文摘
恶性胸腔积液(MPE)是一种常见的病理,治疗胸呼吸内科医生和外科医生。近年来,几个精心设计的随机临床试验已经出版,已经改变了迈普管理景观。《欧洲呼188bet官网地址吸协会(人)和欧洲心胸外科协会(EACTS)建立了一个多学科协作的临床医生专长迈普的管理目标是产生一个科学文献的全面审查。
六感兴趣的领域,包括症状MPE的优化管理,管理困在迈普肺,眼窝内壁MPE的管理,在迈普预后因素,为肿瘤治疗前是否有角色干预为MPE和组织学诊断是否总是在迈普所需。
文献表明,肋膜滑石和留置胸腔导管有效地管理迈普的症状。有有限的证据关于困肺或眼窝内壁MPE的管理。借给分数被认定为验证工具,预测在迈普生存,有帽檐的间皮瘤预后评分系统演示工具预测。没有证据支持使用肿瘤治疗代替MPE排水,和文献支持的使用组织活检是诊断和治疗的黄金标准计划。
文摘
先进管理选项对恶性胸腔积液在过去的十年中,与高质量的随机试验证据通知实践在许多领域。然而,不确定性依然存在,需要进一步的研究http://ow.ly/rNt730jOxOS
介绍
恶性胸腔积液(MPE)是常见的,影响多达15%的癌症患者(1]。迈普的发病率可能崛起为全球癌症发病率增加,整体存活率提高。大多数的MPE患者症状,最常见的症状(呼吸困难2]。迈普的存在通常代表先进或转移性疾病,因此生存很差,从3个月到12个月的中值取决于潜在的病人和肿瘤因素(2]。不可避免的姑息治疗的重点,旨在缓解症状。
现有指南的管理迈普发表在7年前(2]。随后发表高质量的试验,其中很多已经改变了实践(3- - - - - -5]。此外,随着越来越多的胸膜干预措施正在进行与不同的管理方法和经验增加,新的障碍和问题变得明显。这句话是写给总结迈普的证据关于管理一般来说,和与特定临床医师管理MPE可能遇到的问题。
方法
工作组于欧洲呼吸协会(ERS)年度大会在伦敦2016年生产的专家声明的目188bet官网地址标迈普的管理。工作组创建基于人的建议科学委员会和欧洲心胸外科协会(EACTS)指导委员会,包括九名呼吸内科医生和五个胸的外科医生从九个不同的欧洲国家(辅料:附录A)。专责小组的目标是开发一个声明,表示全面、专家科学文献之回顾,确定系统的搜索与结论支持伴随引用。
主题由声明是在最初的会议上决定任务的力量。被选出的六个临床问题由声明。他们包括1)症状MPE的优化管理,2)迈普困肺和3)眼窝内壁迈普;4)预测预后因素;5)肿瘤治疗是否应该先于决定性的流体管理treatment-sensitive肿瘤;和6)组织学诊断是否总是必需的。某些话题已经覆盖在之前的指导方针和语句(即。问题1、3和4)和工作组的意图是提供一个更新的文献的总结,同时其他主题没有专门审查之前(即。问题2、5和6)。每一个问题,除了预后上的问题,使用微型结构(病人、干预,比较和结果)格式。微微每个问题给出的标准辅料:附录B。
文献检索是一个由信息科学家在2017年1月在纽约大学,在一个工作组成员的指导下(ACB)。三个医学数据库,Medline / PUBMED(美国国家医学图书馆)、EMBASE(爱思唯尔、荷兰)和Cochrane图书馆(英国),使用网的标题和关键字搜索适当的临床问题。搜索结果仅限于英文论文有关成人患者。完整的搜索策略为每一个临床问题所示辅料:附录C。一旦搜索一直运行,进一步被滚雪球可能入选的文章,包括审查确定论文的引用列表。搜索重复了2018年1月来确定最近发表的论文。
摘要筛选包含两个工作组成员(ACB和不结盟运动)。文章中包含或排除基于预先确定合格标准为每一个临床问题(补充材料:附录D)。每个审查员筛选抽象独立前的结果进行比较。任何分歧通过讨论来解决,必要时参与工作组的椅子。
六子组组成,每个组成的内科医生和外科医生的专业知识。每个小组回顾了全文的参考材料,进一步排除任何不符合合格标准的文章。系统评价的首选项目报告和Meta -分析(棱镜)为每一个临床问题是图所示补充材料:附录E。
子组准备草案总结相关文献的临床问题。综述了这些汇票由专责小组在国会开会期间,2017人队在米兰。评论和建议,之后子组修订草案并提交他们编写委员会(ACB,不结盟运动)。编写委员会整理成一个完整的声明草案分发给所有的工作组成员。反馈被纳入修改第二稿传播到项目组。进一步修订2017年11月,在一次电话会议上讨论了导致生产的最终稿。这是审查和批准所有成员;因此,最终的文档代表了整个工作组的共识声明。
声明描述了当前关于议员的管理实践,并总结了目前的证据。声明并不意味着对临床实践的建议。被背书人科学委员会和EACTS指南委员会和同行评议专家审阅人员代表欧洲呼吸杂志和欧洲心胸外科杂志》上。
问题1:什么是最好的治疗有症状的恶性胸腔积液患者?
