抽象的
在整个欧洲的COVID-19流行初期,睡眠呼吸障碍(SDB)的临床活动急剧中断。在过去几个月里,根据COVID-19的流行病学阶段和国家建议,活动已逐渐重启。最近欧洲各地病例的增加迫使深发展相应地重新考虑其管理战略。SDB的诊断和开始治疗提出了一些需要解决的具体问题,以保护患者和医务人员的安全。一组欧洲睡眠专家的这份观点文件旨在总结欧洲和美国采取的一些不同的方法,反映了国家根据COVID-19感染的流行病学阶段的建议。呼吸睡眠医学在不久的将来可能会改变,远程医疗的使用将会增加,以避免不必要的风险,并继续为患者提供最佳的护理。该文件还涵盖了儿童睡眠研究和无创通气滴定适应症,以及已经接受正压气道治疗的患者应遵循的预防措施。由欧洲呼吸学会和国家学会制定的单一共识文件将是协调整个欧洲SDB管理的理想选择。188bet官网地址
抽象的
在COVID-19疫情期间,呼吸睡眠中心的启动活动应采取具体预防措施
介绍
COVID-19大流行导致非紧急卫生服务中断,以减少感染风险和限制病毒传播,特别是在医院环境中。此外,在压力下,睡眠实验室的工作人员经常被重新分配到其他医疗服务部门,例如呼吸内科。这导致欧洲封锁期间睡眠实验室和诊所几乎完全关闭[1[世界其他地方[2-4.].作为进一步的预防措施,儿童,孕妇和病人在与预先存在心肺疾病COVID-19的严重形式的风险被排除的睡眠相关问题的评估。
欧洲在综合重新开放睡眠服务的逐步重新开放的若干国家指导文件,以及他们之间的差异反映了国家政策,报销规则或主要公开的相对作用相对私人诊所。
这个观点文件的目的是提出一个共享的灵活模式,适用于当地,基于安全实践和指导和经验在不同的欧洲国家发展。这尤其重要,因为在大流行的初始阶段之后,几个欧洲国家的病例数量出现了新的激增。我们分析了一些关于成人阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)评估和治疗的国家建议的异同。对家庭无创通气(NIV)和儿童睡眠障碍的建议较少。参与这项工作的欧洲专家小组批准的流程图为读者提供了一个易于查阅的图形摘要:进入睡眠实验室(COVID-19筛查,图1)、诊断程序(诊断、图2)、气道正压(PAP)滴定法(治疗,图3)。
国家文件
箱1-3.和补充etable 1-3总结筛选Covid-19,诊断和治疗睡眠无序呼吸(SDB)的方法,分别通过迄今为止的主要文件进行睡眠无序呼吸(SDB)[2-8.].该文件由美国睡眠医学学会(AASM)制定,是根据当地COVID-19流行病学逐步重新开放睡眠实验室的首批标准之一[2].这种方法随后是西班牙肺病和胸外科(SELID)的方法是相似的,但根据西班牙政府的指示使用锁定阶段,反映了流行病学情况[5.].在意大利,有关全国范围内使用睡眠实验室的具体适应症已经发表[6.],如在加拿大[4.),德国(7.]和英国[8.].最近,由肺、危重护理和睡眠部门主任协会(APCCSDD)和美国胸科协会(ATS)组成的工作组[3.],考虑到患者的临床需求和Covid-19大流行病的流行病学阶段。每个睡眠诊所或实验室都必须使其对当前局部感染的局部普及的策略适应,在案件数量低,案件次数和传播风险时的预防措施水平增加以及传播风险时,相对松散的预防措施高的。
盒子1筛选Covid-19:患者可以访问睡眠诊所或睡眠实验室吗?
