摘要
这项研究强调在临床实践中改进评估和慢性呼吸困难的管理需求http://ow.ly/S7Ua30kPmjW
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慢性呼吸困难是慢性阻塞性肺病(COPD)患者痛苦的主要原因[1]。尽管对患者的日常生活有影响,但慢性呼吸困难可能没有得到充分的认识和治疗。以前没有研究探索医生识别慢性呼吸困难与其他慢性症状的关系。
慢性疼痛,而相比之下,慢性呼吸困难[2],是一个公认的临床综合征3]。在许多情况下,疼痛的测量和治疗是护理的标准,被认为是一项基本人权[3]。有人建议,确认和最佳治疗慢性气喘亦应被视为一项基本权利[4,五]。
慢性呼吸困难循证对症治疗是可用的,包括非药物和药物干预。具有最强证据的药理学治疗是低剂量,口服延长释放吗啡[6,7]。观察性研究报告,医生仍然不愿开阿片类药物来缓解慢性阻塞性肺病患者的呼吸困难[8-11]。最近的一项荟萃分析报告没有低剂量的阿片类药物治疗慢性呼吸临床相关的呼吸道产生不利影响的证据[12]。
我们的目的是测试假设,即与慢性疼痛相比,慢性呼吸困难不太可能被医生认为需要对症治疗,在重度慢性阻塞性肺病中接受阿片类药物治疗。第二个目的是比较慢性呼吸困难和疼痛之间不治疗阿片类药物患者的原因。
这是一个双盲,随机化(1:1),对照,平行组,基于web的试验使用假设情况场景。这项研究是由瑞典隆德大学研究伦理委员会(DNR:596分之2015)批准,并前瞻性与注册ClinicalTrials.gov(NCT02728674)。所有参与者均表示知情同意。入选标准为:执业医师;临床治疗呼吸系统疾病患者;能够理解瑞典语的案例描述;不属于研究团队,不了解研究的设计或内容;之前没有参与过。
该病例与一名被诊断患有严重慢性阻塞性肺病的患者有关(59岁,曾吸烟,高血压的最佳治疗方案,使用扑热息痛和非甾体类抗炎药物过敏)。病人接受了最佳的三重吸入治疗和预防接种流感和肺炎球菌属。根据目前的指导方针[个体化肺康复13]。在随访中,患者被告知患有严重的[“呼吸困难”或“疼痛”],明显限制了日常活动,并且至少三个月没有变化。病例逐渐揭示了更多的信息和问题,医生将如何管理病人。参与者必须回答每一个问题,以便提前到下一页,不会返回或改变先前的回答。
该研究终点四个阶段进行了评估。
需要进一步的治疗(“你现在是如何治疗这个病人的?”:“附加诊断措施”;“额外的治疗”;“积极观察等待并随访”;或“目前正在接受最佳治疗,如有必要可重新接触”。)
2)如果是附加治疗,附加治疗的类型(“你首先想要附加治疗什么?””:“慢性阻塞性肺病”;“症状”;或其他”。)
3)如果出现症状,应采取哪些对症治疗(“你会提供哪些治疗?”:“改变吸入疗法”;“强化康复训练”;“苯二氮平类药物”;“阿片样物质,如。吗啡”;“口服激素,如。泼尼松龙”;“罗氟司特(daxas)”;“氧疗法”;“茶碱”;或其他”。)
4)如果没有阿片类药物,为何不与阿片类药物治疗。
在调查结束后,所有的参与者被告知,患者曾与7出10的强度呼吸困难,并回答了描述患者是否患有慢性呼吸困难遭遇,以及他们如何往往规定在他们的临床实践中阿片类药物的呼吸困难和疼痛, 分别。
端点采用卡方检验和多因素Logistic回归调整医师资历(居民或顾问)和当前的工作专业(内科,初级保健,肺内科或其他)组间比较。统计学显着性被定义为双尾P <0.025由于两个共同主要终点。采用Stata 14.2版本进行分析(StataCorp LP,学院站,TX,USA)。给定的10%的所观察到的比例与用于识别用于进一步对症治疗的需求的30%,需要的114名参与者的样品大小(57%组),以获得至少80%的功率为主要分析。
从2016年9月至2017年5月,共134名医师被随机分配到患有慢性呼吸困难(N = 72)或慢性疼痛(N = 62的情况下;图1)。该组的特性进行了很好的平衡;median age 42 years; 53% males; 52% worked in hospital and 46% in primary care; and the mean work experience as a physician was 11 years. For chronic breathlessness, compared with chronic pain of similar severity, significantly fewer physicians recognised the need for further treatment (10%与31%;p=0.002),有4%的患者接受了对症治疗与24%;p < 0.001);使用阿片类药物治疗的患者明显减少(3%)与23%;p < 0.001);(图1)。