迈普通常与重要的相关症状。因为大多数的MPE患者将经历流体re-accumulation治疗愿望后,最终胸膜干预建议(2]。本文档的目的,“明确的”被认为是一种程序旨在提供长期从胸腔积液症状缓解。串行胸腔穿刺术是不被认为是决定性的,因此不包括在内。
文献涵盖了许多明确的胸膜干预为MPE肋膜包括使用化学剂(如。四环素、强力霉素、博来霉素),肋膜滑石通过胸腔镜(撒粉法)或胸管(浆),机械肋膜手术,胸膜切除术,留置胸腔导管(IPC)的插入。本文将审查现有证据的干预更为普遍。
肋膜化学
三个系统评价肋膜不同药物的疗效评估。Bucknoret al。(6)进行了最佳证据审查肋膜硝酸银的代理,包括42论文被确定和8。一半的这些论文相关动物实验或罹人群,但对于四个研究在迈普,肋膜硝酸银报告了89 - 96%。这肋膜沾利率的84%相比毫不逊色与滑石泥浆在唯一的随机试验包括在审查(7]。进一步对硝酸银的支持是由一系列小的情况下提供17个病人谁肋膜滑石失败;89%的患者随后肋膜实现硝酸银(8]。
T盎ydF4y2Baet al。(9进行了系统回顾和荟萃分析的随机试验,包括46研究共有2053名患者。胸膜液体复发次数少和滑石(撒粉法或泥浆)与强力霉素或博来霉素。在最近的、最彻底的评估在文献中,C生活et al。(1)进行了一项网络肋膜迈普策略的荟萃分析。滑石撒粉法排名最高的流体控制,明显的好处相比之下,博来霉素,四环素。整个代理研究副作用相似,尽管大粒度(分级)滑石在mixed-particle推荐大小减少急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的风险。作者指出高或不清楚风险的偏见在所有纳入研究的特征,以及高试验之间的异质性。有一个缺乏patient-reported结果和进一步的工作需要在这一领域允许临床医生了解病人的偏好和制定个性化管理计划。
滑石撒粉法与滑石泥浆
三个系统评价解决胸腔镜滑石撒粉法(通过胸腔镜外科手术(槽)或医疗胸腔镜检查)与床头滑石浆。T盎ydF4y2Baet al。(9)表明,施用粉剂与复发低于浆(相对危险度0.21,95%可信区间0.05 - -0.93)基于两项研究。在网络分析、滑石撒粉法排名高于浆流体控制而言,接受的偏见包括研究[1]。米ummadiet al。(10进行了系统回顾和荟萃分析的滑石撒粉法与泥浆。研究确定28日,四人作为高质量。没有发现肋膜成功整体差异(相对危险度1.06,95%可信区间0.99 - -1.14),但施用粉剂与呼吸道并发症的风险更高(相对危险度1.91,95%可信区间1.24 - -2.93)。增加并发症率完全由单一研究由Dresleret al。(11),最大的文学。在试验中,501名患者被随机滑石施用粉剂或泥浆(250与使用不均粒滑石251名患者)。主要结果是影像学无积液30天在幸存者和他们最初的肺扩张是> 90%。整体没有区别(78%与71%),但在一个事后乳腺癌和肺癌患者亚组分析,撒粉法优越(82%出现与67%)。有过多的不良事件滑石撒粉法组(14%与呼吸并发症为6%和8%与呼吸衰竭为4%),其中11人死亡。
Y即时通讯et al。(12)随机57 MPE患者可扩展的肺滑石施用粉剂或泥浆,显示任何结果包括并发症的病例中没有区别。同样,T时期et al。(13)随机60名患者滑石施用粉剂或泥浆,并演示了在结果没有差异,虽然更大比例的撒粉法病人展示完整的肺扩张。
四个non-randomised研究相比滑石撒粉法浆。总计277名患者的两项研究证明没有区别在肋膜结果14,15),而其他两个肋膜总计257例演示了更高的成功率,短管持续时间(9天与与施用粉剂(6天)和长effusion-free生存16,17]。
有17例系列> 100例文献报道滑石撒粉法的应用,包括6347名患者。使用不同剂量的滑石和肋膜成功和并发症的定义不同。成功率从77%提高到98%,死亡率和并发症从2%降至17.2%,其中包括在一些研究[18- - - - - -34]。重要的这些研究中并没有具体结果在558例ARDS发生率进行滑石撒粉法和分级滑石(22肋膜],降低患者成功胸膜pH值< 7.2 (31日恶化,改善呼吸困难但总体生活质量post-pleurodesis迈普(32]。
胸管尺寸
大多数的研究表明肋膜率高滑石使用大孔胸管(≥24 f)。无数案例系列肋膜建议合理的利率使用较小的孔与代理不同的导管。
两个随机试验直接解决胸管肋膜大小。Clementsenet al。(35小型孔导管)随机18例(10)或大孔管肋膜对四环素(24),发现在肋膜率无显著差异。虽然这被送往显示肋膜率没有差别在迈普根据胸管大小,这一结果的研究存在不足,并没有设计成non-inferiority审判。Rahmanet al。(4]进行了2×2的阶乘随机试验评估鸦片与非甾体类抗炎药和小(12)与320年大(24)胸管MPE患者发生肋膜滑石。肋膜疼痛比较的优越性和non-inferiority。小管子,未能满足non-inferiority利润率为15%,证明肋膜低(30%成功与肋膜24%失败)。
关于肋膜滑石的其他问题
过去,它已被认为足够的滑石的分布在整个胸腔肋膜被要求取得成功。米蒸机et al。(36)随机20例旋转或卧床休息后仰卧位放射性标记滑石。没有发现差异分布在两臂之间,因此旋转不增加肋膜成功的可能性。
肋膜一些病人是一个非常痛苦的过程,和大多数医生使用鸦片镇痛过程。虽然非甾体类抗炎药物是有效的止痛剂在剧烈的疼痛,他们一直避免在肋膜肋膜由于担心他们的抗炎效应可以减少成功。Rahmanet al。(4)随机抽样320例高剂量布洛芬(每天800毫克三次)或肋膜鸦片在肋膜MPE和证明无显著差异使用non-inferiority设计成功或疼痛。这些结果表明非甾体类药物不需要避免肋膜经历为MPE患者。
