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基于社区的耐药结核病治疗项目的治疗结果:系统回顾和荟萃分析

BMC传染病体积14，文章号:333（2014）引用本文

摘要

背景

越来越多的证据表明，以社区为基础的耐药结核病治疗是一种可行的、具有成本效益的替代方案，可以替代以医院为基础的集中治疗。尽管有几个大型项目报告了社区治疗的良好结果，但迄今为止还没有对社区DRTB治疗项目的结果进行系统评估。本研究的目的是综合基于社区的耐多药结核病(MDRTB)和广泛耐药结核病(XDRTB)治疗方案的治疗结果的现有证据。

方法

我们对已发表的文献进行了系统回顾和荟萃分析，以检查基于社区的MDRTB和XDRTB治疗项目的治疗结果。报告使用基于社区的治疗策略的项目的结果和报告符合世卫组织指南的结果的研究被纳入分析。治疗结果，包括治疗成功、违约、失败和死亡汇总进行分析。进行meta回归以检查治疗结果与项目或患者因素之间的相关性。

结果

共纳入10项报告1288例DRTB患者结果的研究进行分析。在这一人群中，65% [95% CI 59-71%]的患者获得了成功的结果，15% [95% CI 12-19%]的患者违约，13% [95% CI 9-18%]的患者死亡，6% [95% CI 3-11%]的患者治疗失败，总共有35% [95% CI 29-41%]的患者治疗结果不成功。元回归未能确定任何与治疗成功相关的因素，包括研究年份、参与者年龄、HIV流行率、XDRTB流行率、治疗方案、直接观察治疗(DOT)地点或DOT提供者。

结论

基于社区的MDRTB和XDRTB治疗结果与三篇关于MDRTB治疗的系统综述中发表的总体治疗结果相似。需要进一步研究与改善治疗结果相关的项目特征。

同行评审报告

背景

耐药结核病(DRTB)是一个全球卫生问题，它破坏了最近在结核病控制方面取得的成功[1］．耐药结核包括耐多药结核和广泛耐药结核;耐多药结核菌株对两种最有效的一线抗结核药物具有耐药性，而XDRTB对四种高效抗结核药物具有耐药性[2］．全世界约有65万例耐多药结核，其中10%为广泛耐药结核[3.，4］．如果不大幅提高耐多药结核病的诊断和治疗能力，耐多药结核病和广泛耐药结核病就可能成为世界范围内的主要结核病形式[1］．

耐多药结核和广泛耐药结核的治疗需要二线抗结核药物，这些药物比一线药物更昂贵、效果更差、毒性更大[4，5]，并需要≥20个月的药物治疗[6］．治疗通常使用世卫组织DOTS-Plus模式提供，传统上包括长期住院治疗，从而能够加强监测药物不良反应，确保坚持治疗，并可防止在社区内传播[7，8］．不幸的是，资源限制常常迫使患者等待几个月才能接受住院治疗，在此期间，他们可能会传播给社区中的其他人。住院治疗也会增加医院传播的风险，特别是在资源匮乏的环境中。

为了应对这些挑战，许多耐药结核病治疗项目将社区参与纳入耐药结核病治疗。基于社区的直接观察疗法(cb-DOTS)是一种低成本的治疗方案，利用家庭成员、邻居、同事、当地卫生保健工作者或前患者直接观察治疗，而不需要住院或经常前往卫生保健机构。对于药物敏感结核病，cb-DOTS似乎与医院为基础的方法相当或更好[9- - - - - -11］．许多研究小组检查了基于社区的DRTB治疗模式的治疗结果，并报告了良好的效果，但迄今为止，文献中还没有报道过对cb-DRTB项目的系统评估。我们的目标是综合基于社区的耐多药结核病(MDRTB)和广泛耐药结核病(XDRTB)治疗方案的治疗结果的现有证据。

我们进行了系统回顾和荟萃分析，以调查基于社区的MDRTB和XDRTB治疗项目的治疗结果。为了本研究的目的，以社区为基础的治疗是指在门诊基础上进行的治疗，包括社区成员参与治疗提供。对治疗结果进行检查和汇总分析。还分析了方案和患者特征，以确定这些变量对治疗成功的影响。

