抽象的
耐药结核病(DR-TB)患者的全球对随访(LTFU)的损失率高于15%。我们进行了系统审查,以探讨在DR-TB治疗期间减少LTFU的干预措施。
我们在2017年1月至2017年1月至2017年12月期间寻找的研究提供了任何形式的DR-TB患者的心理社会或物质支持。我们估计点估计和比例LTFU的95%置信区间。我们使用精确的二项式似然方法执行了子组分析和汇总估计。
我们从25项研究中纳入了35个DR-TB队列,合并LTFU的比例为17(12-23)%。接受任何形式的社会心理或物质支持的队列比接受标准护理的队列有较低的LTFU比率。治疗过程中的心理社会支持,通过咨询会议或家庭访问,与通过有限的访问或根本没有提供支持时,与较低的LTFU汇率相关联。
我们的综述表明,在DR-TB治疗过程中应提供心理社会支持,以减少治疗LTFU。未来的研究应探索在继续阶段提供自我管理治疗并辅以心理社会支持的潜力。
抽象的
为了有效地改善治疗耐药结核病的保留率,通过一对一咨询和家庭访问提供的心理社会支持,应在整个治疗中提供,而不是仅在密集阶段http://owl.ly/yiyf30lxxpw
介绍
约占1.67%的15% 每年全球因结核病(TB)而死亡的人数为数百万,这是因为耐利福平(RR)或耐多药(MDR)-结核病,这是一种至少对利福平和异烟肼(两种最有效的一线抗结核药物)耐药的菌株[1.].用二线药物治疗RR-/ MDR-TB是昂贵的,毒性更大,效率更低,而且比治疗药物易感TB更长。因此,RR-/ MDR-TB的治疗率和中断率明显高。所有RR-/ MDR-TB患者的约15%损失从治疗中的随访,定义为> 2个月的中断治疗,只有一半成功治疗[1.].
治疗不依从性和中断降低了耐多药结核病患者的生活质量[2.[增加疾病传播。制定有效的干预措施,以改善RR-/ MDR-TB护理中的依从性和保留至关重要。系统评论[3.]发现MDR-TB处理策略,使用更全面的方法,包括金融和营养支持,往往对随访造成较少。然而,包括75项研究的审查未识别任何非角质化实验试验,以便受到偏见的高风险。
鉴于全球努力改善耐多药结核病的治疗和管理,我们综合了新的证据,包括自早期系统评价以来发表的关于耐多药结核病治疗干预措施有效性的观察性和准实验性研究,其中包括各种心理社会因素的组合,教育或物质支持。我们描述并评估了这些干预措施,它们在减少后续行动损失和提高遵守率方面的有效性,以及影响其实施的问题。
方法
据PRISMA(关于系统评价和META分析的首选报告项目)发言报告了本综述[4.],在Prospero数据库(#CRD42016052854)上注册并根据驼鹿分析(流行病学的观察研究的Meta分析)指导方针[5.].
搜索策略
我们搜索了Medline(Pubmed),Embase和Embase Classic,科学信息学院,Scopus,Psycinfo,全球健康,社会工作摘要和受控试验的Cochrane中央登记册,为2000年(世界卫生年度)发表的研究组织(世卫组织)首次推出DOTS-PLUS试点项目,用于治疗和管理MDR-TB [6.])我们的搜索策略结合了以下概念:1)结核病;2) 遵守/合规/违约/退学;3) 一致性或契约性;4) 联系/转介/追踪;5) 提醒/监测;6) 培训/教育/咨询;7) 动机/行为/社会支持;8) 以患者为中心的护理/保留;9) 卫生系统/服务干预/方案/战略;10) 现金/报销/退款/奖励/奖励;11) 膳食/营养补充剂或食物;12) 直接观察疗法(DOT);(13)评价(网上补充表格S1提出了搜索细节)。没有地理或语言限制。我们从已确定的原始文章参考列表中确定了其他文章,以及最近关于减少耐多药结核病患者随访损失策略的四篇系统综述[3.];分散模型的MDR-TB护理[7.];基于社区的MDR-TB治疗方法[8.];和MDR-TB治疗的点[9].
