摘要
这项研究的目的是调查哮喘患者频繁发作的患病率、管理和特征。
初级保健医疗记录中确定的哮喘患者(年龄≥18岁)的数据与瑞典国家健康登记处相关联。急性发作被定义为住院、急诊和/或口服类固醇。频繁加重定义为在3年观察期内每年两次或两次以上的加重。
在18724例哮喘患者中,81.49%的患者在调查前一年没有发作,6.3%的患者在调查前一年频繁发作。每年有1.8%的患者出现频繁的病情加重。频繁加重的患者年龄较大,多为女性,嗜酸性粒细胞和中性粒细胞计数增加,肺功能降低,与未加重的患者相比,合并症更多。与基线相比,哮喘频繁发作组和非频繁发作组的哮喘药物索赔略有增加,医生就诊略有减少。
频繁发作的患者年龄较大,女性占优势,嗜酸性粒细胞和中性粒细胞计数高,合并症发生率高。这项研究表明,瑞典医疗保健系统缺乏对这一患者群体调整治疗和管理的效率。有了针对严重哮喘的新治疗方案,应重点识别这些患者,以确保减少病情加重。
摘要
在瑞典,对频繁恶化的哮喘患者的识别和管理仍有改进的空间http://ow.ly/qqN030ktv8T
介绍
在过去三十年中,哮喘的管理已经发展并经历了巨大的变化,出现了新的治疗方案,并制定了不断更新的国际指南[1]。尽管如此,报告显示,在很大一部分患者中,哮喘仍未得到控制[2- - - - - -5],对健康相关的生活质量(HRQoL)有重大负面影响[6,7],并对医疗保健和社会造成沉重的经济负担[8,9]。疾病负担的很大一部分是由哮喘加重引起的[10],频繁发作可导致肺功能下降,导致更严重的气道阻塞和气道重塑[11]。
在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中,一项大型观察队列研究报告了对急性加重的易感性增加,这反映了特定的COPD患者表型[12]。该表型与更严重的疾病和先前的病情加重有关,也独立与胃食管反流病史、较差的HRQoL和白细胞计数升高有关[12]。在哮喘方面,最近一项针对严重哮喘成人和儿童的队列研究发现,哮喘加重与血液嗜酸性粒细胞、支气管扩张剂反应性、体重指数、慢性鼻窦炎和胃食管反流病之间存在关联,表明哮喘也存在明显的易加重表型[13]。
高血嗜酸性粒细胞计数和频繁的急性发作之间的关系已在以前被描述过[13- - - - - -15],而约50%的哮喘患者存在嗜酸性炎症[16]。新的抗白介素(IL)-5治疗靶向嗜酸性粒细胞具有不同的作用模式,已被证明显著减少恶化的次数和维持口服类固醇治疗的需要[16- - - - - -18]。对于吸烟者和戒烟者,高中性粒细胞也与哮喘频繁加重有关,这表明不同类型的全身炎症对哮喘患者频繁加重的病因有影响[14]。
多病在长期疾病患者中很常见。一项对苏格兰大型初级保健数据库的研究显示,有一半的哮喘患者至少有一种共病[19]。本研究未将鼻炎纳入共病,但已知大多数哮喘患者有共病的上呼吸道疾病[20.,21],而常年鼻炎与哮喘有密切关系[18]。此外,三分之一的老年哮喘患者同时具有哮喘和COPD的特征,这意味着与单独患有任何一种疾病的患者相比,疾病严重程度增加,病情更频繁恶化[22,23]。此外,几乎一半的哮喘患者患有慢性支气管炎,吸烟者明显多于不吸烟者(50%)与分别为40%)[24]。哮喘患者的其他常见共病是中风和糖尿病[25,26]。
在瑞典,大多数哮喘和慢性阻塞性肺病患者在初级保健中得到管理。利用从初级保健的电子医疗记录中提取的数据,并与国家登记数据合并的研究,以前已用于研究COPD患者管理[27,28]。本研究的目的是调查瑞典初级保健哮喘人群中频繁加重患者的患病率、管理和特征。
方法
研究设计