所有指南都同意: |
•家庭睡眠测试在许多国家的实验室测试中是优先的实验室测试。 |
•在大多数国家,实验室多导睡眠监测仅限于紧急和高风险患者。 |
•COVID-19当面预约之前和预约时进行评估(症状、接触史或问卷)。 |
•一般预防措施,以避免在候诊室中拥挤患者。 |
•患者和工作人员的一般防护措施(外科口罩或FFP2口罩、丁腈手套)。 |
•一次性探头,如果在大多数国家。 |
•睡眠测试装置,每次使用后消毒,在另一名患者使用之前不应至少使用72小时。 |
•通过棉签在许多国家筛选病人及员工个人的基础上,COVID-19流行状况和测试的可用性。 |
特性 |
•在西班牙,诊断研究计划考虑年龄和共病[5.], 意大利 [6.]及美国[2那3.]. |
•虽然在大多数国家的家庭睡眠测试中是首选,但在德国PSG仍然是优选的诊断测试[7.].在英国8.]和意大利[6.]除了心肺复印外,使用有限的睡眠试验方法。 |
•在美国,建议选择由患者取/归还设备,或送货上门服务。 |
•在意大利不推荐使用鼻套管[6.];相反,呼吸诱导容积描记术(RIP)建议用于识别呼吸事件。 |
•避免在候诊室中挤在候诊室里的患者的一般预防措施是在英国更严格的[8.]及美国[2那3.],基于可用的睡眠实验室设施,尽量减少面对面接触并保证房间足够的空气交换。 |
•如果COVID-19的高社区传播[4.那6.],实验室内的多导睡眠监测通常被推迟或需要PCR。 |
盒子2在COVID-19大流行期间,在睡眠实验室诊断患者
所有指南都同意: |
•使用远程监测进行家庭PAP和NIV治疗启动[5.那8.]. |
•在滴定过程中通常不建议使用加湿器[5.那6.那8.]. |
•如果可用,建议使用一次性探针[2那5.那8.]. |
•许多国家建议使用不漏的全口罩,并在管道上添加过滤器。 |
•设备应根据制造商的说明进行消毒。 |
•大多数国家首选远程医疗跟进。 |
•患者和工作人员的一般防护措施(FFP3口罩、丁腈手套、眼镜)。 |
特性 |
•在德国的实验室奖项和人员访问的限制较少[7.].在美国和意大利(紧急情况),如果他们在空中感染隔离室进行实验室滴定,则允许在实验室滴定中[2那6.]. |
•在西班牙[5.]及美国[2那3.[高风险情况下,延迟诊断检测的经验治疗。 |
•西班牙的PCR [5.),美国(2那3.]及加拿大[4.]是在实验室进行睡眠研究前所必需的;德国要求PCR阴性[7.]才能进入医院。 |
•在COVID-19社区传播高的情况下,睡眠实验室关闭以供访问。 |
盒子3在Covid-19流行期间治疗患者
一般来说,每个睡眠实验室都应考虑到当地的流行病学状况和国家缓解战略,并作出相应调整。 所有指南都同意: |
•如果社区Covid-19的高发病率,则无法访问睡眠实验室。 |
•优先进行远程咨询和/或远程医疗,很少(主要是紧急的)面对面咨询。 |
•在预约温度,Covid-19症状,接触历史和测试状态的预约时评估患者。 |
•一般预防措施,以避免在候诊室中拥挤患者。 |
•患者和工作人员的一般防护措施(外科口罩或FFP2口罩、丁腈手套)。 |
特性 |
•患者[参考。3.那4.那6.-8.]和个人职员[参考。2那3.那5.那8.],根据COVID-19流行病学状况和检测的可用性,采用拭子进行筛查。 |
•在英国[8]和美国,避免候诊室患者拥挤的一般预防措施更为严格[2,3],基于可用的睡眠实验室设施,尽量减少面对面的接触,并保证房间内足够的空气交换。 |
•在COVID-19社区传播高的国家,睡眠实验室可能会关闭以供访问[3,4]。 |
Covid-19进入睡眠诊所或实验室前的筛选(箱1那e-Table 1那图1)
所有文件都达成了需要在患者对睡眠中心的任何访问之前申请Covid-19的严格筛查规则(e-Table 1那箱1)。这些包括:
在预约的前一天打一个预约电话;
优先进行远程/视频咨询和/或远程医疗
一些国家文件建议避免根据流行病学情况避免面对面访问,IE。当传染率上升或较高,且患者的临床状况允许在家中成功管理而无风险时。这一策略更容易适用于随访,而不是首次访问。当COVID-19传播风险高且患者需要亲自就诊时,一般建议在进入睡眠诊所之前进行COVID-19检测。
面对面访问
所有文件一致认为,如果患者亲自前往睡眠中心(e-Table 1)。这些包括:
患者到达睡眠实验室时,在预约时间对体温、COVID-19症状和检测状态进行检查。
只有病人才能进入诊疗室,除非需要陪同人员;
在一些国家(但不是所有国家),患者保持安全距离并使用口罩和手套;
卫生人员穿戴的适当防护装备;
在访问后ansfacess和房间的清洁;
病人之间房间的适当通风。
诊断测试(框2那e-Table 2那图2)
在急性流行阶段,应避免实验室睡眠测试,最好在家里进行睡眠测试。建议重点放在送至患者家中或患者自己携带的设备上,并详细说明如何进行蒙太奇操作。应优先使用一次性设备,设备的外部消毒是强制性的。
假设病毒可以到达,通过鼻套管,无法消毒的鼻压传感器。为了避免这种风险,AASM建议在不同患者之间72小时内不要使用测谎仪[2].这是一个相当大的限制,特别是如果考虑到诊断性睡眠测试的通常高需求,可能会因睡眠服务的长时间中断而增加。有人建议使用低成本的紫外线c型机器对非一次性设备进行消毒[9.以替代标准的医院消毒程序。
商用的一次性设备可用于睡眠录音,但成本高于传统录音。其他提高安全性的策略是基于使用呼吸诱导容积描记术(RIP)替代鼻套管/热敏电阻[6.].
虽然便携式睡眠研究似乎是大多数欧洲中心的首选,但在一些国家获得实验室多面体摄影(PSG),IE。德国,比利时,法国。在PSG之前,Covid-19 PCR测试的负面结果通常是但并不总是如此。
减少人员接触和降低风险的其他措施有:
减少病人/技术人员在睡眠实验室过夜研究的比例;
应用人员轮换。
滴定研究(盒3那e-Table 3):
由于在PAP疗法期间产生的液滴/气溶胶分散,以及对健康人员的相关风险,这是最具挑战性的步骤[10.-12.].对于OSA患者,优选使用具有远程监测的自动CPAP设备,从而避免患者返回睡眠实验室。理想情况下,用于自动滴定的相同纸屑机应按患者处方,以避免在不同患者中使用单个呼吸机进行滴定。在某些单元中,提供固定压力装置用于滴定,并且通过远程感应地远程进行压力的调整。
当使用通风口罩时,液滴的产生和扩散没有很好的记录,但可能是一个真实的、可预防的风险。建议使用非通风口罩、两个抗菌/抗病毒过滤器和一个安全阀的电路,特别是在有相关流行病学风险的情况下[11.].
常见的预防措施是:
显示病人如何把在掩膜头也不回的机器上,并用随后的视频磋商,以支持应用和使用病人在家
没有使用适用于实验室滴定的加湿器
卫生专业人员经常使用全套或加长个人防护装备(PPE),包括FPP2/FPP3口罩
在一些欧洲国家,IE。在法国,家庭护理提供商可以在脸上教育和开始治疗,以便在家面对面。员工保护原则需要遵循医务人员概述的相同原则。
一个主要的问题是,远程医疗服务报销只在欧洲一些国家至今,强烈限制了它们的实际用途。在几个欧洲睡眠中心在COVID-19紧急情况的急性期实践的一项调查表明,远程医疗是很少使用,而随访期间患者的电话监测是相当频繁[1].
对于NIV滴定,与住院CPAP滴定相同的预防措施将适用,包括根据国家建议,在程序前进行COVID-19 PCR检测。经皮二氧化碳造影应使用一次性探针或经皮测量通过耳朵夹子。卫生人员应在滴定期间使用扩展PPE [3.-8.].另一种方法是,以显示病人如何使用呼吸机作为门诊病人,然后开始支持在家里远程监控,以方便滴定。这是通过使用Duiverman家发起协议的修改等等。[14.].