小颗粒(或劣质的滑石)被认为是与副作用明显多于大粒度(分级)滑石,包括ARDS和呼吸衰竭(11,22]。小颗粒滑石与更高的炎性细胞因子反应一个小non-randomised比较研究[37]。有趣的是,更高的炎症反应被认为在病人滑石施用粉剂肋膜与成功相比肋膜non-successful案例系列(38]。同样,高纤溶活性在胸膜液体肋膜与失败(39]。
肋膜同时旨在减轻症状而不是延长生存,一个回顾性non-randomised研究发现滑石肋膜撒粉法是与时间相关的生存而反复胸腔穿刺术40]。然而,作者合并相关性和因果关系,而忽略了潜在的混杂信号在两个治疗武器。另一个系列的91名患者探索与贫穷相关的因素后生存滑石撒粉法(41]。表现不佳状态和之前使用的化疗/放疗不良预后因素,和这些临床参数可能有助于筛选病人治疗。
手术的选择
手术选择迈普(除了大桶滑石撒粉法覆盖在上面的部分)包括胸膜切除术和肋膜磨损。一些病例系列显示部分和全部胸膜切除术是有效的治疗方法为MPE [42- - - - - -44]。
四个随机试验比较了外科技术和肋膜“医学”。Crnjacet al。(45随机乳腺癌MPE患者经磨损或床边滑石浆(5克)和放射学分析结果分层胸膜pH值。肋膜积液之间没有显著不同的成功率与pH > 7.3和pH值< 7.3 (92%与91%)。外科组住院天数短(5.5天与7.5天,p < 0.05),并发症率和死亡率也青睐磨损(16%与26%和0%与分别为9.5%)。一个较小的随机试验相同的干预措施相比,使用代理炎症的结果。肋膜外科与更大的炎性细胞因子的增加(尽管不重要的)和更好的patient-reported成果46]。
Gu和W盎(4753)随机非小细胞肺癌(NSCLC) MPE患者大桶胸膜切除术或胸管引流,尽管目前尚不清楚肋膜代理给的胸部排水的手臂。显著改善有利于大桶迈普反应率(92.3%与59.3%,p < 0.05)和Karnofsky性能状态(平均33.5±11.3,24.07±10.5,p < 0.05),但在总体存活率没有差异。
在最大的随机试验的类型,Rintoulet al。(5)流体控制利率相比196年肋膜间皮瘤患者随机大桶胸膜切除术或滑石使用撒粉法或泥浆。肋膜没有显著差异,和大桶与更高的费用和增加不良事件。
肋膜non-randomised比较的滑石,磨损和胸膜切除术为MPE住院时间较长的和糟糕的术后死亡率和发病率48]。肋膜同样,在另一项研究中,利率低病人局部麻醉胸腔镜与大桶相比,但术后引流,死亡率、发病率和成本也低医疗胸腔镜组(49]。能改善早期身体健康、全球卫生和呼吸困难与医疗胸腔镜检查,尽管这组由历史控制,因此选择性偏差的风险。
留置胸腔导管
ipc肋膜替代提供长期症状控制通过定期排水的液体。多个系列,共计1533例,报告他们的效用在迈普管理,具体而言,改善呼吸困难等症状,和生活质量(50- - - - - -55]。系统回顾19例系列,共计1370名患者接受IPC、症状改善96%,去除由于并发症需要8.5%56]。
有四个随机对照试验比较ipc和肋膜化学(3,57- - - - - -59]。Putnamet al。(57]随机144 MPE患者IPC肋膜或强力霉素在2:1的比例,说明比较两组症状的改善。然而,IPC组花更少的时间在医院(1天与肋膜6.5天),46%利率维持在27天。
在TIME2试验中,D艾薇et al。(3)随机患者IPC或肋膜住院滑石浆通过12 f肋间流失,patient-reported呼吸困难的主要测量结果超过6周。
在呼吸困难评分无显著差异被发现之间的团体,与呼吸困难的一个小差异有利于IPC在6个月。ipc与减少住院时间(0与4天)和要求进一步减少程序(6%与22%),还增加了不良事件(或4.70,95%可信区间1.75 - -12.60,p = 0.002)。
最近,大量研究随机146 MPE患者IPC插入或肋膜滑石浆通过胸管(58]。病人一个IPC更短的住院时间(10与12天,p = 0.03),需要更少的后续胸膜干预(3与16日,比肋膜组p = 0.001)。双臂报道持续改善呼吸困难和生活质量分数,在两臂之间没有区别。IPC组的并发症发生率更高(30%与18%),但是只有一个胸部严重不良事件与三管的手臂。
D艾美奖et al。(59)随机57病人IPC放置日常排水或肋膜床边滑石,“成功”的复合主要结果基于可靠的排水,肋膜和30天的生存。招聘目标没有实现,第二个端点的生存与积液控制了。ipc是主要的结果(62%更成功与46%,p = 0.064)和次要结果(82%与52%,p = 0.024)。然而,这项研究的结果进行解释时应特别谨慎考虑到失败的招募目标样本容量,引入的潜在的偏见增加的结果事后,有限的临床适用性的主要结果。
三个non-randomised研究比较了ipc和撒粉法(60],滑石浆[61年和肋膜大桶或胸膜62年]。这些研究报告减少住院时间和更少的重复ipc程序与泥浆或撒粉法相比60,61年),但降低了生存而剥外皮(62年]。然而,所有遭受潜在的选择性偏差。一项研究评估patient-reported结果迈普干预措施,包括病人IPC,滑石肋膜泥浆和手术大桶(63年]。所有病人证明了改进的功能评估和呼吸困难评分,治疗组之间无显著差别。
关于IPC排水方案,尽快的多中心,随机试验(64年)显示,每日IPC排水更有可能导致auto-pleurodesis,在12周内完成或部分,而备用排水(肋膜率47%与24%,p = 0.003)。不良事件率(特别是感染率)相似的两个手臂,虽然几乎30%的149名患者随机死在为期12周的主要终点,死亡是均匀分布之间的两种治疗方案。重要的是,被困肺癌患者排除在这项研究中,相关的考虑,将这一结果应用于临床护理因为激进的排水可能会导致显著的疼痛在这个人口。因此需要仔细评估个别病人之前每天排水方法。
问题2:恶性胸腔积液的优化管理困肺吗?
