文摘
外科volume-outcome关系是建立但尚未研究间质性肺病(ILD)的患者接受外科肺活检(SLB)。我们的研究目的是确定医院SLB体积与ILD患者术后死亡率相关。
队列研究使用管理,加拿大安大略省的以人群为基础的数据进行成人ILD的脊髓病患者SLB在2001和2014之间。医院每年SLB体积之间的关系和30天的术后死亡率评估使用多级逻辑回归模型。
3057年外科肺活检对ILD在研究期间用中位数(四分位范围)每年医院成交量为73(34 - 143)程序。30天死亡率是7.1%,20.2%和1.9%的整体,分别nonelective和选择性病人。更高的年度医院SLB成交的几率降低30天的术后死亡率在调整了病人特征(或0.84,95%可信区间0.73 - -0.97;p = 0.02),协会nonelective出现更强与选择(或0.84,95%可信区间0.69 - -1.02;p = 0.08与或0.94,95%可信区间0.74 - -1.18;p = 0.57)。
更高的年度医院SLB成交量降低患者术后死亡率ILD,协会主要由nonelective出现病例。SLB nonelective病例的死亡率更高。
文摘
提高医院外科肺活检成交量降低术后死亡率ILD患者。死亡率nonelective程序远高于普通可以选择的。http://ow.ly/GrXV30mNJuJ
介绍
间质性肺疾病(ILDs)是一个多样的肺部疾病与不同的流行病学、临床过程和管理(1- - - - - -3]。确定正确的ILD亚型对适当的临床决策至关重要,患者咨询和有意义的研究。特定ILD的诊断是根据临床、放射学,有时病理特征(1- - - - - -4]。Transbronchial ILDs活检明确诊断通常是不充分和cryobiopsy所扮演的角色仍然是有争议的,常常需要外科肺活检(SLB)当组织病理学是必需的1- - - - - -4]。尽管SLB是首选的方法获得患者的病理样本ILD,先前的研究表明,实质性的和多变的术后死亡率,在30 - 60天(从3%到16.7%不等5- - - - - -8]。这种宽变化背后的原因SLB死亡率在文献中还没有得到深入研究。个人研究发现某些患者临床特点与高死亡率(5- - - - - -7,9,10];然而,目前还不清楚如果这些可以完全占死亡率变化的文学。
外科volume-outcome关系建立和研究了很多程序。美国一项研究的250万名患者接受14程序类型之一(6心血管和八个癌症相关)发现死亡率持续下降随着过程体积的增加(11]。161年加拿大健康研究所Information-commissioned系统回顾volume-outcome关系的研究发现,高成交量与更好的结果在大多数有关,尽管协会的强度随程序类型(12]。其他几个研究和系统评价显示类似的发现,较高的体积通常与更好的结果(13,14]。volume-outcome关系被用作证据支持照顾某些条件的区域化特征,如肺癌,在加拿大11,15]。
ILDs组成一组复杂的疾病,经常照顾中心,专家和医院更高的体积slb与这些病人可能更有经验。这种变化在理论上可以导致前置经验,内部影响死亡率和术后护理医院之间的差异。因素,包括外科医生和麻醉师专长,病人的选择,非侵入性技术的可用性(设备和人员),和经验的术后护理团队所有可能影响病人的结果。因此,本研究的目的是评估之间的联系医院SLB体积和患者术后死亡率ILD接受SLB使用大,以人群为基础的数据库。我们医院SLB预先确定的假设是,高体积会降低SLB ILD患者后30天死亡率。
方法
研究设计和设置
使用管理一项观察性队列研究,以人群为基础的数据可以通过临床评价科学研究所(冰)是表现在安大略省,加拿大。安大略省是唯一为全民医疗保险制度,为安大略省的1360万居民提供基本医疗服务。因此,医疗数据收集和维护在几乎所有的省的居民。本研究机构审查委员会批准的大学健康网络(多伦多,加拿大)。
