摘要
患者COVID-19目前的临床表现的广谱性。而低氧血症是严重程度的标志,管理不同的策略应该是定制五个具体的个人的表型。中号any intubated patients present with phenotype 4, characterised by pulmonary hypoxic vasoconstriction, being associated with severe hypoxaemia with “normal” (>40 mL·cmH2Ø-1)肺顺应性和可能代表肺微血管血栓形成。表型5往往与高血浆降钙素相关并具有低肺顺应性,这是无创通气后合并感染或急性肺损伤的结果。确定这些临床表型和应用个性化的方式将有利于治疗的优化和改善预后。
摘要
SARS-COV-2感染,呈现出不同的具体的个人的表型。运用个性化的做法将有利于在治疗和预后改善的优化。#新冠肺炎https://bit.ly/3akTSuf
严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV的-2)感染的临床谱宽,范围从无症状感染流感样疾病(有时与消化障碍)到病毒性肺炎。肺炎患者可能有接近正常胸片只有轻微混浊,但有发展与快速发展的严重低氧血症的急性呼吸衰竭的可能性。需要机械通气可以通过呼吸速率和高氧浓度的要求,以保持动脉血氧饱和度> 90%的增加来识别。然而,由于资源有限的危机的情况下,许多患者有持续气道正压,无创机械通气或高流量鼻氧治疗失败后,有经验的插管延迟。因此,对于机械通气的风险因素的估计还没有被明确认定,由于缺乏规范的标准化的。本文报告从SARS-COV-2浪涌临床经验来自于意大利和西班牙不同的医院(2020月27日)获得的,并且由临床观察的支持。具有更强的证据进一步的验证是必要的。
与流感一样,SARS-CoV-2的逆转录- pcr常出现假阴性结果[1]。因此,患者可以通过特征性的计算机断层扫描(CT)进行诊断。需要提醒的是,高降钙素原不应排除诊断,因为它经常在儿童和青年中被报道,通常表明与细菌病原体合并感染[2]。老龄化,高血压和糖尿病已一致报告,死亡或严重的危险因素,而怀孕似乎并不像在流感的危险因素[3]。目前报告的信息可能有超越中国不同的配置文件,影响因患病率和社会化差异年轻或肥胖者。在中国,SARS-COV-2并没有显示出在免疫功能低下患者更严重的疾病。即与其他呼吸道病毒剂,如流行性感冒,呼吸道合胞病毒,腺病毒或鼻病毒对比度;这可能是因为在冠状宿主先天免疫反应似乎是肺组织损伤的病毒感染期间的主要驱动力[4]。注意仍应与免疫功能低下患者的报告病例在这个分组仍然很低总数建议。
临床和实验室特征与淋巴细胞减少特性,乳酸盐的海拔脱氢酶,高血浆C反应蛋白和低降钙素[五]。许多患者有补体介导的微血管病的高凝状态,增加深静脉血栓形成,肺动脉微血栓形成,远端动脉微血栓形成影响的手指,和心血管事件如心肌缺血,缺血性中风和肺栓塞的风险。在严重的情况下,有可能是戏剧性的海拔d-dimer值,减小的纤维蛋白原具有高国际标准化比值和低血小板计数,与组织因子表达的诱导有关。有些重症监护病房的患者在中国报告由Z挂等。[6]表明抗磷脂自身免疫反应,导致血栓性事件,但没有检测到狼疮抗凝物。导致炎症和血栓形成内皮损伤起着很大的作用。因此,所有的冠状病毒2019(COVID-19)住院的患者支流受益于预防性抗凝治疗,除非他们有严重的血小板减少或活动性出血。长链(未分级)肝素理论上是因为它们的抗炎作用是优选的。处方肝素这些患者的6倍水平d-二聚体高于正常值范围显著降低了28天死亡率(52%)与32%,p值= 0.01)中449例重症SARS-CoV的-2感染在中国[7]。这种情况下可以建议微血管内皮或二次补体介导的微血管病由病毒或由相关联的细胞因子风暴活化的改变。ž侯等。[五] reported 54 nonsurvivors with median serum ferritin >1400 ng·L-1。少数患者都需要骨髓穿刺和可发展性噬血细胞淋巴组织细胞综合征,需要γ球蛋白和高剂量地塞米松。作为地方性人类冠状肺炎目前的经验是,它可以增加一倍的12个月的死亡率[8,患者应在临床治疗后进行监测,以评估持续性炎症或高凝状态,并考虑采取预防性干预措施。
在精准医疗的时代,识别主要表现型是很重要的,以便在个性化的方法中定制治疗[9]。各种建议抗病毒,抗炎,抗凝血和抗纤维化策略可以根据疾病的状态是有益的或有害的。SARS-COV-2的不同表型的识别是临床医生和研究人员,以便及时安全的治疗干预因此,至关重要的,有效的和。
最良性表型(表型1)是最常见的并且只是对症疗法的需求被认为是,其特征在于发热,头痛或轻微的呼吸道症状(如咳嗽或喉咙痛)和不适,但胸片是正常的,低氧血症不存在。表型2表示住院的80%,的特征在于低氧血症或小的不透明度的存在胸片和这些患者应为靠近呼吸监测被称为(由脉搏血氧饱和度特别呼吸率和氧饱和度测量),因为它们是在快速的风险恶化进展至死亡,如果插管不及时提起。这些患者通常是超发炎,并在演示保持低血容量性医院。因此,速尿的使用限制应考虑,除非他们已经收到了巨大的体积输液。
