摘要
鼻腔一氧化氮(NO)测量在婴儿中是可行的,有可能早期诊断原发性睫状体运动障碍http://ow.ly/9K0a30kpcZU
哪些婴儿应该接受PCD检测?
原发性睫状体运动障碍(PCD)通常会在出生后的头几周出现症状,但诊断通常会延迟数年或完全错过。由于关键症状(如湿咳嗽、慢性鼻炎和复发性上下呼吸道感染)是非特异性的,所以转诊进行诊断测试的时间往往较晚。一项针对患者的国际调查报告称,37%的患者在转诊进行诊断测试之前,因PCD相关症状而就诊次数超过40次[1.].大约50%的PCD儿童患有倒立位,这在普通人群中是一种罕见的情况,因此对这些患者进行早期调查并不奇怪。一项欧洲调查发现,诊断年龄为3.5岁 倒立位和5.8岁患者的年数 正常体位儿童的年龄[2.].假设患病率为1/10 000 [3.,预计在英国确诊的儿童为1180名(儿童人口为1180万名);但是,目前在国立儿科门诊的儿童只有~ 340名。这突出表明,即使在一个拥有全国性PCD服务的国家,仍有很大比例的未确诊患者[4.]这与囊性纤维化(CF)形成了鲜明的对比。在许多国家,囊性纤维化(CF)的新生儿筛查计划确保诊断发生在婴儿早期,对临床结果产生积极影响[5.].患有PCD的幼儿在1s内的用力呼气量与患有CF的幼儿相似[6.,需要多学科治疗。早期诊断有助于制定管理计划,包括定期进行气道清理物理治疗、监测气道病原体并治疗呼吸恶化、为家庭提供遗传咨询、听力学监测和传导性听力损失的管理[7.,8.].我们期望早期诊断能延缓呼吸衰竭,并确保耳、听和鼻问题的专家治疗,从而优化健康、心理、社会和教育结果。
PCD诊断没有单一的金标准测试。目前,诊断是在具有相容病史的患者中进行的,这些患者经过了包括鼻腔一氧化氮(nNO)、高速视频显微镜、透射电子显微镜、遗传学和呼吸道上皮细胞培养等一系列严格的测试[7.,9–12]。这些测试费用昂贵,需要经验丰富的工作人员使用精密设备,因此测试仅限于地理位置可能远离患者的参考中心。因此,确定正确的患者进行检测非常重要,需要筛查工具。虽然个体症状是非特异性的,但症状的模式通常是特征性的。典型病史可能包括无危险因素的婴儿的新生儿呼吸窘迫、婴儿早期开始的每日湿咳嗽、反复胸部感染、持续性鼻炎和浆液性中耳炎。筛选工具(如。PICADAR)根据患者的临床病史识别患者是有帮助的,但需要有可能尚未在幼儿中演变的病史[13,14].
nNO作为婴儿期PCD的诊断试验
L昂德伯格等. [15]首次报道PCD>20的患者nNO浓度极低 几年前。最近对11项研究进行的荟萃分析显示,平均值为±sdnNO输出为19±18.6 nL·min−1.在PCD(n=478)和265±118.9 nL·min−1.健康对照组(n=338) [16]。虽然低nNO的原因仍然不明[17],nNO的测量已被广泛采用作为诊断工作的一部分[9,10,18–23]“金标准”测量是在软膜关闭操作期间进行的,以减少鼻腔气体与下呼吸道空气的污染[24].这种呼吸动作在幼儿身上是不可能的,因为在采样过程中,需要患者合作呼气以抵抗阻力,或发声以关闭软膜。因此,在理想情况下应进行测试的年龄组中,这种方法是不可能的。因此,许多研究调查了潮气口呼吸期间的测量,并报告说,它为无法进行软膜闭合操作的儿童提供了一种可接受的替代方法[18,20,22,23,25]然而,由于可行性问题,以及健康婴儿的nNO浓度非常低,指南先前建议在婴儿期不能将nNO用作检测。这一信条受到了对<1岁婴儿nNO的横断面研究的挑战 年[26]现在有一项研究纵向测量了婴儿期从2 到2周 年头[27].