困肺描述了肺的情况无法完全填补半胸扩张,呈现壁和肺胸膜部分或完全无对手的。困肺可能发生由于胸膜增厚引起肺的装箱,近端支气管阻塞导致远端肺崩溃或慢性肺不张。一些作者区分截留“绿肺”,在一个活跃的胸膜恶性肿瘤引起内脏胸膜剥等过程的形式,从而防止肺扩张,和“困肺”,纤维皮出现了由于远程胸膜炎症的空间不再是活跃的(71年,72年]。本文的写作目的,“困肺”一词将被用于包括临床实体。
困肺部是否可以预测是一个问题超出了本文的范围。胸膜测压法,M-mode超声和病人的症状在愿望都被建议作为预测方法被困肺(71年,73年- - - - - -78年]。然而,还没有被证明前瞻性和需要进一步的证据之前,可以采用常规临床实践。
关于被困在迈普肺的管理,没有高质量的证据。文献是由某些复杂问题,包括疾病的不同定义和潜在的变化程度的肺癌患者个体之间的截留和研究。此外,几项研究包括困肺癌患者,眼窝内壁肋膜积液或以前的失败,但不清楚区分患者团体当报告结果。没有随机对照试验的具体调查被困肺,因此证据必须解释意识的选择性偏差的风险(non-comparative研究)和混杂的迹象(non-randomised比较研究)。此外,很有可能,机构的偏好和专业知识将决定的干预选择困肺,引入额外的偏见。
一个系统回顾关注迈普的最佳方法得出结论,ipc所示肺(被困79年]。这个结论是基于两个研究的14包括在审查中。第一,通过P观看et al。(80年),是一个回顾性研究11困肺癌患者接受了IPC插入和排水。一个病人症状描述的好处,和12 13导管放置原位直到病人死亡。严重不良事件,即。积脓症、IPC堵塞导管断裂,发生在三个病人。
额外的信息关于IPC在困肺可以从D的随机试验艾美奖et al。(59的肋膜滑石与在迈普ipc。九子群的困患者肺积液较高利率控制在30天的IPC的手臂相比肋膜滑石的手臂,和更好的dyspnoea-free运动成绩(7.8与4.5,p = 0.02)。
肋膜non-randomised比较研究而撒粉法的使用ipc的大桶,与干预选择根据困肺部是否存在,暗示成功治疗与ipc(困肺81年]。
有一些观察性研究报告的价值在迈普IPC困肺,总结的结果表1。值得注意的是,在这些研究结果不一致的定义,症状,而一些研究报道经验的症状缓解的病人的数量,其他主观分级响应的大小。尽管如此,ipc出现有效的被困肺、症状改善报告> 94%的患者在5研究共计133例(51,80年,82年- - - - - -84年),尽管单个研究48病人症状缓解率下降48%85年]。这些研究包括三个病人经历了大桶和被诊断出患有肺癌术中陷入困境,因此收到了IPC的过程(55,82年,85年]。在这些研究中,是不可能确定哪些过程负责的结果,无论是症状和不良事件,受益很多。短的长度保持一直困IPCs患者肺比比较器组(通常由non-trapped肺癌患者接受大桶滑石撒粉法)(81年,82年]。
其他方法管理恶性困肺包括手术剥外皮和intra-pleural纤溶治疗。Pleuroperitoneal分流术历来被用于困肺;然而,证据的质量低劣,并发症率很高,他们目前不用于常规临床实践(34,86年,87年]。从手术的角度来看,Y即时通讯et al。(88年)报道,“好的结果”七困肺癌患者接受了大桶剥外皮。一个随机对照试验在英国正在评估手术胸膜切除术/剥外皮的角色与IPC间皮瘤患者,肺被困(Meso-TRAP)。
H苏et al。(89年)研究了100 000 IU尿激酶的使用通过ipc在手术操作困肺或眼窝内壁积液患者。三个与被困12例肺证明“优秀”影像学改善治疗后,这一直持续到三分之二的死亡。没有不良事件报告。然而,射线照相分辨率的相关性,特别是其不一致与症状的关系,使得这一发现很难解释在临床环境中。
总之
缺乏高质量的证据发表但IPCs似乎是一个有效的选择在迈普困肺的管理。专用的前瞻性试验需要充分评估ipc的效用在困肺,并评价外科干预和纤溶治疗的作用。
问题3:恶性胸腔积液有隔膜的,眼窝内壁应如何管理?