方法

本综述已根据系统评价和荟萃分析(PRISMA)的首选报告项目进行了报告(附加文件)1)．

搜索策略

采用了一种有系统的策略来确定相关出版物。我们的搜索策略是模仿约翰斯顿等人的。12和奥伦斯坦等人。[13稍加修改。搜索范围仅限于EMBASE、MEDLINE、International Pharmaceutical Abstracts和BIOSIS数据库以及Web of Science中1990年1月至2012年8月期间发表的英文出版物。采用“MDR*”、“XDR*”、“耐药”、“耐药”、“多药”、“多药”、“广泛”、“结核”、“直接观察”、“DOTS”、“DOTS- plus”、“cb-DOTS”、“治疗”、“社区”、“门诊”、“公众参与”、“社区”、“分散”、“家庭”、“门诊”、“诊所”、“社区卫生工作者”和“CHW”等关键词组合进行关键词检索，以确定相关出版物。研究人员还对EBM文献进行了检索，以确定关于这一主题的现有系统综述。这包括评价和效果摘要数据库、Cochrane对照试验中央登记册和Cochrane系统评价数据库。所有的引用都被彻底审查，并确定没有系统的评论发表在这个主题上。从1990年1月起(当可用时)，还系统地手动检索了一些期刊的在线档案。被搜索的期刊包括美国呼吸与危重症医学杂志，临床感染性疾病杂志，胸部杂志，国际结核病与肺病杂志，而且传染病杂志。对确定的文章进行文献检索，以确定其他相关研究。

研究选择

从摘要开始对相关文章进行审查，然后对全文进行审查。采用以下纳入标准:原始研究;1990年1月以后以英文出版;报告培养证实的耐多药结核或广泛耐药结核患者的治疗结果;在门诊采用直接观察治疗;采用社区治疗战略;报告的治疗结果可与其他研究进行比较。仅采用手术干预、仅报告初步结果、常规住院患者≥6个月或报告数据格式不允许提取的研究被排除在外。

方法评估

两位作者(P.W.和J.J.)独立评估了当前综述中所考虑的选定研究的方法学质量。评估了随机对照试验、前瞻性队列、回顾性队列或连续病例对照研究。本分析中纳入的出版物报告了≥5名患者的治疗结果，报告了至少50%患者的结果，报告了患者的一般人口统计信息，并包括持续时间≥6个月的社区治疗和总治疗时间≥18个月的治疗。在重复数据的情况下，包含更详细的治疗结果报告的出版物被纳入荟萃分析。研究由一位作者(P.W.)选择，由两位作者(P.W.， J.J.)审查入选/排除的研究。

治疗结果定义

我们使用Laserson定义的治疗结果衡量标准et al。及世界卫生组织[5，14］．符合标准的病人治愈或治疗完成被归类为有成功的治疗结果。符合标准的病人死亡，治疗违约，治疗失败或转移了被归类为治疗结果不成功。对于数据分析，无法获得结果的患者或符合结果的患者转移了标准被放在治疗违约类别。

研究特点

在几个亚组中检查了治疗成功与几个研究特征之间的关联。检查的因素包括研究年份(2002年以前开始入组与2002年以后开始入组)、患者年龄(>14岁与≤14岁)、艾滋病毒流行率(在所描述队列中)(0-2%;>2%)， XDRTB感染(0%;>0%)，治疗方案(个体化;标准化)、DOT定位(以家庭为基础;诊所/初级保健中心)和DOT提供者(仅限chw / hcw;包括家人/朋友)。

数据分析

数据提取由一位作者(P.M.)完成，并由另一位作者(J.J.)进行交叉核对。使用Microsoft Excel(版本14.1.0)、StatsDirect(版本2.9.7)和STATA/IC v12进行数据分析。汇总所有研究的治疗结果数据(成功、违约、死亡和失败)，以衡量与社区治疗相关的总体治疗结果。通过计算I来评估这些研究之间的异质性2测试。I的计算值2> 50%表明异质性显著。对于这些结果的汇总，我们使用了一个更保守的随机效应模型。使用Egger检验评估发表偏倚，并创建漏斗图。

为了检查异质性的来源，进行了随机效应元回归。因变量为logit转换DRTB治疗成功率(ES)。所有10项研究均纳入分析。对于ES = 0或1，为避免产生缺失数据，取一个小的调整项(2n)−1应用于logit变换[15］．标准误差按此进行调整。该分析基于p = 0.05的显著性水平。预测因素采用单变量元回归模型进行检验。

结果

数字1展示了研究选择过程。最初的数据库搜索产生了584篇文章，而手动搜索和书目搜索产生了33篇额外的文章。在这些文章中，保留了103篇全文审查;由于各种原因，88篇研究被排除在外，剩下10篇文章进行分析(图1) [16- - - - - -25］．总体而言，研究的入组日期从1996年至2011年不等，并对6个不同国家的人群进行了调查1)．8项研究为回顾性研究，2项为前瞻性研究。

图1
图1

文献检索和研究选择过程。

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表1纳入研究的基线特征
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研究非均质性