研究人群
所有患者首次承认SLB安大略省2001年4月至2014年3月被确定使用加拿大卫生干预措施的分类(CCI)和加拿大分类的诊断、治疗和手术(CCP)代码(补充表S1)和资格筛查。研究期间的开始选择基于最早的日期,所有关键研究变量在冰数据库中收集。患者包括1)接受了SLB, 2)≥18岁和3)诊断ILD SLB之前任何时间或1年。国际分类Diseases-9或-10码被用来定义ILD (补充表S2)。患有肺癌肺切除术和CCI或共产党代码,叶切除术和肺移植被排除在外补充表S3)。
数据源
所有数据被冰的确定性联系确定数据库使用独特的加密的病人标识符(见补充材料数据库描述)。
曝光,结果和covariable定义
主要接触的数量被定义为SLB表现在医院的财政年度指数SLB。主要结果是SLB后30天死亡率。程序类型被定义为打开胸廓切开术与胸腔镜手术(槽),并确定使用中国共产党2002年之前守则和CCI从2002年起(补充表S1)。
不包含在分析选择先天的基于临床相关性和之前的证据,包括年龄,性别,长期氧疗法,Charlson发病率指数、社会经济地位(如由收入五分位数),程序类型,程序,nonelective与选举过程。长期氧疗法被定义为连续补充氧气供家庭使用。Charlson发病率指数是一个验证工具使用病人的共病预测成人1年死亡率(16]。Nonelective过程被定义为一个SLB住院的病人手术前的日期。患者入院当天SLB被认为是选择性。
分析
人口特征通过医院SLB卷被描述使用均值与标准差,中位数(四分位距(差),频率和比例合适。
占医院医疗数据和集群的层次自然,使用多级逻辑回归评估医院SLB体积和30天的术后死亡率之间的联系。一系列的二级模型配备三个模型指定的结果(null,管理员协变量,协变量和医院和患者的立场)。组内相关系数(ICC)计算来确定数量的变化观察30天死亡率差异归因于里。拟合优度检验Hosmer-Lemeshow和c-statistic被用来评估模型。主要分析分层nonelective和选择性病人和医院SLB成交量其次模仿使用四分位数识别卷阈值(额外的细节中可用补充材料)。统计学意义是由小动物——一张长有p值< 0.05。分析使用SAS 9.4版(SAS研究所卡里、数控、美国)。
结果
3057例符合研究标准和包含在最终的群组(图1)。有216人死亡SLB后30天内,7.1%的总体死亡率为整个学习群体。死亡率变化的过程,但总的来说仍然类似的随着时间的推移,(图2)。174人死亡发生在nonelective程序,在这组总体死亡率为20.2%。选课过程中,有42人死亡的总体死亡率1.9%。中值(差)死亡时间是12 - 18天。中位数(差)医院住院时间是3(2 - 7日)天。重新接纳的过程发生在30天内331名患者(10.8%)。
病人的特点
病人总体特点,由SLB卷四分位数分层,分层nonelective和归纳了选举过程表1和补充表S4。大多数患者都是老年人,有类似比例的男性和女性,Charlson发病率指数较低。第四(最高)SLB卷四分位数最高比例的选择的。年龄、性别和Charlson发病率指数是相似的在整个研究期间;然而,长期氧疗法似乎随着时间的增加。个人疾病数据所示补充表S5。
程序细节整个队列和分层nonelective和归纳了选举过程表2和补充表S6。大桶更为普遍比公开的胸廓切开术在研究期间在整个群体,但在nonelective程序是不太常见的。平均每年(差)和累积医院SLB体积是73(34 - 143)和1219年(462 - 2252),分别。
主要的结果
