文摘
确保遵守和支持在治疗肺结核(TB)是一个重大的公共卫生挑战。数字医疗技术可能有助于改善治疗结果。我们认为他们的潜在的成本和对治疗的影响积极的或潜在的结核病在巴西。
决策分析模型模拟两个成人军团1)药物敏感活动性结核病,和2)耐多药结核病,和两个军团用异烟肼治疗潜伏结核感染(LTBI): 1)密切接触者的活动性结核病,和2)其他新诊断出患有LTBI。我们评估四个数字支持策略:两种不同药物监视器同步video-observed疗法(嗓音起始时间)和双向短消息服务(SMS)。比较器是标准直接观察治疗活动性结核病和自行LTBI治疗。预测结果包括成本(2016美元),再加上积极的结核病例和残疾调整生命年避免LTBI的人之一。
患有活动性结核病、药物监测和电话投票预计将导致大量节约成本(58%),除了减轻不便和成本监督治疗的病人。LTBI治疗、短信和药物监视器预计将是最具成本效益的干预措施。然而,所有发表的预测是有限的稀缺的估计数字技术的临床效果。
文摘
数字技术可以降低成本和改善治疗对治疗活动性结核病人的支持,并可能促进坚持治疗潜伏结核感染符合成本效益的方式http://ow.ly/7MU930lvDWB
介绍
和治疗结核病负担的挑战
大约四分之一的世界人口估计潜伏结核感染(LTBI) [1,2),每年约有1000万人患活动性结核病(TB) (3,4]。尽管成功的一些策略来减少全球结核病负担(5),结核病仍然是全世界死亡率的主要原因,导致在2016年估计有170万人死亡。实现挑战阻碍成功的直接观察治疗(点),在结核病治疗病人和卫生保健提供者来说都是劳动密集型,需要严格的承诺都实现良好的依从性和治疗成功率6]。一个有效点计划允许早期检测和缓解的依从性不佳,否则会导致贫困病人的结果,包括获得性耐药(7)和成本的增加对卫生系统和耐心。最新的2016年全球治疗成功率报告新的和复发的结核病患者中,83%和54%的人耐多药结核病(MDR)(耐利福平和异烟肼)4]。
世界卫生组织(世卫组织)结束结核战略旨在停止在2035年结核病的流行。除了更好的坚持治疗活动性结核病,这一战略还要求改进的检测和管理的LTBI高和低的国家结核病负担(8- - - - - -10]。障碍的吸收和完成LTBI疗法包括需要测试和医疗评估,治疗长度和风险,后续访问的必要性与保健提供者(11,12]。LTBI治疗通常是自行不监督;因此,坚持是不一致的。2016年公布的一项荟萃分析估计,只有62%的人开始预防治疗完成治疗(11]。只有13%的符合条件的联系人年龄< 5年新加入了艾滋病毒治疗和42%的人估计已经开始预防性治疗LTBI 2016年,远低于≥90%的目标设想2025年年底这些潜在结核战略(4,13]。措施改善治疗覆盖率和完成可能增加预防治疗的贡献减少全球结核病发病率在未来几年。
坚定的支持
数字技术已经广泛评估,成功改善结果用于艾滋病毒和其他慢性疾病。他们一直与改进的坚持治疗,结核病上下文的一些初步的证据(14- - - - - -17]。LTBI建议的指导方针的管理监控治疗使用数字技术(8)进一步病人护理和支持,消除结核病框架的关键元素(9]。事实上,2016年,世卫组织全球磋商LTBI呼吁数字技术的编程管理用于管理和治疗LTBI [18),2017年的全球结核病项目谁先发布了以证据为基础的建议使用数字技术支持结核病治疗管理和依从性(19]。这些指导原则承认,需要进一步的证据从而让理解实现数字医疗技术的可行性,并测量影响他们对结核病的预防和护理20.- - - - - -22]。特别是,这些干预措施的临床证据的影响仍然有限日期(17]。