眼窝内壁迈普被定义为MPE与多个位点,即。有多个液体收集器或积液分为多个单独的口袋里的液体。这是不同的有隔膜的积液,纤维蛋白的链内形成积液,通常由于过多的纤维蛋白形成由于inflammatory-mediated促凝血的和纤溶活性的变化(90年]。有隔膜的积液可以成为眼窝内壁随着时间的推移,但在迈普隔膜的存在并不一定阻止自由流动的流体内积液。相比之下,形成小腔可以防止完整的排水系统,限制肺胸膜腔再次向,扩张可能肋膜禁忌或导致患者症状缓解ipc不足。
隔膜在迈普很常见。一个回顾性分析540个病人医疗胸腔镜迈普发现332名(60%)有一定程度的附着力(即。分隔作用),阻碍84年三分之二或更多的胸腔镜视图(15%)(92年]。胸膜粘连的程度与一个更大的胸膜肿瘤负担和更短的平均生存(92年]。经胸廓的超声(摘要)优于电脑断层(CT)分隔的识别。的前瞻性研究64例患者接受大桶,术前CT敏感性71%,特异性72%了检测的分隔(93年]。相比之下,142年和117年的两个系列病人敏感性为81%和88%,分别为和96%和83%,特异性识别满足土族的分隔胸外科(之前94年,95年]。另一个小观察研究进一步支持使用摘要在CT作为一种有效的方法确定厚胸膜隔膜前胸腔镜(敏感性分别为100%和12.5%)96年]。
摘要在治疗眼窝内壁积液的发病中扮演重要角色,已经被证明可以减少并发症和增加产量时用于指导干预眼窝内壁集合(97年,98年]。然而,摘要是有限的效用纵隔形成小腔的存在或形成小腔包括裂缝,由于上覆肺防止成像下的液体。在这些情况下,CT是更大的价值,高灵敏度的确定形成小腔(98年,99年]。
隔膜可以打破在胸腔镜直视下(医疗或手术),同时胸手术通常需要访问多个形成小腔,特别是定位在纵隔。多个下水道被用来排水眼窝内壁设置的积液胸膜感染(One hundred.,101年];然而,多个程序并不是理想的MPE患者。此外,如果底层肺non-expandable,肋膜将是无效的,这种方法不会导致确定的流体控制。
Intra-pleural纤溶药物已被证明改善流体排水眼窝内壁胸膜感染(102年),和不受控制的小案例系列报道使用与不完整的初始症状眼窝内壁MPE排水(103年- - - - - -110年]。Intra-pleural纤溶药物增加流体排在所有情况下,和改善症状和辐射出现在60%110年),86% (109年),在大多数研究中,100%的患者(103年- - - - - -108年]。不同的药物,包括链激酶(103年- - - - - -107年,110年],尿激酶[109年)和组织纤溶酶原激活物(108年,110年),是在不同的剂量。
四个控制研究,三是随机调查的角色intra-pleural纤维蛋白溶解治疗眼窝内壁迈普(89年,111年- - - - - -113年]。第一,使用历史对照组,前瞻性评估36眼窝内壁MPE引流后症状患者8 f导管不适合手术的人(89年]。管理intra-pleural尿激酶(100连续三天每天000 IU)导致放射性积液减少大于2/3大小26例(72.2%)。所有26个随后收到肋膜二甲胺四环素,终身流体控制在21个(80.8%)。放射性肺扩张明显大于40回顾性分析历史控制与眼窝内壁MPE没有收到纤溶代理。
第二项研究随机47症状MPE患者接受intra-pleural链激酶(250连续三个剂量每天两次000 IU)或胸膜排水(111年]。没有信息是关于提供胸膜粘连的存在。纤溶组96%的患者达到放射性肺扩张和随后能够接收滑石浆,而对照组为75% (p = 0.035)。然而,肋膜成功1个月两组相似(74%与56%,p = 0.28)。
第三个研究随机分配40眼窝内壁MPE患者CT接收intra-pleural链激酶(四个不同剂量的250 000 U)或安慰剂(生理盐水)管理通过20 f管,之后滑石肋膜泥浆进行(112年]。纤溶组有更高的日常排水卷的时间点(p < 0.001),与更大比例的患者的CT改善> 40% (85%与35%,p = 0.001)。纤溶治疗也与减少补充氧(10%的要求与肋膜45%)和低利率的1个月(11%的失败与45%),尽管只有第一个结果达到统计学意义。
最后,在历史问题试验中,71名non-draining MPE患者由于纤维蛋白的粘连收到要么尿激酶(100 000 U,三个剂量超过36 h)或安慰剂,其次是肋膜滑石浆后24小时(113年]。没有呼吸困难评分的差异在视觉模拟量表在第一个月或肋膜失败率在1年之间的纤维蛋白溶解和安慰剂组。然而,尿激酶表现好于安慰剂二级结果的措施,其中包括一个更大的减少胸膜不透明度18%胸片post-randomisation 2天,住院时间短(6.2与8.7天)和改善生存(48与69天;所有p < 0.05)。值得注意的是,48%的人口死亡1月内的随机研究,突显出极度贫困的患者预后这个问题。
使用ipc和眼窝内壁MPE患者纤溶药物研究在一个进行的多中心回顾性研究[114年]。共有66名患者(64 MPE)了症状与ipc形成小腔原位与代理intra-pleural纤溶治疗。大多数患者接受单剂量(范围1 - 6)的组织纤溶酶原激活物(n = 52), (n = 12)用尿激酶或链激酶(n = 2)。治疗后,胸腔抽液的体积增加了93.3%的患者,呼吸困难改善83%。胸膜透明度在胸部x线摄影的面积从52%降低到31%的半胸13可评价的患者。然而,形成小腔症状复发27例(41%)和10个病人中只有一个重复纤溶治疗持续排水和症状的改善。
总之
Intra-pleural纤溶药物增加流体的体积排水,提高辐射出现在眼窝内壁MPE。然而,他们没有对临床结果的影响,如呼吸困难或肋膜成功。替代品,然而,有限的眼窝内壁MPE患者来说,手术是不合适的。
问题4:什么因素在恶性胸腔积液预测预后吗?
