列,大量研究报道在ILD外科肺活检术的风险:早期只有系列吹捧令人担忧的风险,但通常包括病人不会检查今天重要的患病危险因素(16),而最近的评论,虽然他们的研究异构组合、报告30天死亡率约为2% (17,18]。2%死于诊断测试的机会,然而,表明它是至关重要的我们了解更多关于如何确保手术活检ILD尽可能安全。
该研究从F伊什et al。(19),发表在这期的欧洲呼吸杂志,导致这场辩论。作者使用一个大型行政临床数据集来自安大略省,加拿大,与3000多名外科肺活检ILD 13年时间(直到2014年)。他们的主要目标是考虑是否中心执行更高数量的外科肺活检最好死亡率比低体积中心。有很好的理由让这个假设:类似的数据存在多种类型的手术(20.,21等)和sub-specialist手术肺移植通常更少的中心进行维护知识。中心更大的程序行外科肺活检术的经验可能会提供更多的专家评估和病人的选择,提高手术技巧,或有经验的术后护理,确认这可能影响患者选择手术。
数据显示什么?首先,F伊什et al。(19报告可以选择30天死亡率约为2%。这是与数据来自美国和英国22,23),并建议我们现在有一个国际共识的死亡风险为ILD例如经历计划手术活检。然而,死亡率从non-elective过程又远远高于20%,类似于其他数据22]。这加强了需要讨论是否有任何地方计划外活检在这些高危人群。Re-admission 30天内(可能暗示术后并发症)发生在大约10%的患者在这个研究。显然外科肺活检术有风险,需要谨慎与病人沟通。
其次,标题数字显示较低的术后死亡率高体积中心,提出。作者优雅状态,每一个额外的50个活检中执行一年,30天内死亡的风险降低了16%。然而,当对选修或non-elective过程进行了统计处理,这种效应的主要原因似乎是紧迫和紧急情况下,大多数的变化由于病人的特征,而不是医院的差异。趋势持续的建议选修活检,但不再显著。
最后,作者指出一个令人惊讶的增加术后死亡率在接下来的几年里,他们推测,这可能是由于更激进的策略活检来确认IPF的最新发展,例如anti-fibrotics许可和免疫抑制的风险。这是稍微有关,需要进一步研究在选择数据源,理想情况下有更多的潜在的危险因素和临床数据精确诊断比较健康的病人被称为活组织检查,这是否随着时间变化。
这项工作有几个优势。作者使用了一个全面的和临床丰富的数据源覆盖人口1300万人,以适当的排除,以确保没有癌症患者陷入。他们有复杂的建模应用于考虑中心体积的影响,合理的分层的选择性和non-elective病人以前的工作的基础上。他们能够评估风险因素确定以前,例如性别和年龄,以及长期氧疗法的影响,这也许不足为奇的是与选择性病人死亡率显著相关。以他们的研究结果显示一致性来自其他数据集在英国和美国。这项研究的主要限制是缺乏足够的力量对选择性进行了统计处理与协会non-elective程序,这或许可以解释为什么对选择性病例失去意义。
临床医生应该寻找更大的中心当考虑外科肺活检?给出的数据表明,这主要是non-elective的问题情况下,但这些患者的死亡率很高,一个主要的问题是我们是否应该考虑做这些程序。一种解释为低死亡率高卷中心是有更多的临床经验,在这些中心临床护理更好,但也有可能忙中心可能知道更好的说“不”时一个高风险的活检,而较小的中心可能“试一试”,不知道存在高风险的特性。选择性病例,而理论是直观的,当前可用的数据不支持高和容量中心之间的主要区别,以及关键因素影响病人死亡率可能是最佳的选择,重点确定的危险因素包括年龄、性别和合并症。甚至一个预先存在的氧气需求建议选修活检过于冒险。低死亡率的趋势的建议选择性病人在高体积中心证明在这一领域的进一步研究,不过,和一个更大的研究选择性mortality-volume关联的情况下,理想的情况下与其他临床细节,将是可取的。鉴于相当外科肺活检术的死亡率为肺癌(叶切除术24),一个治疗的过程,集中专业的前景,因此减少死亡率可能意味着降低诉讼风险水平更容易被患者接受。然而,风险non-elective外科肺活检的患者更先进的疾病(如表示需要补充氧气在rest)是如此巨大,面对医生和病人应该仔细权衡风险收益比率对病人手术活检之前,即使在高体积中心。
临床医生还应该考虑是否有替代外科肺活检确诊ILD的人。专家建议使用不同外科肺活检在某些情况下。例如,最近美国胸科学会,欧洲呼吸协会,日本社会呼吸,胸和拉丁美洲社会准则使外科肺活检有条件推荐当HRC188bet官网地址T显示“可能的摘要”[6),而最近的弗莱舍声明选择对活检在这群(7]。越来越多的中心正在建设的经验transbronchial cryobiopsy [25]:这似乎提供好质量的样品,在80%的情况下,诊断和并发症发生率的提高和更好地了解最优程序上的技术,例如出血控制(26- - - - - -28];然而,缺乏明确的标准化意味着程序的最新指南目前不建议在不确定的情况下,这表明经历过中心致力于标准化方法广泛采用(6]。使用机器学习和RNA序列识别摘要传统transbronchial肺活检样本还显示承诺(29日- - - - - -31日),和最近的一个验证这种方法的前瞻性群组可能允许一个诊断,而不需要进行常规外科肺活检(32]。生物标记来区分亚型ILD的热情追求却没有进展超出了研究领域到目前为止6,33- - - - - -35]。务实的诊断方法是放松标准anti-fibrotics(或进行试验来支持这种方法),并接受试验的治疗可能对成像和不确定的疾病。很可能变化之间存在多学科团队的活检方法,和共识意见具有挑战性的情况下会很有帮助。
总之,这项研究由F伊什et al。(19)标识的重要临床问题与潜在的重大影响ILD护理。理论后,高体积中心可能产生低死亡率外科肺活检是有吸引力的,虽然对选择性病例,这应当是绝大多数的那些检查,数据暗示而不是决定性的。我们需要进一步的研究,使用管理数据或潜在的未来的注册中心,进一步探讨这个问题。这样的数据,在当前工作的基础上,可以使手术活检更安全,命题人新发病ILD更具吸引力。与此同时,我们需要继续研究微创诊断方法,如transbronchial cryobiopsy和分子分类中使用机器学习传统transbronchial肺活检。确定一个准确的诊断与最低procedure-associated风险是至关重要的,确保患者得到应有的后续高水平的循证护理。
脚注
利益冲突:j·哈钦森没有披露。
利益冲突:r·哈伯德没有披露。
利益冲突:g·拉报告个人费用和咨询工作IPF研究勃林格殷格翰的发言,对BMS IPF的研究咨询公司工作,Bellerophan, Fibrogen,基列,日东,Promedior,罗氏公司,赛诺菲,Veracyte,生原体,基因泰克,IPF研究和咨询公司工作和数据和安全监测委员会为Avalyn工作,国立卫生研究院的资助,在提交工作。
- 收到了2019年1月4日。
- 接受2019年1月15日。
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