研究结果是在调整后的分析类似;医生们不太可能认识到进一步治疗的需要(OR 0.23; 95%CI 0.08-0.64),提供对症治疗(OR 0.11; 95%CI 0.03-0.43)和治疗阿片类药物(OR 0.11; 95%CI 0.02〜0.51)。不与呼吸困难明显不同的阿片类药物治疗的痛苦相比理由:对阿片类药物的用法及用量知识不足(51%与4%;p < 0.001);缺乏最佳治疗指南(36%与17%;P = 0.024);通过仅在结束寿命的设定医师认为是相关的阿片类药物(31%与4%;p < 0.001)。然而,严重不良事件的风险被认为是相似的症状。几乎所有的(n = 129;96%)医生认为病人患有慢性呼吸困难。在他们的临床实践中,处方阿片类药物治疗慢性呼吸困难的医生比处方治疗慢性疼痛的医生少(18%)与31%;P <0.001),并且显着更多的医生从未处方用于呼吸困难比疼痛的阿片类药物(47%与17%;p < 0.001)。
这是第一个评估慢性阻塞性肺病慢性呼吸困难潜在认识不足和治疗不足的随机试验。我们发现,与慢性疼痛相比,慢性呼吸困难被认为需要对症治疗和接受阿片类药物治疗的可能性明显降低。目前的研究结果扩展了以前的小规模定性研究[9,10]和观测数据[11]。
尽管该患者是“有限严重[‘呼吸困难’或‘痛苦’]为显着限制日常活动”,慢性呼吸困难是不太可能被识别为需要额外的处理。有此发现几个潜在的原因。慢性呼吸困难是严重的呼吸系统疾病,它可能只是由医生,患者和护理人员是不可避免的与患者的正常生活的一部分,被认为是如此普遍。另一个潜在原因是呼吸困难,尽管建议,很少系统地评估和随访的临床实践[14]。这一发现可能也至少部分反映了医生对慢性呼吸困难的有效治疗的怀疑,而疼痛可能被认为更适合治疗。不使用阿片类药物治疗的主要原因是对阿片类药物的使用和剂量了解不足,缺乏最佳的治疗指南。然而,严重不良事件的风险被认为是相似的症状。
该研究的一个局限性是,临床实践中的管理决策可能不同于对理论假设情况的响应。然而,案例场景代表了在临床医生的实践中经常遇到的患者类别和情况,参与者被仔细指导按照他们通常的管理来回答。在本次试验中,症状识别和管理的差异与医师的工作专业和资历无关。
对于医生,该研究强调需要确定症状和他们更积极,尤其是对慢性呼吸困难的影响;系统地衡量在日常实践中症状,并积极考虑循证对症治疗。
确认
作者感谢瑞典呼吸学会内科的瑞典社会和初级保健的瑞典社会与规范招聘的帮助,谁参加并取得了这项试验可能所有医生。
脚注
这项研究被注册在ClinicalTrials.gov具有标识符数NCT02728674。可以通过向通信作者发送电子邮件来评估其他未发布的数据。为了获得访问权,数据请求者需要签署一份数据访问协议。
作者投稿:Z.艾哈迈迪有完全访问所有的研究数据,并采取了数据的完整性和数据分析的准确性承担全部责任。构想:M.埃克斯特罗姆,Z.艾哈迈迪;设计:A.香农 - 陶匡淳,M.埃克斯特罗姆,Z.艾哈迈迪,Z. Vandersman;数据的获取:J. Sandberg的,M.埃克斯特罗姆,Z.艾哈迈迪;数据的分析:M.埃克斯特罗姆,Z.艾哈迈迪;数据的解释:D.C. Currow,J.桑德伯格,M.埃克斯特罗姆,Z.艾哈迈迪;起草的文章:D.C. Currow,J.桑德伯格,M.埃克斯特罗姆,Z.艾哈迈迪;修订的重要知识内容和版本批准公布:所有作者。作者申明,手稿是一个诚实,准确,透明地介绍研究所报告的;该研究没有重要的方面被忽略; and that any discrepancies from the study as planned have been explained.
支持声明:Z.艾哈迈迪曾在研究完全访问所有数据,并曾经为决定递交出版负有最终责任。M.埃克斯特罗姆是从医学的瑞典社会,瑞典呼吸学会,瑞典心肺基金会,布莱金厄省委员会的科学委员会和瑞典社会医学研究不受限制的资金支持。该资助者对研究的设计,实施,分析或报告没有影响。本文资金的信息已交存Crossref资助者注册表。
利益冲突:无申报。
- 收到2018年1月6日。
- 公认2018年6月30日。
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