表型3在中国为代表的住院的15%[10] and presents with greater hypoxaemia and higher respiratory rates (30 breaths·min-1or 25 breaths·min-1in those aged >55 years of age or healthy subjects <55 years of age, respectively). Patients may present as phenotype 3 or progress from phenotype 2 because hypoxaemia progresses quickly. High interleukin-6 is a biomarker which may help to differentiate these two phenotypes. Phenotypes 2 and 3 are good candidates for randomised clinical trials to assess the efficacy of drugs with either anti-viral activity (to block replication very early), anti-inflammatory drugs or anti-fibrotic drugs. In our opinion, delaying intubation using noninvasive ventilation may induce acute lung injury. Given the good lung compliance and low work of breathing, these patients may avoid mechanical ventilation despite requirement for high inspiratory oxygen fraction, using awake prone position whereas they have spontaneous breathing. Arterial oxygen tension/inspiratory oxygen fraction ratios should not be a criteria for intubation. Intubation should be clinically considered in the presence of respiratory alkalosis with progressive hyperventilation when delivering high oxygen concentrations.
表型4的特征是需要插管的严重低氧血症,并采取严格措施限制雾化。CT扫描显示下叶水肿。多发性毛玻璃混浊的病人的血管ct常显示微栓子病变。肺超声检查符合B线(白色肺)间质损伤[11]。在减少滑动和多个胸膜下混浊的情况下,插管不应被延迟,特别是当聚结剂了Bb线存在于所有的评估区域或在大部分(多于三个字段探讨)。这种表型的特点是与严重的低氧血症有关缺氧血管收缩的机化性肺炎。一氧化氮或前列环素(如果可用),应被视为潜在的抢救治疗。Ťhis phenotype has “normal” (>40 mL·cmH2Ø-1)肺顺应性可能并不代表急性呼吸窘迫综合征。目标应该是保持静脉血氧饱和度> 90%,以避免通气asynchronies。高的正呼气末正压(PEEP)患者的正常顺应性可能对血流动力学不利影响[12]。PEEP应足以维持在8-10 cmH2O,具有较高水平影响心血管稳定性。大多数患者之前hyperinflammation和温度过高,和低血容量是。Under these conditions, PEEP values >10 cmH2O可能会是有害的,常常是与需要高剂量升压药和急性肾损伤相关的,因此复杂的管理。[Respiratory rate should be <20 beats·min-1。招聘操作是无益的,也是禁忌的。在这种表型中,俯卧位/仰卧周期的益处不大,增加了卫生保健工作者的污染和疲劳风险。在该表型中,潮汐容积为6毫升·公斤-1很可能会比典型的急性呼吸窘迫综合征的危害较小。Gattinoni等。[12] suggest that tidal volumes of 6–9 mL·kg-1可能是允许的,以控制高碳酸血症,因为呼吸机引起的肺损伤的风险可能是更好的耐受性,如果高肺依从性保持。这些观察结果与对16例患者的初步分析一致[13]。
表型5比表型4(较少表1),它是一种先进的阶段,相关的急性肺损伤。合并感染或急性肺损伤与增加血浆降钙素原水平,这可能有助于区分它有关。根据我们的经验,这种表型在谁接受快速气管插管的患者(很少被记录在案表2)。典型的情况是,SARS-CoV-2感染患者在开始使用无创通气(通过头盔在意大利还是在中国面罩),但较少见的患者开始通气及时[14]。氧合应评估测量分流。大号ung compliance showed values <40 mL·cmH2Ø-1。这种表型可能会受益于高PEEP值和俯卧位,用类似的管理策略,急性呼吸窘迫综合征。免疫调节剂,在这个阶段的潜在益处可能会导致严重的其中复杂的管理不良反应,如全身感染超(病毒血症由巨细胞病毒和细菌性败血症)的出现。
总之,COVID-19患者表现出广泛的临床表现。虽然低氧血症是严重程度的标志,但应针对特定的个体表型制定不同的治疗策略(表1)。应用个性化的方式将有利于治疗的优化和改善预后。
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脚注
利益冲突:J. Rello有没有透露。
利益冲突:E. STORTI有没有透露。
利益冲突:M. Belliato报告了汉密尔顿医学,瑞士和Bonaduz的个人讲座费用,在提交的作品之外。
利益冲突:R.塞拉诺有没有透露。
- 收到2020年4月5日。
- 公认2020年4月11日。
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