在这项观察性队列研究中,从36个初级保健中心提取哮喘患者的初级保健医疗记录数据,使用已建立的软件系统(定制提取程序;瑞典斯德哥尔摩皮格格斯)[29]并与瑞典国家健康登记处的数据相关联,涵盖了整个人口水平的强制性个人健康数据。在数据处理之前,将唯一的个人识别号码替换为研究识别号码。发病率数据收集自国家患者登记册、住院医院护理(入院和出院日期以及主要和次要诊断)和门诊医院护理(国际疾病分类,第十次修订,临床修改(ICD-10-CM)代码规定的接触人数和诊断)。从瑞典处方药登记册收集药物处方数据(收集日期、药物类型、剂量和处方原因)。数据收集方法已在前面详细描述[30.]。数据联系由瑞典国家卫生和福利委员会进行;该链接数据库由瑞典乌普萨拉大学呼吸内科医学科学系管理。该研究方案由瑞典乌普萨拉地区伦理委员会审查并批准(批准2014/446)。
研究人群
所有年龄≥18岁、在2011-2012年间有阻塞性肺疾病药物收集记录(解剖治疗化学代码R03)、既往医生诊断为哮喘(ICD-10代码J45-J46)的患者均符合纳入条件(索引日期)。对所有患者进行了为期3年的观察,其中基线年是指数日的前一年,第2年和第3年是指数日之后的年份。诊断为风湿性多肌痛(ICD-10代码M35.3)或类风湿关节炎(ICD-10代码M05)的患者不包括在内,以排除因哮喘以外的原因可能持续口服类固醇治疗的患者(图1).仅包括用于哮喘加重治疗的口服皮质类固醇(OCS)处方,由个人和手工临床验证确定。
结果和变量
急性发作定义为与哮喘相关的住院患者(主要诊断为哮喘(J45-J46))和/或与哮喘相关的医院急诊(J46.9)和/或因哮喘加重而在初级或二级护理中出现OCS。14天内发生的重复加重被计算为一次事件。
肺功能测量,即。用力呼气量在1秒(FEV1)和强迫肺活量(FVC),根据初级护理程序进行记录,并从医疗记录中获得[31,32]。血液嗜酸性粒细胞和中性粒细胞计数数据收集自医疗记录。药物使用解剖治疗化学代码(吸入糖皮质激素(ICSs) (R03BA),长效β2-激动剂(LABAs) (R03AC12, 13,17,18, R03CC12),固定ICS/LABA组合(R03AK),短效β2-激动剂(R3AC02和03),白三烯受体拮抗剂(LTRAs) (R03DC)和OCSs (H02AB))。
统计分析
基线特征描述为连续变量的平均值和标准差,类别变量的绝对频率和相对频率。两组在基线时进行比较,连续变量采用ANCOVA,双变量采用逻辑回归。所有分析(除年龄和性别外)均根据年龄和性别进行了调整。使用精确的McNemar检验进行了从基线到第二年的组内变化的比较,使用广义估计方程模型进行了比例随时间变化的比较,使用了所有3年的数据,其中给出了组与时间之间相互作用的p值。广义估计方程模型根据年龄和性别进行了调整。
随着时间的推移,非用户和频繁用户分类的一致性被计算为阳性预测值(PPV;即。频繁用户保持频繁用户的可能性)和负预测值(NPV;即。非用户仍然是非用户的可能性)。使用SAS版本9.3 (SAS, Cary, NC, USA)和R版本3.2.3 (www.r-project.org).
结果
恶化的历史在指数
该研究共纳入18724例哮喘患者,其中15330例(81.5%)没有记录在案的哮喘加重,2219例(11.9%)有一次记录在案的哮喘加重,其余1175例(6.3%)患者在纳入指标前的12个月内至少有两次哮喘加重(图1).在指数前经历加重与较大的平均年龄相关(56与48岁),女性(67%)与62%),较高的血嗜酸性粒细胞计数(0.40与0.31×103.细胞·µL−1),较高的中性粒细胞计数(6.1与5.1细胞·毫米−3)和较低的肺功能。此外,在指数日之前,哮喘加重的患者比没有加重的患者使用更多的哮喘药物,尽管21%的两次或两次以上加重的患者在指数时没有收集ics记录(表1).
