文摘
来自全球肺动脉高压注册中心最近的报告显示一幅新的人口特发性肺动脉高血压患者(IPAH),老年人越来越流行。
我们旨在调查年龄和合并症的影响患者的危险分层和结果事件IPAH。
研究人口(n = 264)分为四个年龄组:18-45,46 - 64,65 - 74年和≥75年。个人资料确定风险根据风险评估工具,基于欧洲心脏病学会和欧洲呼吸协会的指导方针。188bet官网地址从基线到后续风险的变化(平均5个月)和生存各年龄组人群进行比较。最小的两个年龄组,相当数量的患者改善(18-45年,Z =−4.613, p < 0.001;46 - 64年,Z =−2.125, p = 0.034),但没有发现明显改善老年患者团体。5年存活率是成熟女性患者年龄在18 - 45年来最高(88%),存活率分别为63%,56%和36%的患者组46 - 64,65 - 74年和≥75岁,分别为(p < 0.001)。缺血性心脏病和肾脏功能障碍的独立预测生存。
这些发现强调年龄的重要性和具体并发症的预后标志物的结果除了建立风险评估算法。
文摘
风险类别的变化在随访和特定疾病预测在各个年龄段IPAH生存http://ow.ly/EPQ530j765F
介绍
肺动脉高压(PAH)是一种有害的、无法治愈的疾病,影响肺小动脉,血管收缩和血管增殖导致严重的改造和肺血管阻力增加。右心室后负荷的增加导致右心室衰竭最终死亡(1,2]。
美国国立卫生研究院在美国发起的第一大注册入学特发性患者多环芳烃(IPAH) 40年前3]。这个注册表包括194例,平均年龄36岁,其中68%是女性。没有有效的治疗方法,估计平均存活时间是2.8年(1]。第一个共识IPAH的诊断和治疗指南出版于1993年(4]。现在,新的治疗方法可用目标疾病的血管活性的途径和影响症状、生活质量和生存(5,6]。然而,当代全球报告肺动脉高压(PH)的研究档案显示新的IPAH人口(人口的照片7- - - - - -9]。老年人发病率增加,平均年龄50 - 65年的报告在诊断(10- - - - - -13]。这一转变的原因还不清楚。晚发性IPAH老年患者中可能包括某种程度的左心室舒张功能不全导致特定表型的“混合”预处理和postcapillary PH值(13]。这些病人可能分享功能IPAH和PH值的二次舒张期心衰,如图所示,O建立et al。(14]。改善评估老年患者呼吸困难也可能造成这一人口结构的变化(15]。有趣的是,与被认为在许多PAH诊所,大多数老年患者随机对照药品试验排除多个并存病(16,17]。同样,除了揭示分数(18),包括年龄> 60岁和肾脏功能障碍,实际的风险评估工具不考虑年龄和疾病预后标记。需要有更多的数据来支持使用风险方程和风险分数评估后续风险(19]。
Kylhammaret al。(20.)最近的可行性验证新的欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会风险评估指南的仪器(188bet官网地址5,21)530年一群患者相关或家族性特发性多环芳烃在瑞典肺动脉高血压(SPAHR)登记。研究结果表明,成功推荐的综合风险评估识别病人的结果。
本研究的目的是进一步调查的预测价值风险评估工具的设置不同年龄类别和相关并发症与事件IPAH人口。
方法
本研究基于数据记录在SPAHR [22]。SPAHR七瑞典PAH中心报告,使高覆盖全国[23]。SPAHR于2008年发起,经国家批准后的健康和福利和瑞典数据保护权威。所有病人都了解他们的参与和有权下降。源数据经常受到随机监控现场。本研究符合赫尔辛基宣言,在哥德堡当地伦理委员会批准,瑞典(医嘱。2015/1002)。
研究人群
注册事件,患者成年IPAH SPAHR之间的1月1日,2008年和2016年6月29日被认为是分析。诊断,经右心catheterisation (RHC),被用来作为基准。后续被定义为第一个注册访问PAH诊所诊断后至个月内发生。
研究人口分为四个年龄组:18-45,46 - 64,65 - 74年和≥75年。存在的七种常见的并发症是评估:动脉高血压、糖尿病、缺血性中风、缺血性心脏病、心房纤颤、肥胖和肾脏功能障碍。
变量