用于家用呼吸机设置滴定,常规TCO2如果初始评估过程中使用非排气口罩建议使用监控。首页皮CO2结果可通过远程监测传送[14.]或通过患者收集经皮CO2监视器或它被快递到家中,并通过视频或远程咨询提供测量建议。病人之间用异丙醇擦拭设备。
总而言之,专家小组建议以下预防措施:
前访问筛选(图1)
Patients should be assessed 36 h prior to their in-person appointment and again at the time of the appointment before entering the facility. In case of fever, contact history and clinical or radiological signs consistent with COVID-19 infection, patients should be referred for diagnostic testing and screened again after a negative oropharyngeal swab.
探访(图1)
应该首选视频或通过电话访问。
患者在就诊时应再次进行COVID-19状态评估,调查问卷包括发热、接触史、与COVID-19感染一致的临床或放射学体征和体温测量。
发热患者(温度≥37.2℃)应该被重新安排并被称为用于COVID-19评价。
在正常温度测量的情况下(<37.2°C)患者应优先根据临床历史进行诊断测试。
诊断测试(图2)
家庭睡眠测试根据COVID-19流行病学状态和测试的可用性优于在实验室测试。
如果患者有资格获得诊断过程,应介绍患者和所有员工的适当保护措施,以及物理空间和设备的清洁预防措施。
理想情况下,患者应仅参加睡眠诊所。
一次性设备建议(如果可用)。
通常在实验室内的PolysomNography中通常需要阴性鼻咽拭子。
滴定研究(图3)
主页PAP治疗在简单的情况下,使用远程观察在实验室测试中首选(取决于报销政策)。
如果患者符合在睡眠实验室进行滴定研究的条件,应对患者和所有工作人员采取适当的防护措施,包括对物理空间和设备的清洁预防措施。
不建议使用加湿器。
建议使用带有2个过滤器的非泄漏的全面面罩。
在病情稳定的病例中,使用二氧化碳描记法进行家庭无创治疗比实验室检测更可取。
那些已经在接受PAP治疗的患者呢?
2019冠状病毒病封锁造成了人群睡眠活动节律的中断,对炎症和免疫机制产生了潜在的负面影响[15.那16.].锁定对已经对PAP治疗的患者的影响目前未知。一个有趣的亲件辩论[17.那18.]总结了在锁定阶段期间中断或继续下载家庭PASP / NIV治疗的风险。然而,根据法国的研究,在锁定期间遵守PAP / NIV治疗的依从性,可能是由于留在家里和/或对发育呼吸系统疾病的风险更高的感知[19.].在目前的阶段,已经提出患者应继续家庭治疗[4.].
通过PAP治疗期间,患者对他/她的亲人在家里COVID-19的发射是一个潜在的问题。在这一点上的建议是可变的,因为公共空间的家中共享的人在家庭中。
对PAP治疗患者的建议
如果出现发热或呼吸道感染,应在单独房间睡觉,直到症状消失或PCR检测结果出来。
在这种情况下不建议使用加湿器,因为它可能会增加液滴和气溶胶的产生。
如果使用非通气面罩的是优选的,抗菌/病毒过滤器应放置在掩模或气管切开和呼气泄漏(或呼气端口)之间。在一些患者(成人和儿童)从过滤器增加的电阻会影响舒适度。呼气阀可以提供比固定泄漏更小的阻力。动脉血氧饱和度和Paco的密切监控2是必需的,并且滤波器应定期更改。然而,对于使用家庭通风的患者(儿童成人),大多数单位没有修改定期使用的面罩或电路。
迄今为止,关于OSA患者COVID-19临床病程的数据很少。阻塞性睡眠呼吸暂停和肥胖都是促炎条件,可能与COVID-19感染负相互作用[20.那21].患有Covid-19感染患者的OSA治疗潜在保护作用的数据。
Covid-19大流行期间儿童睡眠研究
儿童睡眠呼吸障碍包括阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停和夜间低通气,是一个非常普遍的问题。由于SDB具有心血管功能障碍、行为和神经认知后遗症等严重后果,及时诊断和治疗非常重要。欧洲呼吸188bet官网地址学会发表了两份诊断和治疗阻塞性SDB儿童的指南[22那23].这些指南建议,有阻塞性深发展症状的儿童需要进行客观测试,如多导睡眠描记术或多导睡眠描记术。由于担心结果的充分性,以前并没有对儿童进行常规的家庭睡眠研究[24].