迈普管理取决于预后。患者长期生存需要明确的干预,而较短的人的预期寿命的目的应该是最大化在家的时间(2]。
某些因素,即。肿瘤类型、阶段和性能状态(PS),接受恶性肿瘤预后因素,包括关键部件。在迈普,肺癌最糟糕的预后,而不再生存在妇科肿瘤,主要是由于潜在的肿瘤治疗的敏感性2,115年- - - - - -121年]。为每个肿瘤分期系统存在正式描述疾病的程度和预后[122年]。通常迈普意味着转移性疾病、高级阶段和短生存,尽管间皮瘤是一个例外(122年,123年]。最后,p是一个全球性的评价函数,预测结果在癌症,以及被用作一个工具来评估患者是否适合肿瘤治疗(117年,118年,121年,124年- - - - - -129年]。
未来在恶性胸腔积液
具体MPE-related预后因素包括积液的大小。巨大的迈普,定义为流体占据整个半胸,与明显恶化的生存在一个大型前瞻性研究(130年]。这在随后的回顾性研究发现是复制,尽管大量积液(不同的定义119年]。
胸膜液pH值也可能预测生存:早期研究显示患者预后差胸膜液pH值< 7.2 (131年]。然而,虽然一些后续研究复制原来的发现,尽管使用低pH值的否决(31日,119年,129年),其他没有发现pH值和生存之间的关系(41,126年]。从这些研究集中在患者的立场数据的荟萃分析证实了pH值≤7.28较短生存相关(116年]。然而,pH值不能准确预测三个月生存,因此不够准确的临床使用。胸膜液体葡萄糖,pH值密切相关,同样non-predictive [31日,41,119年,126年,129年]。
其他潜在的预后胸膜流体变量包括乳酸脱氢酶,与生存相关的多个观测系列(119年,129年,131年]。出血性液体也与降低肺癌患者生存时间(119年),一个贫穷的MPE患者的预后因素进行胸腔镜(132年]。积极的胸水细胞学不预测生存(118年,132年),尽管检测特定的受体或突变,如。表皮生长因子受体(EGFR)在流体可以有治疗和预后的影响133年,134年]。有趣的是,高血清血管内皮生长因子(VEGF)水平并没有预测响应在间皮瘤(贝伐单抗(VEGF拮抗剂)135年]。然而,高血清和胸膜液VEGF水平与较差的预后相关迈普(136年,137年),下游的影响炎症、血管生成和肿瘤坏死(138年,139年]。
炎症和癌症密切相关,血清炎症标记物可以预测预后[140年- - - - - -143年]。格拉斯哥预后评分结合c反应蛋白与血清白蛋白和验证预测生存在几种肿瘤类型(144年- - - - - -146年]。另一个inflammation-based预后评分是血清中性粒细胞淋巴细胞比率(NLR),为高值反映嗜中性粒细胞升高,淋巴细胞水平低,或两者兼而有之。提高中性粒细胞水平不利预后标记在非小细胞肺癌,黑色素瘤,肾细胞癌和其他147年- - - - - -150年]。然而,淋巴细胞是免疫介导的癌症控制的基础和低数量少导致有效的肿瘤破坏和恶化的生存(151年- - - - - -153年]。NLR结合了这两个变量提供一个简单的预后价值,已被证明是准确的在许多癌症41,145年,154年- - - - - -160年]。
慢性炎症导致分解代谢和恶病质,迈普(进一步负面影响141年- - - - - -143年]。低白蛋白已被证明是一个独立的预后因子,以及预测结果作为预后的一部分营养指标,验证预测的生存在间皮瘤和其他恶性肿瘤(144年,145年,161年- - - - - -163年]。
已经提出许多预后评分系统为MPE。然而,只有一个外部验证。借给分数了,使用的数据来自789名患者在三个国际中心(156年]。基线因素分析预后价值和预测能力最强的是包括在预测模型(图1)。最后分数分离病人分成低、中度或高危人群,与平均存活319年,分别为130人和44天。验证产生类似的结果,确认了一个精确的和健壮的MPE预后预测的工具。简单的分数使它有吸引力的临床实践和研究环境。
预测在间皮瘤
多个观察性研究报告的间皮瘤预后因素,尽管许多人容易选择性偏差,在选定的人口(164年- - - - - -171年]。即将到来的人专责小组声明间皮瘤包含预测的信息,因此这里不复制完整的文献的总结。
总之,某些因素在间皮瘤始终与生存相关,即。性别、年龄、类上皮分化,PS和肿瘤分期117年,157年,164年- - - - - -170年,172年- - - - - -181年]。然而,其他因素,包括表现症状或量化石棉接触,与生存的关系是不太清楚163年,165年,168年,173年,182年- - - - - -184年]。多种炎症标记物与生存,包括白细胞计数(121年,145年,157年,162年,166年,168年- - - - - -170年),血小板计数(157年,164年,166年,169年,170年,172年,177年],c反应蛋白(157年,164年,166年,169年,170年,172年,177年),血小板淋巴细胞比率(145年)和淋巴细胞,单核细胞比率(162年]。炎症也会影响预后,淋巴细胞浸润肿瘤和肿瘤基质与再手术后生存153年,158年]。大部分的工作已经完成调查潜在的预后标志物,包括mesothelin、骨桥蛋白和巨核细胞其余因素。然而,异质性阈值和采样间隔意味着这些测试还没有足够可靠的使用在标准治疗(159年,185年- - - - - -187年]。
众多文献中存在多组预后指数(138年,157年,170年,171年,182年,183年,188年- - - - - -191年),但只有三个外部验证(169年,183年,192年]。验证分数,两个使用汇集来自临床试验的数据,因此generalisability有限总体间皮瘤人口(169年,183年]。相比之下,B轮圈et al。(192年)使用了一个482年没有队列顺序的间皮瘤患者发展预后树,当时验证连续在一个单独的队列创建一个更具代表性和临床上有用的工具。生成的决策树分离患者分成四种预后组,与生存从34个月组1至17.7,12.0和7.4个月的后续组(图2)。模型显示合理的准确性预测死亡的18个月里,有94.5%的敏感性和阳性预测值76%。
总之
多个基线预测预后的因素,包括肿瘤类型、阶段、PS和炎症标记物在血液和胸膜液体。尽管多个预后工具已经出版,只有借分数已经在迈普验证,和边的决策树是最在间皮瘤临床有用的。
问题5:恶性胸腔积液患者和癌症肿瘤治疗敏感如。化疗、免疫治疗、靶向治疗)接受治疗之前,明确管理的恶性胸腔积液?如果是这样的话,癌症?
