文摘
证据不支持使用CPAP治疗减少心血管发病率和死亡率http://ow.ly/PgEp30jDipB
在过去的二十年,但越来越多的证据,阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)可能是心血管疾病(CVD)的原因。阻塞性睡眠呼吸暂停综合症引起反复急性夜间动脉的血氧饱和度下降,血压和心率上升。这些生理变化,加上急性机械应力通常放在心脏的非常大的消极胸膜压力波动在阻碍呼吸,被假定提供必要的底物诱导急性事件如心肌梗塞、心律失常、急性心力衰竭、中风和心血管疾病猝死。独立观察和病例对照研究表明,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是与白天增加一些普遍接受的标记的长期高血压等心血管疾病的风险(1,2)和糖尿病(3,4),和其他可能,然而临床上广为接受,内皮功能障碍等标记,脂质过氧化反应(氧化应激的标记5])和胰岛素抵抗。同时,社区和睡眠诊所群组研究阻塞性睡眠呼吸暂停综合症之间的关联和不良心血管结果报道6- - - - - -9),似乎是独立于其他知名心血管危险因素如肥胖、吸烟、高血压和糖尿病。此外,持续正压通气(CPAP)治疗研究持续从几个星期到几个月发现降低血压(10,改善内皮功能(11和胰岛素敏感性12]。在动物模型的研究结果旨在模仿阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的条件往往支持这些发现在人类13,14]。
虽然强烈支持可能因果阻塞性睡眠呼吸暂停与心血管疾病之间的关系,不是所有的证据都指向这个方向。首先,经过初步报告表明CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症导致大的意思是高血压患者的血压下降(15),的身体来自随机对照试验的证据(相关的)现在指向一个相对较小的减少约2 - 3毫米汞柱(10,16),远远低于一般通过药理代理人(17),最近的研究表明,一些CPAP-treated阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者甚至可能有不良反应,即。增加夜间血压(18]。CPAP的相关也未能显示一致的降低最近诊断为高血压(19]或临床显著改善患者的血脂和血糖控制hyperlipidaemia [20.)和糖尿病(21]。一些队列研究甚至表明,老年人阻塞性睡眠呼吸暂停综合症可能会减少而不是增加心血管死亡率(22),并增加阻塞性睡眠呼吸暂停综合症严重程度与心脏损伤减少有关在急性心肌梗死(23),发现由于缺血性举个假设。由于这些原因,以前的经验警告,依靠生物合理性和观测数据直接临床护理24- - - - - -26),研究成果最近一直指向进行CPAP治疗相关的测量困难的临床结果如心肌梗塞,中风和心血管死亡。
最重要的是在这些最近相关的睡眠呼吸暂停心血管端点(拯救)研究(n = 2717)27]。这项研究的结果,最近和几个较小的相关结合保存在一个荟萃分析(28),中性。意向处理分析并没有表现出减少心血管事件尽管几年CPAP治疗中度到重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者。subanalyses在这些试验比较患者使用CPAP > 4 h每晚non-CPAP-treated患者建议可能对心肌梗塞(29日)和中风(27),这些结果需要谨慎对待;用户组分配不再是随机的和健康的影响可以解释的差异。中立的结果是令人惊讶的(也许令人震惊)保存到许多人一直在研究或实践在这一领域在过去的十年或更长时间,因此,这或许并不令人意外,之前的数据和严格审查辩护的保存和其他相关的发生。然而,之前的结论是,这些最近的相关的一定是方法论上的缺陷和“错误”的结果,值得记住的是:1)随机研究和荟萃分析的研究保持最高水平的证据来直接临床护理和分配稀缺的医疗资源;2)过去的经验显示,当个随机对照试验的证据变得可用,它并不少见,发现协会先前报道的大小之间的观察性研究公认的诱发因素和心血管疾病,和/或从治疗中获益的程度的因素,被高估了;和3)的场合,这是意外发现,治疗结果伤害而不是利益。
一系列具体批评提出了有关的设计,进行保存,最大的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症心血管终点试验,包括病人的选择、使用的诊断睡眠研究类型、持续时间的随访和使用复合心血管端点。举例来说,有人建议,亚洲患者,研究人口的60%,或建立心血管疾病或老年患者(平均年龄在节省60年)最低限度困可能不是代表典型的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者或会有一个心血管受益于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。我们知道没有证据支持这些假设和反驳批评:中国人民遭受同样从心血管疾病,如果有的话,似乎比其他种族更倾向发展阻塞性睡眠呼吸暂停综合症;45 - 75岁年龄段的拯救参与者对应于一个时期的寿命高CVD和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的风险;从大多数心血管治疗(相对风险降低如。血压、血糖和降脂药物)是相似的中等和主要心血管疾病预防,和不同种族之间;和绝大多数心血管疾病发现阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人报告没有白天嗜睡。使用一个简单的筛选工具(ApneaLink;美国圣地亚哥ResMed CA)诊断和阻塞性睡眠呼吸暂停患者登记在保存在初步验证研究中被证实30.)准确识别中度到重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人,作为主要保存试验报告,解释了艰苦的努力,排除患者主要中央呼吸暂停。这种方法诊断和治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症被其他组织最近被证明一系列polysomnography-based诊断(31日]。最后,假定阻塞性睡眠呼吸暂停综合症导致微观——以及macrovascular疾病、心肌梗塞、中风和非致死性和致命的心律失常。复合主要心血管终点的选择因此节省非常合适,类似于试验调查使用的方法治疗其他疾病,如糖尿病或高血压,有多个不良心血管效应。