3年内有加重史
指数有两次或两次以上发作的患者在接下来的2年内也更有可能频繁发作(图2).在1175例基线时频繁发作的患者中,47%在随访的第一年也频繁发作(PPV 0.47, 95% CI 0.44-0.50)。在基线和随访第一年频繁发作的患者中,63%的患者在随访第二年也频繁发作(PPV 0.63, 95% CI 0.58-0.67)。共有328例(1.8%)患者连续3年频繁发作。在随访期间观察到类似的模式,在随访前没有任何病情加重的患者中,病情加重的可能性也很低。图2).在15 330例基线时无急性加重的患者中,89%在随访的第一年没有任何急性加重(NPV 0.89, 95% CI 0.88-0.89);在基线和随访第一年均未加重的患者中,91%在随访第二年未加重(NPV 0.91, 95% CI 0.90-0.91)。
频繁的发作与没有恶化
随访期间,哮喘频繁发作组和无哮喘发作组患者服用哮喘药物的比例均有所增加。表2).频繁发作组与未发作组相比,LTRAs和LABAs的使用增加更多,但两组之间在药物变化方面没有发现其他显著差异(表2).随访期间,频繁发作组(90%)收集的ICS固定组合或单药治疗的ICS明显多于未发作组(54%)(表2).
医疗保健利用显示了相反的趋势,与指数前12个月相比,随访期间两组患者访问医疗保健的百分比均有所下降(表3).在频繁发作组与未发作组之间,医疗保健利用的变化没有显著差异(表3).然而,随访期间,在初级和二级护理中,频繁发作组(分别为29%和22%)因哮喘就诊的患者比例高于未发作组(分别为11%和2%)(表3).
反复频繁加重组年龄较大(58与47岁),女性居多(67%)与61%),嗜酸性粒细胞水平升高(0.46与0.29×103.细胞·µL−1),中性粒细胞水平增加(6.0与4.9细胞·毫米−3),降低FEV1% pred (66%与87%)和较低的植被覆盖度% pred (86%与97%)比研究期间无加重的组(表4).此外,在调整了年龄和性别差异后,与未频繁发作的组相比,频繁发作的组有更大的多病患病率。在这方面不同的共病包括鼻息肉、慢性鼻窦炎、慢性支气管炎、COPD、糖尿病、高血压、缺血性心脏病、中风、抑郁症和骨质疏松症(表4).除中性粒细胞、FVC、中风和抑郁两组之间无显著差异外,在排除合并COPD诊断的患者时,报告的大多数相关性仍然存在(补充表S1 ~ S3).
讨论
本观察性研究的主要发现是,在瑞典的初级保健环境中可以发现易于恶化的哮喘表型,对应于初级保健哮喘人群的约2%,并且医疗保健系统似乎没有足够的装备来调整这组严重哮喘患者的治疗和管理。与未加重的患者相比,频繁加重的患者年龄稍大,多为女性,更有可能患有多种疾病。频繁加重组的肺功能也较低,血嗜酸性粒细胞和中性粒细胞计数也高于未加重组。
这项研究表明存在易加重的哮喘表型。这与之前的一项研究结果一致[13]与之前报道的COPD的情况一致[12]。这一经常病情加重的群体在初级保健管理的哮喘患者中占少数,但由于哮喘是一种常见疾病,这些患者仍可能对医疗保健和社会的哮喘管理成本产生很大影响[10]。
本研究临床最重要的发现是,医疗保健系统似乎无法识别或调整哮喘频繁发作患者的管理水平。可以预期,随着时间的推移,持续频繁恶化的哮喘患者的药物治疗和随访频率将会增加。然而,在目前的研究中,情况并非如此。药物治疗略有增加,但这一增加与3年观察期内无加重组观察到的水平相同。与此同时,两组的初级和二级保健医生就诊次数均有所下降。根据国际指引,严重哮喘患者应由肺科专科医生诊治[1]。在这项研究中,只有三分之一的频繁病情加重的患者由二级保健专家诊治,这表明医疗保健系统未能识别和调整这一患者群体的管理。我们还发现,频繁恶化的患者中有10%没有收集吸入性糖皮质激素,这表明该组患者中有一些药物不足。
这一发现与其他几项研究一致,表明老年哮喘患者的HRQoL较低,哮喘控制率较低[7,33]。在我们的研究中,女性更有可能频繁发作,这与女性哮喘患者的HRQoL低于男性哮喘患者的研究相一致[34]而女性更易患上无法控制的哮喘[35]。