发表评价数字卫生干预措施的活动性结核病和LTBI保健提供了有限的信息成本(23,24]。每个数字医疗技术可能需要大量投资在硬件,软件和/或基础设施。鉴于稀缺的资金用于结核病的预防和护理,这些成本必须考虑与健康结果的任何预期收益。在这项研究中,我们利用决策分析模型开始探索成本和潜在的临床影响的广泛使用和可伸缩技术,目前最好的位置来取代面对面治疗观察活动性结核病和/或支持LTBI,目前自行治疗。考虑的技术包括video-observed疗法(嗓音起始时间),电子医疗监视器和双向短信(短信服务;短信)。我们考虑他们的使用在巴西,结核病高发与广泛的访问设置智能手机和电话网络/互联网覆盖率。
方法
一般的描述模型
对活动性结核病病,研制了一个决策分析模型来模拟群35岁的成年人(男女)在巴西启动结核病治疗。患者认为耐多药结核病药物敏感结核病(模式1)或(2)模型。仿真开始治疗起始和允许两轮治疗如果需要,代表2 - 4年的时间范围。两个数字卫生干预措施,嗓音起始时间和药物监视器、比较与标准治疗药物敏感结核病和耐多药结核病的支持点。我们没有考虑短信支持活动性结核病的治疗,原因稍后详细。
LTBI,决策分析模型模拟两个军团的35岁的成年人(两性)诊断为LTBI在巴西。一个队列是由个人患有LTBI非活动性结核病病例的密切接触者。一般人群的队列由其他成员诊断出患有LTBI。模拟开始治疗开始,持续了20年。9个月的日常异烟肼、支持短信、电话投票或药物监视器,而自行治疗(坐),照顾LTBI的标准。
在所有模型中,结果包括残疾调整生命年(DALYs)和成本为每个策略。LTBI人群的结核病病例也预计未来事件。
成本在2016美元(美元)表示,预计来自卫生系统和社会观点。在适当情况下,成本效益评估使用增量成本效益比率。模型使用TreeAge Pro 2016软件开发(TreeAge软件公司,威廉姆斯,妈,美国)。决策分析模型的简化模式中补充材料。
研究背景
巴西是一个结核负担沉重国家:2016年估计有87 000结核病例的发生率(95% CI 74 000 - 100 000) 42例每100 000人口的速度(4]。它有一个全面的疾病数据库,受伤的通知信息系统(Sistema de Informacao de Agravos de Notificacao(南);http://portalsinan.saude.gov.br),提供最新的临床和结核病项目数据。之所以选择这个设置部分原因是巴西的移动宽带普及率很高;2015年,它渗透了88%,在活跃互联网用户(全球排名第四25]。
数字的干预措施
数字卫生干预措施的基础上选择一个最近的系统评价结核病(数字技术17]。策略包括以下部分为总结。表1提供更多的操作细节和总结所有数字的干预措施的效果估计考虑。
药物监测
两种药物监视器策略被认为是治疗支持活动和潜伏性结核病:Wisepill (Wisepill技术,萨默塞特郡西部,南非)和99点(一个开源工具包)。一个随机试验的治疗对活动性结核病的支持在中国报道,病人使用药物监视器有0.58 (95% CI 0.42 - -0.79)乘以20%或更多的patient-months错过剂量与标准治疗(33]。然而,影响临床结果没有显示。在主要的分析,因此我们保守的假设活动性结核病,药物监视器将产生与直接观察治疗结果与标准治疗。没有随机研究评估药物监视器LTBI护理。因此,LTBI模型中,我们假定药物监视器将导致更好的依从性比坐在一个上下文支持LTBI治疗是非常有限的。我们的估计效果来自相同的审判在中国(33]。相对危险度为1.18 (95% CI 1.08 - -1.26)治疗完成计算使用公布的数据(见中国审判补充材料详细的计算)。
Video-observed疗法
嗓音起始时间被认为是治疗支持活动和潜在的结核病。嗓音起始时间的干预是改编自一项观察性研究活动性结核病治疗的支持2014年在纽约(美国)(31日]。纽约研究报告遵守嗓音起始时间剂量的95%,而91%面对面的点(p < 0.01)。活动性结核病模型,我们因此认为治疗成功率使用相当于面对面的活动性结核病的嗓音起始时间点。没有试验或其他研究发表的嗓音起始时间进行监控LTBI治疗。我们认为嗓音起始时间可能改善坚持LTBI治疗相对于坐。因此,我们认为嗓音起始时间的影响LTBI相当于药物监视器。