我们提交,因此,认真考虑现在需要给1)保存的可能性和其他积累个随机对照试验的证据在临床结果正确代表了整体对阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和心血管风险,和2)CPAP治疗,当其他证明心血管风险降低措施,不太可能减少未来心血管事件的风险。
虽然相关的结果和随后的荟萃分析的试验以证据为基础的临床决策的基础,同样重要的是要承认个随机对照试验的证据的局限性。因为不同的病人选择标准,试验有一定的局限性有关generalisability睡眠医学实践。因此,它可能是在某些特定的患者特征(如。严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,过度嗜睡和抗高血压),最优坚持CPAP疗法可以减少心血管疾病的风险。没有进行相关的观察CPAP对心血管事件的影响在这样一个选定的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症人口和这将是有用的,最好是用一个虚假的控制。不过,必须强调,现在很难使用虚假的执行相关的控制杆在几年内(或甚至几个月)阻塞性睡眠呼吸暂停患者症状的,因为道德问题。
因为平均使用CPAP试验如保存已经相当温和,它一直辩称,这可能是中性的原因的结果。保存旨在检测相对风险降低25%的主要复合心血管端点,根据metaregression队列研究显示一个非常强大的剂量相关性联系apnoea-hypopnoea指数(AHI)和不良心血管结果和预期的降低阻塞性睡眠呼吸暂停综合症曝光的保守估计的平均使用CPAP每晚(3 - 3.5 h) [32]。而实现这种级别的CPAP依从性和足够的心血管事件中积累试验相对风险降低25%它一直存在,仍存在不确定性的“剂量”阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(你好)和心血管疾病之间的关系的结果。在这一点上,它还必须牢记,一个较小的百分比减少心血管事件从治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,如与他汀类药物治疗,取得了在心血管保健仍然是一个重大的进步。困难的问题因此仍然是更高层次的CPAP是否使用(接触,从而降低阻塞性睡眠呼吸暂停综合症)可能会导致临床有意义的减少心血管事件。一般认为,每晚4 h (CPAP足以产生一些有利于患者但事实上,没有有力的证据来证明这个阈值。尽管最近的荟萃分析的结果相关的强烈支持这一概念,CPAP每晚使用> 4 h与临床显著降低血压(10),这个不能直接推断减少心血管事件没有谨慎。目前的系统回顾相关的无法显示任何令人信服的证据的好处在心血管事件更大的CPAP使用(28]。非常费力,很难评估的微分效应不同的小时的CPAP使用一个随机对照试验。因此,每晚多少小时的治疗的问题可能需要减少心血管风险只能解决一次高效治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(即。药物)可用,活跃了整个晚上。才有可能消除低治疗依从性的原因最近个随机对照试验的失败试验显示阻塞性睡眠呼吸暂停综合症治疗对心血管的好处的结果。不幸的是,不治疗有症状的患者的伦理问题在一个随机对照试验在更长一段时间仍将。
困境的出路是什么?因为阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者常常有多个并发症如肥胖,糖尿病和高血压,也许我们应该多想想未来综合性的治疗方案,试验(33]。而不是仅仅关注治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,我们需要回答这个问题,这种病人的最佳治疗方案是什么?的组合疗法导致最大效益的改善生活质量和减少发病率和死亡率?最近有一些尝试在这个方向还包括相关的减肥,但这个概念可以进一步。可能还有一个地方来定义特定亚型的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者进入新的相关(如。无症状或轻微症状严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者和抗高血压)。
所以,这一切是什么意思在日常临床实践了吗?我们有足够的证据相关的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者应该接受他们的症状,这也可能与情绪和生活质量显著改善,并稍稍降低血压。然而,目前,我们还没有足够的证据表明,CPAP疗法可以减少心血管事件的风险,因此,我们不应该仅仅为了防止血管并发症治疗病人。最后但并非最不重要,我们应该开始考虑治疗阻塞性睡眠呼吸暂停患者的策略,解决所有相关并发症。临床指南应该相应更新。
脚注
利益冲突:r从飞利浦Respironics McEvoy收到了资金和设备,从ResMed和设备,保存的研究。
利益冲突:m·科勒从勃林格殷格翰集团已收到个人费用,罗氏、诺华公司,拜耳,阿斯特拉,CSL贝林和Grifols外提交的工作。
- 收到了2017年12月31日。
- 接受2018年4月19日。
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