IPAH的诊断是由RHC决定,根据2009年(24)或2015 (5,21)指导标准。感兴趣的变量提取SPAHR在基线和随访包括人口、并存病,医疗、世界卫生组织功能类(FC),数据从RHC, 6分钟步行距离(6随钻测量)、血液生化和超声心动图。肺毛细血管楔压(PCWP)由RHC测量,超声心动图和/或心脏磁共振成像进行PH值排除因心脏病离开了。肺功能测试,包括肺一氧化碳(的扩散能力DLCO,%的预测价值)和高分辨率计算机断层扫描进行排除因肺病PH值。慢性血栓栓塞的PH值是由肺显像和/或排除肺血管造影术。肌酐水平被用来估计肾小球滤过率(eGFR)根据Cockroft-Gault公式(25]。肾脏功能障碍被定义为一个eGFR < 60毫升·分钟−1·1.73−2在基线。肥胖被定义为身体质量指数> 30公斤·m−2在基线。
风险评估
风险评估是基于以下特定变量根据风险评估工具从2015年指南(5,21]:FC、6随钻测量、氨基端pro-brain利钠肽(中位数水平以上病人),右心房,右心房压力,心包积液,心脏指数(CI)和混合静脉氧饱和度(年代签证官2)。每个变量的等级从1到3,1 =低风险,2 =中间风险和3 =风险很高。成绩的总和除以可用变量的数量为每个病人,呈现平均品位。平均成绩是四舍五入为最接近的整数,当时用来定义组病人的风险。细节关于这个方法的风险评估之前发表的其他地方(20.]。
统计方法
确切概率法或卡方测试是用于比较分类变量。连续的数据,使用单向方差分析差异比较,事后Bonferroni测试。所有被年龄分层分析。生存分析使用kaplan meier和Cox比例风险回归估计的性、合并症和风险类别的变化从基线到后续作为协变量。并给出了结果的风险比(人力资源)和95%的置信区间。从基线到后续风险变化与年龄是比较使用Wilcoxon符号秩检验。z分数(也称为标准分数)是由使用偏离均值,标准差单位而言,和用于样本> 20观察为了获得一个标准化,正态分布。绝对的值> 1.96被认为是重要的。假定值< 0.05被认为是统计学意义(双边检验)。所有使用SPSS统计软件包进行统计分析,版本22.0(美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)。
结果
这与IPAH分析包括264例。PAH-targeted治疗开始在基线(< 3个月从诊断)236例(88%),其中23(10%)完成了标准反应急性vaso-reactivity测试(5,21)和服用高剂量的钙通道阻滞剂。对于剩下的31个患者,治疗3个月后被记录在SPAHR >诊断。后续访问用于220例;其中,87名患者RHC。从基线到第一次随访中值为5个月(四分位范围(差)4 - 6个月)。
不同年龄组的基线特征
两个年轻的年龄组,女性主导,占∼50%或更少的病人在最古老的组(表1)。成熟女性最年轻的患者中,18 - 45年,经常被诊断为FC二世和身体质量指数最低,中位数水平以上病人和收缩压水平,以及最长的6随钻测量和CI最高,动脉饱和度(年代aO2),年代签证官2,而其他年龄组。这一组也有最高的表皮生长因子受体和平均肺动脉压(肺动脉平均)。相比之下,患者≥75年肺动脉平均最低,最短6随钻测量和中位数水平以上病人最高水平。
的DLCO随着年龄的增长明显下降。成熟女性患者年龄18 - 45年经常PAH-targeted疗法结合治疗基线和较少使用利尿剂或氧气治疗相比,年龄更大的年龄组。治疗相似的两个古老的年龄组。
风险评估
七个变量的值(差6 - 7)每个病人都可用于评估在基线和五(IQR 3 - 6)后续。FC 6 mwt和至少一个测量右心室功能(中位数水平以上病人、超声心动图和/或RHC)用于82%的患者在基线和84%的患者在随访。成熟女性在基线,29%的患者18 - 45岁是低风险组中,22%,9%和6%的患者年龄46 - 64年,65 - 74年,≥75岁,分别为(表1)。最小的两个年龄组,相当数量的患者改善,从中间或高危人群基线低风险组在随访(18-45年Z = −4.613, p < 0.001;46 - 64年Z = −2.125, p = 0.034)。风险组没有显著差异分布之间的基线和随访两个古老的年龄组(65 - 74年Z = −0.707, p = 0.480;≥75年Z = −0.832, p = 0.405) (图1)。
伴随疾病
不同年龄组的发病率概要文件所示表1。疾病是更频繁的在两个古老的年龄组,20%的人至少有四个并发症。Cox比例回归分析,调整性和变化从基线到后续风险,缺血性心脏病和肾脏功能障碍是唯一独立影响生存的并存病(表2)。