除了阻塞性SDB之外,有某些潜在的综合征或潜在疾病的儿童可能存在中央睡眠呼吸暂停,这也需要客观诊断测试。此外,患有特定综合征的儿童,如下降或前威氏综合征。即使在没有症状的情况下,也需要对SDB进行监测。君王等等。最近表现出了更令人鼓舞的成果心肺印刷业正在研究在家里的孩子进行临床研究是成功的第一次尝试和家长确认易用性的82%[25].
睡眠研究资源全球限量[26].在COVID-19期间,大多数儿科睡眠实验室都关闭了,现在对儿童睡眠研究的需求甚至更大。因此,在欧洲开设儿科睡眠实验室至关重要,同时确保工作人员、儿童及其家庭的睡眠实验室安全。由于每个国家的流行率和筛查程序不同,大多数欧洲国家都有不同的感染控制方法。以下是欧洲儿科睡眠实验室安全实践的一般建议。
儿科睡眠研究的建议:
如果没有进行睡眠研究,应对小儿患者进行睡眠研究,如果没有进行睡眠研究,则会受到监视/延迟。
在睡眠研究期间,儿童应由一名看护者陪同。
睡眠研究前,应根据当地感染控制实践,对儿童及其护理人员进行COVID-19筛查。这应包括但不限于通过问卷进行COVID-19筛查。如果筛查结果为阳性,则应推迟2周进行睡眠研究,2周后应重新筛查。
根据社区流行情况、可用资源和当地感染控制建议,可能会在睡眠研究之前对儿童进行covid - 19检测。
睡眠技师可以在睡眠研究期间使用PPE进行液滴预防措施。不同的国家可能有不同的PPE协议。
如果患者在睡眠研究期间开始接受PAP治疗,或者如果计划进行滴定研究,睡眠技术人员可以使用全套个人防护装备来预防飞沫和气溶胶。由于流行率不同,不同国家可能有不同的PAP治疗PPE协议。
家庭呼吸印刷和PAP启动可能适用于一些选定的病例。
讨论
Covid-19 Pandemic已敦促欧洲卫生服务调整程序以增加安全性。这尤其如此,需要在欧洲各地的Covid-19案件的当前阶段进行谨慎和灵活的方法。对于许多患者来说,使用远程医疗对于SDB来说是理想的,但需要在许多欧洲国家在其使用中成立之前在许多欧洲国家进行偿还。我们的观点与远程医疗的使用迅速改变,因为之前的研究主要是关于早期识别问题或遵守PAP治疗的问题,而安全不是问题[27].相反,在COVID-19大流行期间,远程医疗被用于有效地提供患者护理,同时限制感染风险。最近一项关于美国睡眠医学实践如何受到COVID-19影响的调查报告称,在大流行期间,远程医疗和视频咨询的使用从不足25%增加到50%以上[28].此外,虽然实验室检测减少,但大多数实验室都维护了家庭睡眠呼吸暂停测试的使用[28].患者偏好表明,患者迅速适应了与大流行相关的封锁或行动限制相关的新需求[28].与欧洲相比,远程医疗的使用在美国的实践中产生了更快的变化,这可能是因为:美国各地有更统一的法规,美国医学学会对远程医疗的实施采取了强有力的行动,与大多数欧洲公共卫生系统相比,私人卫生系统有更大的灵活性。
SDB的诊断后行COVID-19锁定后的一些变化。最近的挑衅纸质疑,绝对需要对所有患者进行多导睡眠图[29].OSA的家庭管理已被证明是具有成本效益的,具有与传统管理获得的类似临床结果,特别是在OSA的高预测概率患者中[30.].使用家庭睡眠测试可能是儿科睡眠研究的好替代方案,该领域正在向该方向移动其第一步[31].在未来,一个全面发展的“虚拟睡眠实验室”可能会成为现实,使用视频咨询和家庭睡眠研究来诊断SDB,滴定设置,当患者遇到困难时解决问题,以及评估治疗的疗效和依从性。