在本期欧洲呼吸杂志Marthin等. [27研究报告了44例健康婴儿nNO水平的自然演变,随访时间为6个时间点,从2周到2年。他们还使用了患有PCD的婴儿的回顾性数据。他们是第一个证明在生命的最初几年里nNO纵向增加的手稿。作者证明了在健康婴儿和PCD患者潮汐呼吸时测量nNO是可行的。重要的是,他们报告极好的成功率是可能的(>99%)[27].作者证实,成功测量婴儿nNO依赖于非常耐心(个人交流)。新生儿在进食和睡觉时显然很容易测量。最具挑战性的年龄是4到12个月大的孩子,他们经常醒来,需要安抚奶嘴,父母唱歌给他们听,或者用玩具分散他们的注意力。对于1-2岁的孩子来说,智能手机在分散注意力方面很有效(个人交流,j·k·马辛)。
一些健康婴儿的nNO水平非常低[27],与PCD无法区分,应进行进一步的PCD诊断测试,包括几个月后重复进行nNO测量。特别是,健康婴儿在上呼吸道感染期间nNO降低,强调只有在无感染时才应进行PCD诊断测量。
注意事项
这项研究由Marthin等. [27]有可能改变我们PCD中心的做法,但在建议对婴儿进行广泛测试之前,还需要进一步研究。到目前为止,我们一直不愿意推荐nNO作为这一年龄组的测试,因为我们担心测量会很困难。既然我们知道测量是可行的,nNO需要在诊断环境中对婴儿进行评估,看看它是否能够区分PCD病例和没有PCD的具有类似症状的儿童。
重要的是,为了避免大量假阳性病例,在应用诊断测试之前需要严格的患者选择。如果该测试被用作一般筛查测试,假阳性病例的数量将非常高(阳性预测值很低),将压倒诊断服务[28,29].婴儿期应提示进行PCD检测的典型临床特征包括:分娩后数小时开始的原因不明的新生儿呼吸窘迫,常伴有肺不张/肺叶塌陷和长时间的需氧量;持续性鼻炎;每日湿咳;以及婴儿的体位对或位置不明,有无先天性心脏病[18,30.]。然而,一些患有PCD的婴儿可能不作为新生儿出现,或者他们的症状可能较轻;50%患有PCD的婴儿的体位正常,这不应延迟对有症状婴儿的测试。
此外,非专业中心需要培训来进行测量和解释结果。本地测试可能使用便携式电化学分析仪,而不是“金标准”化学发光分析仪;一种新的“ConformitéEuropéene”(CE)-有标记的便携式nNO分析仪是对以前便携式型号的改进,带有nNO跟踪,允许技术人员可视化nNO峰值读数[31].随着便携式NO分析仪在哮喘中的应用越来越广泛,在没有PCD诊断的中心对婴儿进行nNO测量的机会可能是有用的,但只有在经过培训的技术人员对正确选择的患者进行测量时才有可能。重要的是,即使非一氧化氮含量在正常范围内,可能性高的婴儿也应转介到专家中心进行进一步诊断检测。
未来展望
目前还没有准则来标准化nNO的潮汐呼吸测量,而这些是现在需要的。来自北美的一项研究表明,对于5岁的>儿童来说,绒毛闭合过程中的测量可以标准化[19].到这个年龄,结构性肺损伤可能已经存在,我们需要针对早期诊断的测试。Marthin等. [27]已经证明潮汐操纵是可行的,有可能从生命最初几周就对诊断组合作出贡献。潮汐呼吸法现在需要在诊断环境中得到验证,因为这种方法在疾病控制方面的效果可能不如在健康控制方面的效果好[29]。这将需要一个多中心的方法来包括足够的怀疑患有PCD的婴儿。需要研究和共识来决定如何阅读。Marthin等. [27]使用了在30到40秒内测量的三个最高的、清晰的、可见的峰值浓度的平均nNO值,并直接在屏幕上读取点值,而其他作者则从五个峰值[25]。追踪的质量评估细节将是标准化的重要考虑因素。
总结
Marthin等. [27]对44名健康婴儿进行了224次nNO测量。他们报告的中位(四分位范围)浓度为15.0(9.6至22.8) nL·min−1.在新生儿中,增加到93.4(67.0到128.4) nL·min−1.24岁时 呼吸道感染暂时抑制nNO 79%[27]可接受nNO抽样的成功率为223/224(99.6%)。随着进一步的验证和标准化,nNO可能成为PCD婴儿的重要诊断工具。这将允许尽早启动适当的管理策略,从而降低早期肺损伤和呼吸功能下降的风险。
脚注
利益冲突:J.S.Lucas是Aerocrine/Circassia PCD咨询委员会成员,在提交的工作之外,他收到了出席会议的费用、研究资金和酬金。
- 收到2018年5月22日。
- 认可的2018年6月7日。
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