研究间存在高度异质性。这并不意外，因为每项研究在人群特征和治疗模式方面都有所不同。研究平均涉及129名参与者，样本量范围广泛(5-651)(表2)1)．两项研究只纳入≤15岁的儿童[19，25］．两项研究报道并纳入了感染XDRTB的患者，平均为4.4%(1-7)。4项研究报告并纳入了合并感染HIV的患者，平均为28.2%(1-60)。在8项报告既往结核病治疗的研究中，94.3%(65-100)的患者曾接受过治疗。8项研究报告了回顾性队列，2项研究报告了前瞻性队列。

在治疗模式方面，6项研究采用了个体化方案，4项研究采用了标准化方案2)．治疗时间以不同的方式表达，在不同的研究中有所不同。除两项研究外，所有研究均报道了DOTS的位置;这两项研究描述了门诊治疗。其他研究涉及在当地卫生中心或分散的诊所、当地医院或患者家中进行的治疗。所有研究报告了DOTS提供者，包括社区卫生工作者、卫生工作者、当地护士、朋友、邻居或家庭成员。一些研究报告了更多的社区参与，包括社区教育和支持项目，提名治疗支持个人和社区团队来跟踪患者，并在错过任何治疗时进行家访。

表2所纳入研究的治疗描述
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治疗结果

总的来说，这10项研究检查了1288名DRTB患者的治疗结果(表2)3.；数字2)．在这一人群中，65% [95% CI 59-71%]获得了成功的结果(图2)．共有15% [95% CI 12-19%]的患者违约，13% [95% CI 9-18%]的患者死亡，6% [95% CI 3-11%]的患者治疗失败，共有35% [95% CI 29-41%]的患者治疗结果不成功。研究之间的异质性很高(I2> 50%)用于除违约外的所有治疗结果。所有合并治疗结果结果均有统计学意义(p < 0.05)。根据漏斗图，没有发表偏倚的证据(附加文件2) (Egger检验p = 0·69)。

表3治疗结束时的结果
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图2
figure2

用元分析结果表示治疗成功的森林图。

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亚组治疗成功

对各研究亚组的治疗成功进行汇总和分析(表4)．采用单因素元回归分析来解释异质性的来源。根据研究年份、参与者年龄、HIV流行率、XDRTB流行率、治疗方案、DOTS地点或DOT提供者，治疗成功无显著差异(附加文件)3.)．

表4研究亚组的治疗成功率
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讨论

在过去十年中，从低收入地区的治疗项目中积累的证据证明了cb-DRTB治疗的可行性、安全性和成本效益。我们的研究结果提供了进一步的证据来支持这种曾经备受争议的护理模式。总体而言，MDRTB和XDRTB患者的治疗成功率为65% [95% CI 59-71]。本研究的结果与先前发表的两篇MDRTB文献荟萃分析和一篇个体患者数据荟萃分析报告的结果相当(图2)2) [12，13，26］．与Johnston报告的所有治疗结果进行比较等，治疗违约(15% [95% CI 12-19]对13% [95% CI 9-17])、死亡(13% [95% CI 9-18]对11% [95% CI 9-13])和治疗失败(6% [95% CI 3-11]对8% [95% CI 5-11])的结果相似[12］．

以前的一项系统综述研究了cb-DOTS规划治疗药物敏感结核病的成功。Kangoviet al。评估24个方案，报告总体治疗成功率为801% [95% CI 77.1-83.2%] [27］．他们对社区治疗的定义包括由社区成员“在卫生机构或结核病俱乐部以外的地点”进行的DOT治疗。我们的纳入标准不那么严格，包括了在与某种形式的社区支持相关联的情况下，由卫生保健机构提供药物的项目。

最近，Bassili进行了系统的回顾等．检查了门诊MDRTB治疗项目的结果，并将结果与医院项目进行比较[28］．门诊和医院预后相似。纳入审查的研究没有保持社区支持的要求。与纳入/排除标准相关，本研究仅纳入门诊护理组的8项研究，不包括Mitnick、Tupasi、Singla [16，21，23］．此外，两个治疗队列(包括分析的最大队列)来自高收入国家[29，30.］．因此，本次综述的结果可能并不一定反映大多数基于社区的耐多药结核病管理情况。

研究的局限性

本综述中分析的项目在DOT交付地点和社区支持方面各不相同。DOT的站点包括医院、诊所、社区卫生中心和病人之家。与此同时，社区支持也各不相同，包括为患者和家属提供高强度的教育课程，与指定的社区支持人员合作，提供食物补充和交通支持。DOTS由不同群体提供，包括护士、卫生保健工作者、社区成员和家庭成员。社区服务和社区支持的可变性使得对单个社区项目的评估和比较变得困难。然而，这种可变性可能源于此类规划的社区响应性设计，并且可能是cb-MDRTB规划成功的关键。我们试图确定与改善预后相关的cb-MDRTB项目的要素，如DOTS位置或DOTS提供者。然而，基于此分析，这与改善治疗结果无显著相关性，可能与样本量有限有关。