迄今为止,没有国际指南推荐使用抗肿瘤治疗,如。化疗、靶向治疗和/或免疫疗法,在标准姑息程序为MPE管理。此外,没有随机对照试验发现,比较缓和过程为MPE和抗肿瘤治疗。
然而,观察性研究表明在某些treatment-sensitive化疗可能是一个有效的一线治疗肿瘤类型。例如,一个回顾性研究在小细胞肺癌(SCLC)演示了解决迈普一线化疗后的34 62名患者(55%)(193年]。相比之下,另一个系列30 MPE患者由于SCLC报道增加myelosuppression化疗后患者30例匹配没有迈普(194年]。同时协会不应被误认为是因果关系,这个观察支持假设化疗可能积聚在不排水积液,导致增加毒性(193年- - - - - -195年]。因此,作者建议积液是耗尽了全身化疗开始之前。
相比之下,在淋巴瘤病例报告也指出,系统性治疗可能是一种有效的治疗方法为MPE [196年,197年),而另一个回顾性研究报告控制迈普在20 t细胞淋巴细胞淋巴瘤患者治疗各种系统性代理和纵隔放疗(198年]。在非小细胞肺癌,一些回顾性研究描述了MPE患者全身化疗的作用;然而,这些研究的重大选择偏见影响排除了有意义的临床解释199年- - - - - -201年]。最后,单个病例报告描述了完整的决议迈普开始化疗后病人转移性卵巢癌(202年]。
分子靶向治疗已经调查了MPE患者和非小细胞肺癌203年- - - - - -205年]。消失的病例报告描述迈普二级与贝伐单抗治疗后肺腺癌,卡铂和紫杉醇205年]。单臂前瞻性研究,76年MPE和表皮生长因子受体突变患者接受口服吉非替尼(一种表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(TKI))直到疾病进展,毒性或退出203年]。迈普与CT扫描每3个月进行评估。的76患者中,70例(92%)有减少MPE > 50%,持续至少3个月。然而,48开发后续迈普复发和33继续接收肋膜滑石。另一项研究中,回顾和non-randomised,添加抗vegf单克隆抗体贝伐单抗与单独化疗或化疗+ 86年EGFR-TKI迈普由于EGFR-positive NSCLC患者获得性耐EGFR-TKI [204年]。无进展生存期更长了贝伐单抗/ EGFR-TKI /化疗组(6.3与4.8个月,p = 0.048),长仍然获得T790M突变患者治疗方案(6.9的三倍与4.6个月,p = 0.022)。然而,总体生存之间没有区别治疗。选择性偏差可能会影响这两项研究的结果,和前瞻性随机试验是需要进一步澄清的作用靶向治疗在迈普与特定的突变。
大量的试验研究在迈普intra-pleural靶向疗法。两个阶段我研究探讨静脉注射的安全性和intra-pleural化疗与单克隆抗体在迈普(206年,207年]。安全配置文件变量和数字太小了评论功效。两个随机二期研究调查intra-plural与非小细胞肺癌患者中使用贝伐单抗和迈普(208年,209年]。之一,贝伐单抗和紫杉醇intra-pleurally管理,导致胸腔积液减少尺寸和改善症状与50%相比,78.6%的患者接受intra-pleural紫杉醇单独(208年]。贝伐单抗arm的1年生存率较高(45.8%)与20.8%),而不良事件组之间的相似。第二阶段II试验相比intra-pleural顺铂有或没有贝伐单抗70年non-squamous NSCLC (MPE患者209年]。更好的MPE反应率(85.7%与56.6%)与贝伐单抗的加法。单臂第二阶段研究使用静脉注射贝伐单抗与系统性carboplatin-pemetrexed化疗和演示迈普控制在21 23的患者(91.3%)(210年]。再一次,这还需要进一步的研究来确定该方法的有效性。
总之
当前的文献是有限的,主要包括小回顾系列或单臂前瞻性研究。因此还无法得出任何结论在迈普抗肿瘤治疗的价值管理。因为没有强有力的证据表明迈普与标准介入管理关联的任何损害,这可能仍是第一线的治疗,直到出现证据支持替代方法。还需要进一步的研究,特别是确认使用intra-pleural贝伐单抗在NSCLC MPE和EGFR-TKI MPE患者由于非小细胞肺癌表皮生长因子受体突变。
问题6:为了确定治疗恶性胸腔积液,组织学诊断总是要求或细胞学足够吗?
细胞学和组织学调查的目的是双重的:获得诊断和确定治疗方案。作为癌症治疗方案扩展到包括靶向治疗、免疫治疗和个性化治疗的问题,调查收益率最病态的信息变得愈加紧迫。
胸水细胞学诊断产量变化根据肿瘤类型、肿瘤负荷,样品质量,专业的细胞学者和可用性的辅助测试,如。基因的表达。平均诊断恶性胸水细胞学的敏感性是49%至91%,与最大产量从两个独立样本211年- - - - - -221年]。腺癌的细胞学诊断产量最高,与间皮瘤相比,普遍接受的敏感性是∼30%,但可能会低至16% (215年- - - - - -217年]。关于间皮瘤,细胞学诊断是特别具有挑战性的,因为组织入侵并不总是存在和组织学亚型很难区分222年]。在上皮样的细胞学诊断间皮瘤的收益率更高的存在脏胸膜入侵(223年]。
分析大卷在迈普胸膜液可以提高诊断的敏感性,虽然似乎是一个门槛。多项研究证实,提交> 75毫升的胸膜液细胞学检查并不能提高收益率在使用直接涂片法(224年- - - - - -226年]。然而,如果直接涂片/ cytospin和牢房的准备工作都是利用,建议150毫升(227年]。这种结合方法已被证明提供额外的价值相比单独涂片幻灯片(228年,229年]。
初始胸膜液体包括识别细胞的细胞学评价和描述它们作为良性/活性或恶性基于形态学和免疫组织化学参数。如果出现恶性细胞,需要进一步评估来确定它们的起源,即。主要胸膜恶性肿瘤与转移性疾病。归纳了针对疾病的免疫化学标记表2(230年- - - - - -234年]。