研究筛选和合格标准
我们包括初级研究,其中1)报告的最终治疗结果包括跟进的损失;2)审查了针对RR-/ MDR-TB患者的卫生服务干预,其中包括至少某种形式的心理社会,教育或物质支持。我们定义了每个提供以应对心理或社会问题的支持;提供与TB治疗有关的教育或咨询;和任何营养(例如食品包装或热餐)或财务(例如补偿治疗相关费用和工资损失)支持。仅检查手术或药物相关干预的研究不包括在内;其他排除标准包括1)<10例RR-/MDR-TB;2) 独生子女(18岁以下) 年)包括在内,因为他们可能依赖成人照料者进行依从;3) 仅报告中期结果(定义为在计划治疗结束前发生的结果,如6个月的痰转换);4) 没有关于至少利福平药物敏感性试验的详细信息;或5)不使用二线药物治疗。一名评审员(SL)筛选所有标题和摘要,两名独立评审员(SL和AD)筛选潜在相关研究的完整报告;分歧通过讨论得到解决。我们联系了发表摘要和研究的作者,以便在必要时获得更多信息。
成果计量的类型
我们主要关注的结果是随访失败,定义为治疗中断≥2个月[1.].二次结果包括任何治疗依从性的措施。
数据提取和分析
一个审查员(SL)提取了结果数据,参与者特征,有关研究干预措施的详细信息以及评估研究质量所需的信息。我们使用了robins-i工具[10.]评估队列研究的质量和Cochrane偏倚风险工具[11.]用于准实验试验。所有提取的数据都输入Excel(Microsoft Corporation,Redmond,Wa,USA)。
我们估计不调整的风险比率和95%的置信区间,以比较比较研究中每个ARM /队列的随访中失去的比例。我们对所有研究队列进行了汇总分析,以分析不同类型的支持和损失之间的关联。我们使用了精确的二项式似然方法,包括随机效应来考虑 - 研究之间的异质性,以估算陷入困境的汇集比例和95%的置信区间。该方法产生较少偏置的汇总效应估计,以及比正常近似方法的研究之间的研究变异性[12.].我们使用i调查了异质性2.统计资料通过亚组分析,并探讨了地理区域的差异,广泛的耐药性(XDR)状态,艾滋病毒患病率,先前治疗,治疗递送方法和依从性支持。Cochran的Q测试进行了测试亚组差异。在我们的主要分析中,我们排除了死亡或治疗失败的患者(从不能经历过随访的患者的分母患者排除)和被转移或未评估最终治疗结果的患者。我们进行了敏感性分析,其中我们认为被转移或未评估的患者或死亡的人,因为患者失去随访。所有统计分析都在R(www.r-project.org.)。
结果
质量的研究
我们没有根据我们对质量的评估来排除任何研究(见网上补充表S4和S5摘要和在线补充表S9和S10详细信息)。所有纳入的研究均使用当地结核病系统内常规收集的数据来确定治疗结果。对干预细节的报告因研究而异,在三项研究中很难评估干预实施和实施的逼真度[19.,20.,25.].一些研究没有提供重要的患者特征,例如任何先前的TB治疗(n = 2),先前用二线药物治疗(n = 13),XDR状态(n = 6)和HIV状态(n = 6);这些研究是在<10%的TB患者感染HIV的情况下进行的(在线补充表S2)。
五个队列研究包括两个或更多独立的队列组[14.–17.,37.],这允许比较结果。但是,我们排除了y研究的控制队列U等. [37.]因为我们无法获得有关提供的护理的充足的细节,也没有损失随访的患者的数量。剩下的四项研究中,在实施干预之前和之后的两个比较患者队列[14.,17.]两种分析的并发队列,接受不同类型的护理[15.,16.].没有一项研究提供了调整后的估计,用于干预对后续率的损失,以考虑潜在的混杂性。由于缺失数据,所有四项研究都被认为具有严重的偏差风险,并且两次被认为具有缺失数据(转让或未评估最终治疗结果的患者的偏见风险)(网上补充表格S4)。
我们的分析包括两个试验[13.,18.].两项试验均为群集随机试验,其中医疗机构随机提供常规护理或研究干预。在这两项研究中,表现偏差的总体风险都很高,因为选择实施干预的地点是未盲的(在线补充表S5). 这可能会产生溢出效应,并对标准护理要素产生积极影响,从而可能高估干预的效益。然而,提供常规护理的场所本可以改善其护理,以弥补干预措施的缺失,从而低估其效益。此外,由于在每项研究中随机分组的数量较少,干预组和对照组之间的患者和部位特征不平衡,这可能导致残余混淆。B咸海等. [13.]校正了年龄和性别,但两项研究均未考虑按位点聚类或其他重要基线混杂因素。