在本研究中很难捕捉到cb-MDRTB的社区影响。我们收集了与tb -MDRTB项目相关的个体患者结果，但没有分析tb -MDRTB对治疗等待时间、社区和医院MDRTB传播、社区参与和病耻感以及总体成本的影响。然而，这些结果开始出现在耐多药结核文献中。例如，在南非，海勒et al。据报道，与传统的以医院为基础的方案相比，cb-MDRTB的等待时间减少了[31］．与此同时，Fitzpatrick和Floyd研究了四种耐多药结核病治疗方案的成本效益，发现避免的每DALY成本有利于cb-MDRTB治疗[32］．为了更好地了解结核-耐多药结核规划对传播动态、社区认知和结核病控制的其他基于人群的方面的影响，还需要进行进一步评估。此外，鉴于最近MDRTB护理点诊断能力的扩大，在快速扩大过程中，cb-MDRTB治疗方案的稳定性也将是一个重要问题[33］．

我们应该强调的是，我们分析中的多达四项研究被纳入了之前的系统综述，这在一定程度上解释了它们相似的结果。然而，这四项研究对所有先前分析报告的结果的贡献不到20%。我们考虑将cb-MDRTB研究与报道其他类型治疗方案的研究进行比较。不幸的是，在大多数研究中，治疗方案没有得到很好的描述，阻碍了治疗方案之间的严格分类和比较。此外，我们纳入更近期的出版物可能会使我们的结果偏向于改善该队列中耐多药结核病的结果。事实上，我们的亚组分析表明，在2002年之前和之后开始的研究之间，治疗结果没有显著改善。然而，2009年或之后发表的五项研究结果没有显示出显著差异(数据未显示)。最后，我们受到可供分析的研究数量的限制;由于只有10项研究和1288例患者可供比较，亚组分析相当有限。

结论

总之，这项对结核-耐多药结核治疗的系统综述和荟萃分析表明，已发表的基于社区的MDRTB和XDRTB治疗项目的结果似乎具有足够的治疗效果。这些结果有助于加强证据基础，以支持世卫组织对结核-耐多药结核病治疗提出的有条件建议，并支持最近对分散的耐多药结核病治疗的呼吁[34］．需要更多的研究来检验基于个体和人群的cb-MDRTB治疗的效果:家庭护理的结果与基于临床的门诊护理的结果如何比较?在资金紧张的耐多药结核病治疗项目中，哪些社区支持对于保持坚持和取得成功至关重要?国家结核病治疗规划可以安全地下放耐多药结核病诊断和治疗的哪些方面?在人口水平上，应更密切地分析社区参与和教育的效果，并对耐多药结核病传播进行仔细的流行病学研究。我们认为，对分散耐多药结核病治疗的呼吁需要作出迅速但深思熟虑的反应。

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出版前的历史

  1. 本文发表前的历史可以在这里访问:http://www.biomedcentral.com/1471-2334/14/333/prepub

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作者信息

从属关系

  1. 加拿大不列颠哥伦比亚省维多利亚苏克路2005号皇家道路大学人道主义研究学院

    帕梅拉·韦斯

  2. 成果研究和评估合作，英属哥伦比亚大学，2405 Wesbrook Mall，温哥华，加拿大

    Wenjia陈

  3. 加拿大温哥华英属哥伦比亚大学呼吸内科

    维多利亚J库克和詹姆斯C约翰斯顿

  4. 卑诗省疾病控制中心，655西12大道，温哥华，卑诗省，V5Z4R4，加拿大

    维多利亚J库克和詹姆斯C约翰斯顿

作者
  1. 帕梅拉·韦斯
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  2. Wenjia陈
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  3. 维多利亚·库克
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  4. 詹姆斯·C·约翰斯顿
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相应的作者

对应到詹姆斯·C·约翰斯顿．

额外的信息

相互竞争的利益

作者宣称他们之间没有利益冲突。

作者的贡献

PW参与了研究设计、数据采集、数据分析、手稿准备和编辑。WC参与了研究设计、数据分析、手稿准备和编辑。VC参与了研究设计、稿件准备和编辑工作。JJ为研究设计、数据采集、数据分析、手稿准备和编辑做出了贡献。所有作者都阅读并批准了最终的手稿。

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魏斯，P.，陈，W.，库克，V.J.et al。基于社区的耐药结核病治疗项目的治疗结果:系统回顾和荟萃分析。BMC感染14，333(2014)。https://doi.org/10.1186/1471-2334-14-333

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关键字

  • 肺结核
  • 耐多药
  • 治疗
  • 基于社区

BMC传染病

ISSN: 1471 - 2334

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