生存
study-end(平均73个月,差37 - 133个月),114人死亡,11肺移植手术记录。其中,106人死亡,10肺移植发生在5年内从基线和52%的人死亡或接受了移植手术是女性(p = 0.217)。transplant-free 1 - 3年期和5年期的整个研究人口87%,存活率分别为67%和58%。成熟女性患者18 - 45年transplant-free最高5年生存率为88%,这一比例为63%,56%和36%的患者组46 - 64,65 - 74年和≥75岁,分别为(p < 0.001)。在调整年龄类别分析,生存是独立预测的风险类别的变化从基线到首次后续访问(图2)。
讨论
本研究的主要发现风险类别说明改善后续的生存是一个重要因素在所有年龄组。成熟女性的年轻患者,18 - 45年和5年生存率明显优于高患者年龄更大的年龄组。相比之下,老年患者少PAH-targeted最初接受组合治疗和有一个贫穷的结果。他们还表现出一个更糟糕的治疗反应,这可能是由于不同的PAH表型,延迟诊断,没那么强烈的治疗或相关的疾病。缺血性心脏病和肾脏功能障碍是独立与不良预后相关。
很少有研究评估患者的特点IPAH基于他们的年龄(10,26)或年龄对治疗反应的影响(10,27]。使用的COMPERA研究截止65岁(10]。与目前的研究结果相似:年轻患者更多的女性,尽管在基线严重血流动力学资料,有较低的足球俱乐部,更好的中位数水平以上病人和长6随钻测量水平。另一个有趣的观察是,在诊断肺动脉平均下降随着年龄的增长,证实了研究结果的Hoeperet al。(10]。一个可能的解释是,老年人有更糟糕的自适应机制,右心室压力负荷增加,并可能发展右心室衰竭较低的肺动脉压力。结合疾病和虚弱,这可能会影响病人就医前肺动脉平均达到更高的水平。
最近提出的风险评估策略的一个简短版本当前欧洲PH值准则证明准确预测transplant-free生存在法国PAH注册人口(28)和COMPERA (29日]。此外,通过Kylhammaret al。(20.]表明,风险从基线到后续变化是一个更强的生存预测风险相比基线。
在目前的研究中,成熟女性患者年龄在18 - 45年更好的结果比中间年龄段(46 - 64年),5年生存率的近90%。在一份报告中从英国和爱尔兰的PH值注册表(26),平均年龄50年,估计对患者5年生存率< 50年低于本研究;同样,一项由D”一个lonzo等。(1)估计的中位生存时间2.8年。这些研究的结果之间的差异和我们的研究可能是由于包含不同时期(2000 - 2009和1985 - 1988年,分别与2008 - 2016年),欠发达的治疗策略。
2016年,六家大型随机对照试验的数据包括IPAH和相关的PAH患者呈现在一个荟萃分析(27]。结果表明,老年患者往往分为纽约心脏协会FC iii iv和短6随钻测量,但最好在基线比年轻患者血流动力学状态。这些结果,以及那些从COMPERA研究[10),是按照我们的发现,表明我们的病人人口的高度代表IPAH人口,根据目前的定义。
风险评分的改善从基线到后续对年轻比老年患者。鉴于年龄和合并症通常是相关的,很难评估这些因素的具体贡献的结果。然而,尽管并发症并不影响生存相关的数量(数据未显示),疾病的类型:缺血性心脏病和肾脏功能障碍与不良预后密切相关。患者中≥75年,缺血性心脏病和肾脏功能障碍,如预期的那样,更加频繁;除此之外,这个组的人口和伴随疾病概要文件非常类似于65 - 74年组。因此,临床改善,估计从基线,后续风险类别的变化,是最古老的组织小,生存更糟。在某种程度上,这可能反映了时代的自然效应,以及特定的并发症的有害影响的结果,但它也可能是由于延迟诊断,或一个不同的“多环芳烃表型”治疗反应差。是非常重要的考虑治疗策略的差异,因为老年患者少初始PAH-targeted疗法结合治疗基线,可能由于偏见分配的治疗或更糟的是老年患者耐受性。
而众所周知,并存状况会影响许多潜在的疾病,疾病相关的数据结果在IPAH病人稀缺(10,12,30.]。T把et al。(31日)报道,严重降低DLCOIPAH与先进的年龄和更大的烟草暴露和它与糟糕的运动性能和降低生存。显示注册中心的一项研究发现,7个常见的并发症,只有糖尿病和阻塞性肺疾病增加的死亡风险(12]。然而,其他疾病常见的老年人,如。心房纤维性颤动、缺血性心脏病、中风和肾功能下降,并不包括在这一分析。这可能是解释为平均年龄在揭示注册研究(< 50年7]。