在本研究中,频繁发作组FEV较低1% pred和FVC % pred与未加重组比较。这些结果与B的结果一致人工智能et al。[11),他发现哮喘患者频繁发作与肺功能更快衰退有关。此外,频繁恶化与嗜酸性粒细胞和中性粒细胞计数增加有关。急性加重与嗜酸性粒细胞计数之间的关系是众所周知的[13- - - - - -15],抗il -5治疗的引入表明,这是减少一些哮喘患者病情加重的相关靶点[17]。先前的研究也表明,中性粒细胞数量增加与加重风险增加之间存在关联[14,36],并且在未来,靶向中性粒细胞性炎症的治疗可能与减少哮喘的恶化有关。
在本研究中,几种合并症与频繁的病情加重有关。频繁发作与上呼吸道疾病之间的关联与以往的研究一致,表明慢性鼻窦炎与哮喘相关的低生活质量之间存在关联[7],还有研究表明,用鼻皮质类固醇治疗鼻炎可能会减少哮喘的恶化[37]。慢性支气管炎与COPD病情加重有关[38]而慢性多产性咳嗽则与哮喘的频繁加重有关[39]。在本研究中,频繁加重的组更有可能伴有COPD诊断。这与其他几项研究相一致,这些研究报告称,哮喘- copd重叠患者比仅患有其中一种疾病的患者更有可能病情加重[22,23]。引入哮喘-慢阻肺重叠综合征(“ACOS”)一词,表明这是一组需要特别关注的患者[40]。该术语现已改为哮喘-慢阻肺重叠(“ACO”),以强调同时患有哮喘和慢阻肺不是一种不同的疾病[41]。频繁病情加重的组抑郁症、心血管疾病和炎症性肠病的患病率也更高。在COPD中,健康状况与共病数量之间的关联已被报道[42],但对共病在哮喘中的作用却知之甚少。对于多重疾病和哮喘加重之间的联系,一种可能的解释可能是,如。病毒感染,更有可能导致哮喘患者的恶化,他们的健康状况已经因其他疾病而下降。在排除并发COPD患者后,频繁加重和多病之间的关联仍然存在。
这项研究的优势在于,它是一项无选择偏差的大型观察性研究,将电子初级卫生保健数据与高覆盖率和高质量的强制性国家健康登记册联系起来。因此,可以预期的是,研究结果提出了在瑞典初级保健设置管理哮喘患者的现实生活图景。然而,这是一项回顾性、观察性登记研究,这种设计有其局限性。全面的表型和个人特征,如肺功能测量和生物标志物,仅适用于有限数量的患者,并且缺乏过敏致敏和吸烟的数据。经人工验证,急性加重是由短时疗程的OCSs确定的。尽管如此,不能完全排除一些短期口服口服糖的使用是由哮喘以外的慢性疾病引起的。
总之,我们发现有一组哮喘患者,同样是在瑞典的初级保健环境中,经常发作,其特征是年龄较大,女性占优势,嗜酸性粒细胞和中性粒细胞计数高,合并症水平高。此外,本研究表明,医疗保健系统缺乏对这一严重哮喘人群的治疗和管理水平进行调整的效率。随着针对严重哮喘的新治疗方案的可用性,这些患者可能受益于识别和评估,以确保减少发作频率和提高HRQoL。
补充材料
脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
利益冲突:C. Janson报告了讲座的报酬,包括在提交的工作之外,为阿斯利康、梯瓦和诺华的演讲者提供服务。K. Lisspers报告指导委员会成员的个人费用,在进行这项工作期间;讲座费用,包括阿斯利康(AstraZeneca)、诺华(Novartis)和梯瓦(Teva)的演讲者办公室服务,以及Meda在提交作品之外的文稿准备费用。B. Ställberg报告阿斯利康在开展这项工作期间参与研究指导委员会的个人费用;阿斯利康、勃林格殷格翰、诺华和梯瓦的顾问委员会工作的个人费用,讲座费用,包括在阿斯利康、诺华、美达和梯瓦的演讲局提供服务,以及阿斯利康和梯瓦在提交工作之外开发教育演示文稿的费用。M. Thuresson报告统计咨询的费用,包括在进行这项工作期间和在提交的工作之外。G. Telg是研究发起人阿斯利康的全职员工。K. Larsson报告了阿斯利康、勃林格殷格翰、诺华和基耶西咨询委员会工作的个人费用,以及讲座的费用,包括在提交的工作之外为阿斯利康、勃林格殷格翰、诺华、基耶西、Orion和武田提供的演讲者局服务。
支持声明:该研究由阿斯利康赞助。本文的资助信息已存入交叉参考基金注册。
- 收到了2017年9月22日。
- 接受2018年6月11日。
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