头对头比较的结果
比较队列研究和试验的结果显示在图2.研究中的护理标准(学习控制)各种各样的研究(见表格1和在线补充表S8有关详细信息)。鉴于对照组的变化以及干预组中提供的支持类型,不可能汇集干预效果。除了标准护理外,接受某种形式的心理社会,教育或物质支持的患者,不太可能丢失随访,除了C研究牛等. [14.]. 在他们的试点干预研究中,C牛等. [14.]发现对照组之间没有差异(风险比1.04,95%CI 0.83-1.32),其接受医院发起的MDR-TB治疗和干预组,其接受基于社区的临床发起的疗效咨询课程并访问对等支持组。在两位队列中看到了对后续行动损失的最大减少,通过社区卫生工作者以及与护理标准相比,通过社区卫生工作者以及家庭圆点获得支持[15.,16.].在群集随机试验b by b咸海等. [13.]加入护士提供的单独量身定制的咨询会,使风险降低了70%的后续风险,但这种估计非常不精确(风险比率0.31,95%CI 0.07-1.26),并增加每月收入补充剂没有提高效果(风险比0.73,95%CI 0.31-1.72)。
跨学习的汇集结果
所有研究队列,在比较和非符合性研究中,在以下分析中汇总了任何形式的心理社会,教育或物质支持(在线补充表S2介绍纳入研究队列的特征)。在两项没有提供任何心理、教育或物质支持的研究中,我们排除了标准护理组或对照组[13.,16.]以及一个比较队列研究[14.]因为它的干预组是一个更大的单队队列研究的子样本[31.].
在纳入的31个研究队列中,共报告了6655例RR-/MDR-TB患者的最终治疗结果(网上补充表格S3)。在排除死亡的患者后,治疗失败或被转移或未评估最终治疗结果,总共有5114名患者(每组患者中位数为84名患者)。失去的后续比例为17%(95%CI 12-23%),如森林情节所示(图3)。研究异质性在所有包括研究队列中都很高(I2.=96%),并且在按世卫组织区域(美洲区域除外,可能是因为这三个队列大体上都在同一时期的秘鲁利马)、艾滋病毒感染率、广泛耐药结核患者比例、既往结核病治疗(使用或不使用二线药物)和研究开始年份进行的亚组分析中保持较高水平(图4)。
在亚组分析中,在整个治疗过程中与卫生工作者更频繁地联系的群组(以DOT访问,家庭访问或个人咨询会议的形式)倾向于对随访的损失较少(图5)。此外,提供财政支持,以报销租金或旅行费用,以及在治疗过程中赔偿损失,与随访的损失较少有关。在为家庭成员和随访中提供食物包,团体咨询或咨询之间的任何关联的证据薄弱。为了区分频繁点频繁点的效果,根据所提供的支持类型的亚组分析仅限于在整个治疗过程中进行两次每日或每日点的群组(图6)。在这些队列中,那些在整个治疗过程中获得个人咨询的人[15.,16.,21.,23.–26.,28.–30.,32.,33.,36.,37.]跟进比那些收到固定的损失更少[13.,17.,19.,20.,31.]或未指明[15.,27.,34.]在治疗开始时的个人咨询会议。同样,那些被卫生工作者接受任何家庭访问的人对后续行动的损失较少[15.,16.,20.,23.,29.,30.,32.,37.]. 转出患者的敏感性分析(在线补充图S20-S22),或死亡(在线补充数据S23-S25)被认为失去后续行动产生了类似的结果。此外,在通过HIV共感染患病率分层分层的研究群体的层次仍然存在一致(在线补充数据S26-S29)和以前的TB治疗(在线补充数据S30-S33)。
讨论
在全球范围内,大大需要改善抗病性TB患者保留和治疗依赖性的策略来增加全球治疗成功率。本综述发现广泛的依从性支持干预措施,所有这些都包括一定程度的教育和心理社会咨询,以及各种材料支持。然而,除了患者随访的损失之外,还非常少的研究报告了依从性结果。