尽管大量患者需要面对面的接触、上呼吸道解剖和牙齿状况的物理调查以及传统的睡眠研究,以获得最佳的患者护理和支持,但在COVID-19大流行期间,转向一种新的护理范式尤其重要。由于电子技术已经可用,挑战将是实施新的管理模式,对患者和专家都有好处,同时保持高水平的护理。许多研究在OSA管理中使用了远程医疗,并在CPAP治疗开始时显示出最大的优势,当问题经常出现时,患者需要额外的支持,改善了治疗的依从性[32那33].然而,我们应该超越远程监测治疗,开发一种新的家庭PAP/NIV患者综合护理模式[34].
也应考虑OSA的替代治疗,例如口服电器(OA)。Schwartz和Coworkers建议OA应该是大流行期间的一线治疗,因为它的安全[35].Tanaka & Almeida已经开发了一套预防措施,包括远程医疗,以完全安全地优化SDB的牙科治疗[36].
COVID-19大流行深刻改变了患者和卫生专业人员的环境和态度,预计将持续数月的时间将为变化变得稳定提供时间。一个主要问题是确保所有患者都能获得护理,而老年人或弱势少数群体可能会经历差距,IE。在访问服务和技术方面,这是一个要解决的问题,以便新设置有效。我们需要友好,易用,经济高效且易于访问的电子保健服务。
诊断SDB中一个有趣的问题是开发更安全的传感器,例如带有病毒过滤器的鼻套管(尚未商业化),或一次性诊断设备,这可能有效地提高患者的安全性,无论是现在还是在大流行结束后。虽然呼吸诱导容积描记术(RIP)可能有助于诊断呼吸事件,而不使用患者脸上的传感器,但它不太可能取代传统的气流传感器,因为随着时间的推移,信号相对不稳定,而且缺乏敏感性,尤其是在轻度病例中。已经提出了一些解决方案,如在鼻套管回路中插入病毒过滤器[37],或RIP声与气管音的结合[38].最后,许多智能手机应用程序可能对SDB诊断有用,但它们还没有得到验证。
对于家庭PAP滴定,建议使用PAP机,可以分配给病人在处方。一些实验室制作了教育视频,向患者展示了口罩定位和PAP装置在家中使用的实际细节,以及治疗开始时遇到的最常见问题的排除方法。
当实验室的睡眠研究绝对有必要时,比如成人和儿童,通常会要求进行COVID-19测试,以保护患者和工作人员。表1报告卫生防护措施文件根据流行病学阶段提出的保护病人和职员的建议[5.].除了口咽拭子外,快速检测也开始商业化,它们可能是传统PCR的一种有用且快速的替代方法,尤其对儿科患者有很大帮助。
在过去的几个月里,很明显,大流行波将在不同国家的不同影响。因此,虽然当地流行病学必须是在调整管理策略时要考虑的第一个变量,但灵活性是为了使本文汇总的一般措施与国家建议相结合,以适应当地环境。表1报告卫生防护措施文件根据流行病学阶段提出的保护病人和职员的建议[5.].Covid-19大流行代表了修改我们实践的独特机会,并更有效地应用技术,以改善SDB患者的管理,同时提高安全性。由欧洲呼吸协会和国家社会开发的单一共识文件,是可取的,在整个欧洲的PANDEMIC期间统一188bet官网地址SDB管理。
脚注
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- 已收到2020年7月10日。
- 公认2020年11月3日。
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