流式细胞术可能是一个有用的助手在淋巴瘤的分化胸膜液(235年,236年]。然而,它的作用的诊断non-lymphoma迈普尚未完全建立,研究表明变量敏感性50%和94%之间(237年- - - - - -239年]。进一步创新方法可能推动该技术在未来240年]。
间皮瘤是怀疑,由于经常需要特定的测试相关的复杂性与诊断。肉瘤样的间皮瘤诊断尤其困难,因为测试间皮的标记通常是负面的。此外,没有特定的抗体,区分肉瘤样的间皮瘤和其他sarcoma-type肿瘤,虽然GATA3表明早期承诺在一个小型研究[241年]。失去BAP1 p16的表达和纯合缺失被荧光原位杂交是间皮瘤非常具体的指标,但负面结果不排除诊断(242年- - - - - -245年]。这些测试可以进行胸膜液体和活检样本,尽管敏感性降低如果没有非典型间皮的细胞存在积液样本(243年- - - - - -245年]。因此,尽管一些实验室有信心做明确的细胞学诊断(218年,246年),国际间皮瘤利益集团建议诊断应该基于活组织检查(232年]。活检组织的评价还可以提供预后信息间皮瘤因为某些组织学特征,如核异型性和细胞有丝分裂指数,与上皮样的疾病预后[247年- - - - - -250年]。
胸膜间皮瘤,pauci-cellular性质液体往往导致细胞不足,执行必要的测试,以确认诊断(251年]。此外,组织基因表达和受体状态分析可能需要评估是否适合治疗选择等分子疗法,和胸膜液单独很少是充分的。同时新分子高通量等分析技术,在下一代和桑格测序检测基因突变在迈普细胞块,他们需要进一步调查广泛应用到临床实践之前(251年- - - - - -254年]。因此,胸膜活检通常需要提供足够的组织进行分析。胸腔镜胸膜活检诊断敏感度> 92%的恶性肿瘤,并始终比细胞学检查,即使执行单元块准备(255年- - - - - -257年]。
尽管胸膜活检是诊断的金标准胸膜恶性肿瘤,可能出现假阴性结果。观察病人的原始活检的后续研究显示非特异性胸膜炎发现,随后被诊断为胸膜恶性肿瘤,15%经常间皮瘤(258年- - - - - -262年]。决定是否进行重复活检,可能通过一种不同的方法,通常是基于临床怀疑和个别病人因素(如。是否适合手术)。无论选择途径,许多临床医生选择进行长期放射性监测以确保恶性肿瘤不是错过。
最近,高度敏感的化验了允许循环肿瘤游离DNA的鉴定,肿瘤核糖核酸(尤其是小分子核糖核酸)和循环肿瘤细胞从患者的血液样本263年,264年]。这些“液体活检”方法被证明是有用的在检测肺癌患者基线表皮生长因子受体突变(265年,266年),确定突变靶向治疗产生抗性,如。T790M表皮生长因子受体突变(267年,268年]。虽然这些化验的几个监管当局批准用于临床护理,他们尚未普及。此外,对于某些肿瘤,如。间皮瘤,没有标准化的方法被开发出来,还需要进一步的研究269年- - - - - -271年]。
总之
细胞学可以提供有用的诊断,预后和治疗信息;然而,低灵敏度仍是一个问题,尤其是在间皮瘤。胸膜活检仍然是黄金标准,虽然在最初的活检产生炎症的情况下,重复活检或延长后续通常是必需的。新技术,如液体活检可能否定将来需要活检,但还需要进一步的研究来确定其最佳的作用。
结论
这个工作组声明旨在回顾文献有关迈普的管理,特别关注的问题可能与呼吸内科医生,胸腔外科医生和肿瘤学家在日常临床实践。
高质量的最优治疗有症状的MPE的证据表明,肋膜滑石(通过泥浆或撒粉法)和ipc是高度有效,显著改善症状。目前还不清楚是否滑石撒粉法比滑石浆更有效,同时IPCs减少住院的时间,他们与适度增加与长期使用不良事件。
在被困的背景下肺,证据是缺乏有效的治疗方案。ipc经常改善症状,但前瞻性随机试验是必需的。同样,在眼窝内壁MPE选择是有限的,几乎没有证据表明intra-pleural纤维蛋白溶解任何持续影响病人的症状和幸福。
对于预测,借给分数是一个简单的,验证预测在迈普生存的工具,而充溢在间皮瘤的决策树是最有用的。目前,没有坚实的证据支持使用肿瘤疗法作为替代机械排水,虽然需要进一步的研究。目前,虽然在迈普细胞学分析可以提供一些诊断信息,组织活检仍然是黄金标准。
迈普拥有先进的管理显著自发表了最新的国际指导方针,与几个高质量的随机对照试验提供通知临床实践的有力证据。然而,许多悬而未决的问题依然存在,和正在进行的研究是必需的,为了让临床医生提供最佳照顾这个病人。
补充材料
确认
工作组对她非常感激·赖特与文献搜索和帮助格鲁吉亚Karpathiou为她输入和建议问题6。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
这篇文章被人认可科学委员会和执行委员会在2018年4月,由欧洲协会心胸外科和2018年3月。
利益冲突:交流毕比报告从国家健康研究所资助肾盂输尿管- 2016 - 09 - 065),在提交工作。
利益冲突:i Psallidas是阿斯利康医学主任比提交的工作在不同的研究领域。
利益冲突:p . Licht报告个人费用(从Ethicon议长的酬金),在提交工作。
利益冲突:a . Scherpereel报告个人费用(咨询委员会参与)BMS,默沙东,勃林格殷格翰集团和罗氏公司,和一名调查员在临床试验(费用支付给机构,楚德里尔,法国)为阿斯利康、礼来公司,百时美施贵宝,默沙东,勃林格殷格翰的发言和罗氏在提交工作。
利益冲突:新墨西哥州拉赫曼来自英国火箭医疗报告个人费用咨询工作,在提交工作。
利益冲突:n.a Maskell报告无限制的研究经费和火箭,正欲从提交的工作外,正欲顾问委员会的一员。
- 收到了2018年2月18日。
- 接受2018年3月28日。
- 这篇文章被出版许可欧洲呼吸杂志和欧洲心胸外科杂志》上。保留所有权利的尊重欧洲呼吸杂志,©20188bet官网地址18年欧洲呼吸学会欧洲心胸外科杂志》上©2018年欧洲协会心胸外科。文章是相同的除了小风格和拼写差异符合每个杂志的风格。要么引用引用这篇文章时可以使用。
引用
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