数据源
发病机理、自然历史的结核病流行病学和耐药性数据取自文献发表,并总结补充表S3。治疗结果来自2013 - 2014年的国别数据从巴西国家结核病规划(补充表S1)。成本效用分析,重量0.331残疾是由于活动性结核病(95% CI 0.224 - -0.454)36),和一个重量的0 DALYs归因于LTBI,作为个体与LTBI无症状(补充表S3)。戴利的进一步描述计算中提供了补充材料。
成本
所有的成本都在2016美元,使用有关汇率和通胀指数发布巴西和其他国家的成本数据(见得到补充材料)。成本来自印度和南非被正常化巴西人均国民总收入(GNI),通过乘以造成南非印度或巴西人均GNI除以人均GNI相关。在20年的模拟患者LTBI,所有未来的成本和结果贴现的年增长率为3%。
数字技术成本
技术成本包括材料要求实施干预措施,如手机、药剂师和信封。为每个技术创业和后续运营成本,培训成本和员工工资根据所需的时间来完成一个活动,包括采取措施跟进患者报告问题或展示依从性不佳,也注册。表2作为一个例子的类型的成本组件包括短信干预和显示为人均成本。详细的故障成本对于所有其他干预措施所示补充表S9。
治疗相关的卫生系统成本
对所有点卫生系统成本包括员工工资和其他后续访问,成本的随访监测测试和药物成本。点访问被认为发生三次每周,巴西当局建议的(41),与其他治疗剂量自行。对于重复处理,诊断费用也包括在内。住院和不良事件管理成本是基于估计发表(42,43)(补充表S4-S7)。病人成本分为直接(付现费用相关医疗访问)和间接(时间损失由于医疗访问)(补充表S8)。表3总结总成本投入用于标准治疗方案不同的人群和每个干预的场景。这些总成本反映了卫生系统的费用和患者的诊断和治疗(根据不同类型的结核病),以及任何额外成本相关的每一个具体的数字技术(如图所示的短信表2)。
场景和敏感性分析
由于缺乏实证数据与数字干预临床结果,我们认为那些已经描述了几种不同的场景。对活动性结核病,我们考虑药物显示器和电话投票的可能性会提高结核病治疗结果相对于点。在这个场景中,我们假设提高依从性报道在中国将会导致提高治疗成功率,并应用比例由L国际单位et al。(33)不利的治疗结果(追踪损失、死亡和失败)的药物监视器和嗓音起始时间干预模型的武器。
另一种分析LTBI军团只关注成本差异场景,设置所有干预措施的效果相当于用于药物监视器的基线分析(即。相对风险1.18治疗完成,而坐)。此外,LTBI队列的阈值进行了分析确定所需的最小的功效才能保持干预的成本效益考虑DALYs避免。
概率敏感性分析是用于生成95%的不确定性范围(你;第2.5至第97.5百分位数)在点估计所有预计的结果。他们也用于进一步探索这些技术的潜在成本效益。额外的敏感性分析,包括单向敏感性分析用于每个模型的关键参数和有关龙卷风图,介绍了补充材料。
结果
卫生系统的角度
药物敏感结核病和耐多药结核病军团
假设相当于药物敏感结核病治疗成功率与点和数字干预,所有干预措施导致了卫生系统节约成本相对于标准点,从39%到58%不等。耐多药结核病的队列,所有数字干预措施也导致卫生系统节约成本,治疗成功率被认为是相当于那些点。相对于点,节约成本从11%到15%不等。提供进一步的细节表4。
LTBI军团
与LTBI之间的密切联系,短信和药物监视器将被最省钱的而坐。短信的增量成本是每人5美元,减少残疾人均0.04,和0.8%的绝对降低结核病发病率在未来20年的模拟。SMS的增量成本是每戴利避免,123美元和611美元/结核病预防。药物监测和嗓音起始时间避免0.03人均残疾,并导致绝对的结核发病率减少0.6%。在99年直接督导下的短程化疗药物监视器是第二个最具有成本效益的干预,每戴利210美元的增量成本避免,和1038美元/结核病预防。Wisepill药物监视器的增量成本每戴利避免,1178美元和5836美元每结核病预防。嗓音起始时间的增量成本每戴利避免,9805美元和551美元48每结核病预防。完整的结果所示表5。