血清肌酐曾被关联到一个更糟糕的血流动力学资料,并被认为是PAH患者死亡率的独立预测因子(32]。然而,血清肌酐是肾脏功能的一个粗略的测量,并且可以被其他生物因素的影响。此外,很少有研究调查IPAH患者肾功能的影响结果(33,34),这些研究包括异质种群,PH值的混合的目的。在目前的工作中,缺血性心脏病和肾脏功能障碍(eGFR < 60毫升−1·敏−1·1.73−2)的生存调查并存病的唯一的独立的预后因子,表明这两个重要的并发症时应考虑使预后评估。
优势和局限性
本研究的优势之一是,它只包含事件IPAH患者从2008年转发,从而使一个洞察一个病原学的同质组与现代治疗策略。在瑞典所有的PAH中心参与SPAHR,允许覆盖全国89%(2015年)。注册中心数据反映患者在临床实践和提供一个真实的角度比随机临床试验中收集的数据。归类研究人口在四个年龄组允许更精确的描述疾病概要文件和结果比之前的调查。
目前工作的局限性是那些通常与观察注册相关研究,如。选择性偏差、缺乏标准化注册变量和失踪的随访数据。另一个限制是研究人口的规模相对较小;然而,鉴于IPAH作为一个不寻常的疾病,很难实现大型全国性研究集团。
结论
改善风险类别在后续整个年龄组生存的重要因素。年轻人存活率IPAH病人在本研究明显高于之前的显示,可能反映了现代的治疗策略。老年患者往往要处理单一而不是组合PAH-targeted在基线和治疗有一个贫穷的结果。缺血性心脏病和肾脏功能障碍独立生存预测更糟。本研究强调了时代的重要性和具体疾病预后标记的结果,表明这些参数添加到先前建立的有用性风险评估算法。
确认
我们承认SPAHR教务主任的工作在每个七PAH的中心和乌普萨拉临床研究中心,以及谢尔简颂林雪平大学医院,Bjorn Ekmehag和Bjorn Kornhall史大学医院,格哈德•Wikstrom乌普萨拉大学医院和Stefan索德伯格Norrlands大学医院于默奥SPAHR的启动和管理。我们非常感谢马克斯•哥德堡大学的作品进行统计的建议。
脚注
利益冲突:c . Hjalmarsson报告个人演讲费从Actelion股价制药瑞典,在提交工作。
利益冲突:g . Radegran报告无限制的研究经费来自Actelion股价制药瑞典AB和葛兰素史克公司和个人演讲费从Actelion股价制药瑞典AB,拜耳医疗、葛兰素史克、NordicInfu保健和山德士/诺华;g . Radegran,一直是主要或在临床多环芳烃联合调查者试验葛兰素史克公司Actelion股价制药瑞典AB、辉瑞、拜耳医疗保健和联合疗法,并参与研究顾问委员会Actelion股价制药瑞典AB,拜耳医疗,礼来公司和赛诺菲-安万特(sanofi - aventis)在提交工作。
利益冲突:d . Kylhammar报告无限制的瑞典社会的研究资助PH值与Actelion股价制药合作瑞典AB,辉瑞和拜耳医疗保健、和个人演讲费从Actelion股价制药瑞典AB和葛兰素史克公司在提交工作。
利益冲突:b . Rundqvist主要或在临床多环芳烃联合调查者试验葛兰素史克公司Actelion股价制药瑞典AB,拜耳医疗保健和联合疗法,外提交的工作。
利益冲突:医学博士Nisell报告个人演讲费Actelion股价制药瑞典AB、辉瑞、拜耳医疗、NordicInfu保健、诺华、阿斯利康、葛兰素史克、勃林格殷格翰集团和武田;医学博士Nisell一直主勃林格殷格翰的发言或参与临床试验,阿斯利康,武田,诺华和联合疗法,并参与研究顾问委员会Actelion股价制药瑞典AB,拜耳医疗、NordicInfu保健和葛兰素史克。
支持声明:在SPAHR的起始,Actelion股价制药瑞典AB,拜耳医疗、礼来瑞典,葛兰素史克,NordicInfu保健和辉瑞给财政支持。自2011年以来,SPAHR作为国家质量合格的注册和瑞典地方政府和协会的地区给予财政支持。金融的支持者没有参与数据收集、分析或解释,没有权利反对手稿。
- 收到了2017年11月8日。
- 接受2018年3月19日。
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