完整的多级模型的结果为30天的术后死亡率在整个队列和分层nonelective和选择性病人所示表3。高每年医院SLB 30天成交的几率明显降低术后死亡率在整个队列(或0.84,95%可信区间0.73 - -0.97;p = 0.02,单位或每50 slb),调整后对患者的立场特点。换句话说,对于每个额外的50 slb每年执行,过程的30天内死亡的几率下降了16%。分层后nonelective和选择性病人,每年医院SLB体积的比值比不变nonelective患者与整体人群相比,尽管95%置信区间扩大略和假定值不再是重要的(或0.84,95%可信区间0.69 - -1.02;p = 0.08,单位或每50 slb)。选择性患者、医院SLB体积不再是30天的术后死亡率显著相关,与整体人群相比优势比增加(或0.94,95%可信区间0.74 - -1.18;p = 0.57,单位或每50 slb),尽管仍有较低的死亡率的趋势。可以被忽略不计,这表明变异性在30天的术后死亡率占病人特征而不是里差异。
老年人群,男性,nonelective过程,长期氧疗法,之后一年的过程中,高Charlson发病率指数和开放开胸明显关联到一个30天的术后死亡率在整个队列的几率较高。在30天内死亡的几率高出8.76倍相比,nonelective程序与该程序(或8.76,95%可信区间6.19 - -12.39;p < 0.0001)。打开胸廓切开术,有趣的是,老年人和以后的年度过程仍然nonelective患者与30天的术后死亡率显著相关,而长期氧疗法仍显著相关,30天的术后死亡率只有选择性的病人进行分层分析。零和管理员模型所示的结果补充表S7。调整后的优势比每年的过程在整个队列所示补充图S1。
评估模型适合产生优秀c-statistics 0.86, 0.86和0.80为整个群体,分别nonelective和选择性病人。拟合优度检验Hosmer-Lemeshow不显著(p = 0.50, p = 0.50, p = 0.84为整个群体,nonelective和选择性病人,分别),表明模型校准。
SLB体积的四分位数
一系列年度医院SLB体积增加四分位数是猴,35 - 73、74 - 143和144 - 258。30天死亡率的差异四分位数最大的极端之间的体积(10.0% 1与3.2%在象限4)。模型结果分析年度医院SLB体积为整个群体和四分位数分层nonelective和选择性病人所示补充表S8。在整个队列,SLB后30天内死亡的几率大大降低了最高的卷(四)四分位数(或0.45,95%可信区间0.25 - -0.79;p = 0.005、参考四分位数1、单位或每50 slb)。无显著差异被认为为第二和第三卷四分位数和四分位数1相比,虽然有一个30天的术后死亡率的趋势较低的几率交易量较大的四分位数。
讨论
先前的研究已经表明,死亡率SLB变量后,可能对有些病人高得令人无法接受,在一些设置(5- - - - - -9]。我们使用多级建模表明,更高的医院SLB成交量降低后30天的术后死亡率SLB ILD患者群体的。分层分析表明这种关系是强nonelective患者和不太可能在选修课的情况下应用。卷四分位数组最高的30天的几率明显降低术后死亡率,导致体积每年144 slb /医院的门槛。很可能不同的体积阈值可以安全地应用于选择性与nonelective slb;然而,我们没有动力来评估。我们所知这是第一个研究来评估volume-outcome SLB ILD的关系。术后死亡率的变化归因于里差异很小,表明在文献中描述的各种各样的死亡率可能用患者的立场因素来解释。具体来说,nonelective过程似乎是最重要的预言者术后结果。