人从普通人群中LTBI,短信是最具成本效益的干预。短信成本每戴利避免1000美元和4483美元每预防结核病病例,而坐表5)。
社会的角度
药物敏感结核病和耐多药结核病军团
结合卫生系统和病人成本,节省成本与数字技术对药物敏感结核病组范围从43%到56%,从15%降至18%,耐多药结核病,相对于标准点。估计储蓄为每个药物敏感结核病患者168美元为每个耐多药病人病人和593美元。看到表4全部细节。
LTBI军团
在两种LTBI人群,结果从社会的角度来看(表5)从卫生系统类似的观点。在密切接触者,短信将是最具成本效益和电话投票。正如预期的那样,所有干预措施不太划算与LTBI未经选择的人。增量成本效益比率最高的是嗓音起始时间,估算成本每戴利避免44 042美元和197美元411每结核病预防。
场景和敏感性分析
额外分析活动性结核病队列,在药物监视器和电话投票被认为可以带来更好的治疗结果比点,估计数字技术是改善药物敏感结核病人的治疗成功率从71%用点(95%你的71 - 72%)至83%(95%你的79 - 87%),并减少残疾应计39%,从3.2(95%你的3.1 - -3.3),1.9(95%你的1.6 - -2.4)/病人。与这种情况下,社会节约成本相对与嗓音起始时间点是543美元,687美元Wisepill药物监视器和716美元与99年点药物监视器。耐多药结核病的群组,这些技术将改善与标准的治疗成功率从59%点(UR 57 95% - 62%)至75%(95%你的69 - 80%),和残疾减少35%,从5.2(95%你的4.8 - -5.6),3.4(95%你的2.9 - -4.2)/病人。
LTBI的额外的情景分析模型,它集数字干预效果都一样,他们的成本进行比较,结果符合我们的主要发现。在这个分析中,双向短信和99点药物监视器仍是最具成本效益的干预措施:SMS的增量成本(95% UR)是164美元(29美元储蓄362美元成本)/戴利避免,和814美元(137美元储蓄1781美元成本)/结核病预防。
活动性结核病组,概率敏感性分析表明,药物显示器和电话投票可能节约成本在所有模型参数范围考虑。LTBI模型,SMS, 99点药物监视器和Wisepill药物监视器是划算的(使用8650美元,平均人均国内生产总值在巴西,愿意支付门槛)相对于坐在100%的模拟LTBI患者的密切接触者之一。在新诊断出患有LTBI一般人群的成员,这些技术是具有成本效益的90%以上的模拟,使用相同的愿意支付门槛。嗓音起始时间在只有60%的模拟具有成本效益的密切接触者的群体,并不是与LTBI划算的成员之间一般人群。
讨论
这个分析是第一次检查的潜在成本和影响数字技术应用在结核病高发国家计划的条件下。它提供了初步见解的潜在影响和成本几个结核病治疗方法在这种情况下的支持。对活动性结核病,我们估计可观的成本节约与嗓音起始时间和药物监测,包括储蓄病人和他们的家属,而传统的面对面的点。坐在LTBI治疗相比,双向短信和药物监视器预计将是最具成本效益的技术,尤其是与LTBI密切接触者;他们用LTBI为别人不太划算。直到嗓音起始时间变得更便宜,它可能会大幅减少成本效益来支持LTBI治疗目前在巴西和类似的设置,尽管利率的治疗完成改进。尽管巴西是我们分析的重点,这些结果可能与其他相关设置(认识到治疗实践会有所不同,如。在许多环境中,6个月异烟肼LTBI治疗时是很正常的)。