我们的审核发现各种卫生工作者的个人咨询支持和家庭访问,提供整个治疗的卫生工作者与后续行动的损失较少相关,而不是仅在待遇时提供的,或者根本没有。即使在限制整个治疗中每日点的研究的分析之后,这种关联也仍然存在。因此,尽管我们的研究发现提供更频繁点的研究中的后续行动损失率较低,但这可以与与提供者的相关联系频率以及心理社会或教育支持相混淆。这是由m的调查结果支持的ohr.等. [17.]这表明,与不进行家访的每日门诊DOT相比,在延续阶段,社区卫生工作者进行自我管理治疗并辅以常规家访,可产生类似的随访损失率。此外,GElmanova.等. [23.]当分配给每位患者的工作人员时间增加时,耐多药结核病患者的治疗依从率显著提高。这些发现与最近Cochrane系统评价报告的结果一致[38.研究发现,与自我治疗相比,当与提供者接触的频率从每月一次增加到每两周或更久一次时,每日DOT并没有提高结核病治愈率。
此外,本综述提供了证据支持财务赔偿租金或旅行费用的有效性,以及损失工资,但不是集团咨询,涉及家庭参与咨询会议或营养支持,从而提高保健。这些策略的有效性缺乏可能是由于残留的混杂性。例如,c牛等. [14.]发现没有基于社区的飞行员干预的影响(提供了常规咨询和访问同行支持组),并建议这可能是由于否则在干预下发起治疗的患者数量较高治疗。此外,很少有研究关于实施问题和干预交付的保真度[16.,17.,23.,28.,29.,34.,35.]. 因此,所报告的干预效果可能反映了分娩方面的问题,例如患者和家属在支持组的参与度较低[39.];缺乏卫生工作者的支持[16.,17.,32.,40];或提供者选择性地向认为最有价值的患者提供坚持治疗的激励措施,如食品包装[41.]. 未来的研究应该通过过程评估来探索这些问题[42.].
本综述的一个主要限制是许多研究提供的干预措施的稀疏描述。我们为详情联系作者提供了广泛的努力,虽然我们并不总是成功。在我们能够获得足够细节的研究中,我们观察到提供的教育和心理社会支持的广泛变化。虽然几乎所有的研究都为患者提供了个体咨询,但咨询的具体细节并不常用于衡量它是否包括社会和情感支持和/或治疗教育。因此,我们认为个人咨询广泛地包括患者和卫生工作者在患者和卫生工作者之间支付的任何一对一,以解决可能包括心理社会和教育支持的心理,社会或治疗相关问题,并被提交人确定的目前在研究网站的护理标准。因此,观察到这些支持形式的益处可能是由于患者及其提供者之间的额外相互作用,超越了点和常规医学检查。然而,很难评估这些相互作用的程度或深度。此外,由于与他人相比,在某些研究中提供的培训缺乏培训,可以低估益处。
尽管有这些局限性,审查还规定了及时了解改善MDR-TB治疗保留的策略,包括两个最近的群体随机试验的结果[13.,18.].与早期的评论不同[3.[包括所有研究报告报告的RR-/ MDR-TB患者的治疗结果,我们仅限于我们的分析,只对那些明确提供了一些形式的心理社会,教育或物质支持患者的研究,允许比较效果更细致的分析不同类型的支持。值得注意的是,没有干预措施利用电子卫生工具促进遵守RR-/ MDR-TB治疗。
我们的审查提供了进一步检查RR-/ MDR-TB中粘附干预的动机,优选通过随机对照试验进行比较点对自我管理治疗的有效性,加上整个治疗课程的增加的心理社会和经济支持。近期队列研究证明,并得到了专家评论的支持[43.,44.],向自我管理治疗的转变有可能减轻卫生工作者的负担,以便他们的时间和资源可用于培养健康素养、增强患者能力和提供更高质量、以患者为中心的护理。
补充材料
致谢
我们要感谢McGill University Librancer Genevieve Gore(加拿大蒙特利尔),更彻底搜索策略。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
利益冲突:S.法律无需披露。
利益冲突:A. Dafeary无需披露。
兴趣冲突:M. O'Donnell无需披露。
利益冲突:N.Padayatchi无需披露。
利益冲突:L. Calzavara没有什么可披露的。
利益冲突:D。孟席斯没有什么要透露的。
支持声明:此工作得到了加拿大卫生研究院(FRN143999)。S.法律得到了Vanier加拿大毕业奖学金的支持。本文的资金信息已存入交叉参考基金登记处.
- 已收到2018年6月1日。
- 认可的2018年9月20日。
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