类似volume-outcome关系已经发现许多手术和用于支持照顾某些程序的区域化特征如肺癌切除术(11,15]。volume-outcome关系可能是更复杂的比纯粹的手术经验和有几个因素针对SLB ILD病人需要考虑。先前的研究已经表明,急性恶化的ILD (AE-ILD)可能被SLB沉淀,导致高死亡率在这人口8,17]。住院死亡率AE-ILD高达50 - 80% (18- - - - - -20.]。后的触发AE-ILD SLB尚不清楚,可能与其他因素比外科专业。例如,氧过多和机械应力在肺纤维化的通风和术中液体平衡已经被提议作为潜在的病原学的因素在AE-ILD SLB [21,22]。制度因素也可能影响volume-outcome关系,水运中心有过程,更好地装备peri-operative管理这些病人。支持人员的经验在手术室工作,术后单位,重症监护室和外科病房可能在病人中发挥作用的结果。水运中心也可能更容易ILD专家对SLB影响病人转诊和选择。volume-outcome协会给我们观察到似乎更强nonelective情况下,医院内的专业知识的基础上变化也许并不意外。然而,识别机制推动特定volume-outcome关系仍然是重要的实现系统的变化旨在改善患者的结果。
30天的术后死亡率7.1%,我们的整体研究队列。死亡率更高nonelective程序(20.2%)相比,可以选择(1.9%)。这些结果是一致的与美国管理数据,在住院死亡率为6.4%为一大群ILD患者接受nonelective SLB和死亡率的程序可以选择远高于(16.0%与分别为1.7%)(9]。这项研究的作者无法确定30天死亡率,但我们的30天死亡率数据预计将高于住院死亡率,说明我们的数据可能generalisable在北美的其他设置。有趣的是,30天死亡率在SLB ILD行政数据来自英国的类似于我们的选举程序中(1.5%),但在nonelective过程降低(6.3%)(10]。这种死亡率差异可能反映了实践和nonelective病人选择模式的变化在英国和北美之间。无论如何,一个30天的术后死亡率的选择性SLB∼2%在欧洲和北美的数据是一致的。
按照先前的研究,我们也发现一些患者的立场独立因素与30天的术后死亡率在多级建模9,10]。其中包括老年人,男性,Charlson发病率指数更高,长期氧疗法,nonelective程序并打开胸廓切开术。国际刑事法院是可以忽略不计的所有三个完整的多级模型(整体队列,nonelective和选择性病人)。缺乏变化结果与医院相关变异表明,病人的特点是重要的司机在术后死亡率SLB ILD和评估手术风险时应该仔细考虑。Nonelective程序有一个非常高30天死亡率而选择的。很难知道这一发现是否归因于高基线风险和术后并发症或者不管这些患者就会死去,因为他们的临床轨迹。在这两种情况下,明确SLB风险nonelective ILD患者应该仔细权衡潜在SLB将大大改变治疗决策和临床过程之前决定继续在这样的个人。
有趣的是,虽然未经调整死亡率似乎稳定一段时间后,我们发现,手术一年晚些时候在多级SLB的几率更高的死亡率有关造型在整个队列和nonelective患者。乍一看,这是违反直觉的手术死亡率下降随着时间的推移,许多程序,如主动脉瓣置换术,颈动脉内膜切除手术和一些癌症切除术(23,24]。这一意外发现的一个假设是临床医生与追求SLB变得更加咄咄逼人。随着时间的推移我们的病人人口出现类似的关于年龄、性别和疾病负担。我们有限的能力来确定肺部疾病的严重程度,但长期氧疗法的使用增加随着时间的推移,这表明患者可能有越来越严重的肺病在研究期间。几个关键的出版物ILD发生在我们研究期间可能追求SLB趋势的影响。2002年,第一届国际准则的诊断和分类ILDs共同发表的美国胸腔学会和欧洲呼吸学会。188bet官网地址这条指导原则强调获得SLB帮助诊断没有禁忌症和注意到随着大桶,SLB应该与风险低于历史上见过(1]。此外,这条指导原则指出,transbronchial活检通常不是有用和气馁的传统疗法的试验确定而不是追求SLB预后。作者也注意SLB率低的患者ILD。2011年,临时从黑豹试验结果可以显示在特发性肺纤维化(IPF)患者死亡率增加使用强的松治疗,用药N乙酰半胱氨酸(25,26),为临床实践提供进一步沮丧的免疫抑制治疗的试验情况的诊断的不确定性。antifibrotic代理,2012年,pirfenidone是由加拿大卫生部批准用于IPF,因为这类药物不是示non-IPF ILD,进一步重点可能放在SLB 2012年之后的重要性(27]。可能这些变化的景观ILD在加拿大导致高风险患者的临床医生更积极地追求SLB随着时间的推移,从而增加术后死亡率。具体来说,有可能是IPF患者活检,近年来更频繁和更有可能有更高的术后死亡率(9]。扩大对最近的IPF诊断指南(28)发展的一份声明中建议医生当SLB是禁忌,列出具体应考虑术前注意事项,以避免潜在的有害趋势与SLB不当有关。