我们的分析突出了发布数据的缺乏数字干预的临床影响结核病。一些随机试验存在和许多来自研究结果发表在非常具体的治疗设置,如。活动性结核病治疗在纽约和中国和肯尼亚的艾滋病毒治疗;这些可能不是generalisable包括活动性结核病和其他人群和临床设置LTBI治疗在巴西。因此,我们的分析依赖于临床有效性的估计通常是关于坚持从短期数据外推。此外,我们几个估计基于中国研究的药物监视器控制臂所涉及的点,坐,这可能高估药物监视器的好处相比,真正的点。我们调查的不确定性的影响参数估计通过广泛的敏感性分析。然而,如果后续的田间试验表明贫穷临床结果对于一个给定的数字技术的支持与传统点,技术不太可能实现进一步活动性结核病治疗,无论相关的成本节约。
公布数据的成本数字干预也稀缺,有时过时。特别是在低收入和中等收入国家,技术相关成本可以迅速改变由于改善基础设施,如网络连接。只要有可能,我们研究的作者和制造商联系以获得最好的可用的成本估算,和占可变性和不确定性的敏感性分析。应该注意的是,技术成本考虑在本研究中不包括最初的上游技术开发和支持他们超出了我们的范围分析。也有固有成本实现技术在大型(除了培训成本,硬件和软件),难以捕捉。
在我们的研究中,我们假设成本和结果的标准治疗活动性结核病反映直接观察。这种假设几乎肯定会高估了点访问的数量和总成本,实际上项目条件下发生。我们没有精确的数据点访问实际发生的数量。我们也可能高估了使用爱视宝MTB / RIF(美国造父变星,桑尼维尔CA)结核病诊断,这可能导致一些诊断成本过高的人与LTBI随后患活动性结核病。此外,我们的模型假定100%采用数字技术。根据规划条件,吸收可能会更少,一个点再探索通过通过灵敏度分析不同疗效评估。额外的分析涉及变量吸收以及这些技术的组合,或只有部分替代点活动性结核病,可以提供进一步的洞察。
在巴西,结核病的估算成本对卫生系统和病人和家庭都大大低于在美国这样一个高收入的设置。例如,C阿斯特罗et al。(44]估计卫生系统000美元的成本为每一个药物敏感结核病,加上对患者和家属的额外成本3000美元,000年374美元的收入损失为每个病人过早死于药物敏感结核病。因此,从某种程度上来说,数字技术降低卫生系统成本,并可能在LTBI改善治疗结果,导致储蓄可以在高收入更大的设置。LTBI而言,我们认为改善治疗依从性与数字技术,因此未来复活的风险较低,我们没有考虑社会节约成本与减少随后的死亡和长期残疾。然而,我们估计DALYs避免。
在未来,数字支持策略不仅可以用来改善坚持结核病和LTBI治疗,但也可能提高监测不良事件,与坐在特别关注。短信和电话投票可以让病人报告潜在的不良反应和其他关注点更及时,潜在的改善效果和降低成本。我们的模型不能解释这种额外的优势,由于缺少证据描述它出版。作为额外的试验数据可用时,这将是一个有价值的调查大道。更普遍的是,数字技术提供的可能性探测依从性差异,低侵入性的和昂贵的方式比传统的点。然后必须解决定制任何这样的差距,病人方法,其中可能包括数字和/或面对面的互动。
在其他健康领域,数字技术可以取代或提高现有治疗模式(45,46),但这样的范式转变伴随着挑战开发、设计、实施、维护、可访问性和可接受性(47,48]。例如,患者理论上可以“欺骗”药物监视器系统通过打开分配器或起泡包装没有摄取药物;(这将错误被记录为良好的依从性26,33]。尽管不是完全万无一失,嗓音起始时间保持药物摄入的直接观察,但可能会被一些患者认为是侵入性(49]。采用数字技术在结核病上下文时,我们可以借鉴其他领域的解决方案是根据患者和提供者的角度加强可行性(50,51]。
数字支持技术与间歇性异烟肼治疗可能更划算,或者更新和短LTBI药物治疗方案,如12-dose每周异烟肼/ rifapentine组合。这最初是在直接管理,现场观察(52];然而,最近的一项研究报告没有对单向短信提醒添加到标准坐这方案53]。增加全球可用性这些方案证明成本效益的进一步评估双向短信,药物显示器和电话投票支持时间短LTBI治疗。这是可以想象的,较高的坚持自我治疗时间短方案,数字技术可以事实上在这方面提供更少的好处;这种可能性还需要进一步评估。