对我们的研究有几个局限性。首先,大规模验证研究冰数据库没有ILD执行代码。因此,我们无法评估ILD亚型之间的关系和SLB后30天的术后死亡率。然而,我们觉得ILD的特异性诊断在我们群很可能是高,考虑到个人都为ILD和接受了SLB诊断代码。第二,总有无限的潜力混杂在使用行政数据库进行研究。我们无法确定肺功能或术中呼吸机管理。这些可能是重要的因素在结果SLB ILD和难以梳理管理数据的局限性。第三,分层分析进行解释时应特别谨慎考虑手术数量和nonelective的交互项与选举过程是无意义的,样本大小并不足以排除volume-outcome关系可以选择的。最后,当我们显示volume-outcome SLB和术后死亡率之间的关系,旨在改善推荐系统变化结果仍然是一个挑战。我们无法确定volume-outcome关系背后的确切机制。外科专业知识是一个有吸引力的和直接的理论从而导致最小体积对程序的建议。然而,先前的研究已经发现,体积增加手术并不一定转化为降低术后死亡率(15),表明比研究更复杂的关系有时可以阐明。尽管有这些限制,我们能够可靠地确定30天的术后死亡率,临床上有意义的终点,扩大对先前的管理数据,依赖于住院死亡率估计。
我们应用多级建模表明,更高的年度医院SLB体积SLB ILD后30天死亡率较低有关。Nonelective SLB与死亡率显著高于选择性SLB因此应该气馁,除非有一个明确的指示。
补充材料
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补充图S1。调整后的优势比外科肺活检后30天的术后死亡率为个体过程。erj - 01164 - 2018 - _figure_s1
确认
本研究利用去除了识别信息的数据从冰数据存储库,这是由临床评价科学研究所管理其资助者和合作伙伴的支持:加拿大Patient-Oriented战略研究(斯波尔),安大略省斯波尔支持单位,加拿大卫生研究院的研究和安大略省政府。意见,结果和结论是作者的报道。没有背书由冰或它的任何投资者或合作伙伴的目的是或应该推断。这种材料的部分是基于数据和信息提供的编译和加拿大健康信息研究所(CIHI)。然而,分析、结论、观点和语句所表达的作者,不一定和CIHI。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
利益冲突:J.H.费舍尔报告病人捐赠大学健康网络基础间质性肺疾病的研究基金,在进行这项研究的。
利益冲突:美国Shapera报告病人捐赠大学健康网络基础间质性肺疾病的研究基金,在进行研究;个人费用从阿斯利康和安进和赠款和个人费用从勃林格殷格翰集团和霍夫曼-罗氏公司,在提交工作。
利益冲突:t从安大略卫生部报告赠款和长期护理,安大略省环境和气候变化,CIHR(加拿大健康研究所),加拿大健康署和CRRN(加拿大呼吸研究网络),在提交工作。
利益冲突:T.K.马拉报告病人捐赠大学健康网络基础间质性肺疾病的研究基金,在进行研究;从Insmed赠款和个人费用,从阿斯利康和个人费用,地平线,RedHill外提交的工作。
利益冲突:a .革顺没有披露。
利益冲突:美国戴尔没有公布。
支持声明:本研究金融支持是由患者提供捐赠大学健康网络基础。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2018年6月20日。
- 接受2018年11月20日。
- 版权©2019人队