结论
虽然点一直作为典范活动性结核病治疗的支持,这并不总是可能实现最优。我们的分析表明,数字技术可以降低成本和改善治疗对治疗活动性结核病人的支持。然而,还需要更多的证据的价值,尤其是在结核病治疗的情况下。此外,这种分析再次强调,LTBI治疗和治疗支持应该关注人患活动性结核病的风险更高。通过帮助改善LTBI管理,数字技术可以有助于降低结核病发病率和会议结束结核病战略的目标。
补充材料
确认
作者承认的贡献的成员协作小组数字技术对结核病的影响:易卜拉欣Abubakar(英国伦敦大学学院);娜戈Alipanah(美国加州大学,旧金山,CA);迪莉娅室外地滚球戏(伦敦卫生和热带医学学院、伦敦、英国);西奥多·科恩(美国耶鲁大学纽黑文,CT);j·卢西恩·戴维斯(耶鲁大学);克劳迪娅Denkinger(促进创新诊断方法基金会(发现),日内瓦,瑞士);凯瑟琳·菲尔丁(伦敦卫生和热带医学学院的);格雷戈里·j·福克斯(悉尼大学,悉尼,澳大利亚);卡洛琳自由(伦敦卫生和热带医学学院的);理查德·s·格芬先生(美国加州大学圣地亚哥分校,CA); Andrew Hayward (University College, London); Ernesto Jaramillo (Global TB Programme, World Health Organization, Geneva, Switzerland); Richard Lester (University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada); James Lewis (London School of Hygiene and Tropical Medicine); Florian Marx (Yale University); Giovanni Battista Migliori (World Health Organization Collaborating Centre for TB and Lung Diseases and ERS TB Collaborating Centre, Maugeri Care and Research Institute, Tradate, Italy); Payam Nahid (University of California, San Francisco); Kamran Siddiqi (University of York, York, UK); Alistair Story (University College, London); Mohammed Yassin (Global Fund To Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, Geneva, Switzerland).
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
选择文章的这是一个开放存取出版,作为计划的一部分同意之间的欧洲呼吸协会和世界卫生组织。188bet官网地址188滚球软件
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支持声明:本研究由《欧洲呼吸协会通过批准世界卫生组织全球结核病规划。188bet官网地址资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2017年12月23日。
- 接受2018年8月19日。
- 版权©2018人队。
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