文摘
肺癌的诊断和临床分期是规划的基础治疗。技术的临床分期,即。解剖和代谢成像、内窥镜检查和微创手术,应该执行顺序和越来越程度的侵袭性。术中分期,评估原发性肿瘤的大小,涉及结构和局部淋巴传播通过系统节点解剖,为了实现一个完整的切除是必要的。在切除肿瘤,病理分期,切除标本的系统研究,是最强的预后指标,进一步决定治疗至关重要。在目前的十年中,肺癌的分期指南的美国胸科医师学会和欧洲协会心胸外科是基于现有的最佳证据,受到广泛关注。最新进展的分类肺腺癌,腺癌的定义原位、微创腺癌和lepidic占主导地位的腺癌,肿瘤的第八版的出版,节点和转移肺癌分类,必须集成到staging过程。现在回顾补充最新的指导方针在肺癌分期提供一个更新的所有这些问题。
文摘
肺癌的分期是一个和多个学科相关的活动,包括成像专家,英国外科医生和病理学家在临床和病理分期http://ow.ly/z3M030jzmhN
介绍
胸肿瘤等社区从来没有坚实的临床实践指南在肺癌分期提供的由美国胸科医师学会和欧洲胸外科医师协会(est)这十年[1−3]。的研究,丰富地记录,这些指导方针将肺癌分期的速度在世界的大部分地区。他们强调实现尽可能高的重要性确定在临床和病理分期的深思熟虑的组合成像、内窥镜检查,微创手术,彻底的术中分期,以及良好的组织切片病理检查,液体和切除标本。理想情况下可用不同的测试应该执行顺序和越来越程度的侵袭性。分期诊断的时候基本规划初始治疗,肿瘤切除后和发动最强的预后指标,为决策提供基本信息在术后治疗。
2015年,肺腺癌的新的分类,提出的国际研究协会的肺癌(IASLC),美国胸腔协会和欧洲呼吸学会2011年(188bet官网地址4),接受了世界卫生组织和包括在最近的书病理学胸恶性肿瘤(5]。
一年后,第八版的肿瘤,节点和转移(TNM分类)共同发表的国际癌症控制联盟(UICC),美国癌症联合委员会和IASLC [6- - - - - -8]。新的主肿瘤类别根据肿瘤大小(9];腺癌的编码原位(AIS)和微创腺癌(MIA),并建议如何测量肿瘤大小(10];一些T的重新分类描述符(9];量化节点的相关性疾病(11];extrathoracic转移的子分类12];和重排阶段分组(13有分期和临床意义,必须解决所有那些参与管理的肺癌患者(表1和2)。
在这些事件的背景下,这种简洁的审查,由一个国际和多学科的专业团队深入参与肺癌的分期,提供补充的目的更新有关问题发布的指导方针。
成像技术
放射学和核医学中扮演重要角色肺癌的临床分期。经过正确的病史和体格检查,胸部x线摄影通常是第一步在许多胸疾病的研究14),但对比度增强螺旋计算机断层扫描(CT)是选择的技术在肺癌的研究15]。CT检查胸部和上腹部。胸部x线摄影是有用的评估术后日常课程,术后随访,作为基准比较与随后的影像学研究。正电子发射断层扫描(PET)成像,尤其是PET - ct机的集成技术,改变了肺癌的分期,应该经常进行最佳临床分期。其他技术,如经胸廓的超声波或磁共振成像(MRI),与特定的适应症扮演一个次要角色。
T组件
CT仍是最好的技术的临床测量肿瘤大小(16]。肿瘤的大小是最重要的预后因素之一肺癌。在第八版的TNM分类,它被证明是比以前的版本更相关,因为它可以单独的肿瘤明显不同的生存每隔1厘米不到1厘米到5厘米的最大尺寸(9]。在临床分期、肿瘤大小应与吸气使用肺CT测量窗口,和任何投影最长的直径应该报道(10]。part-solid肺结节与磨砂玻璃的透明度,大小的固体组件是一个用于分配一个临床T类别根据大小(10]。还建议注册的总大小(固体和磨砂玻璃组件)来评估其预后意义,因为存在一个磨砂玻璃组件有一个有利的预后(17]。磨砂玻璃和固体的透明的CT发现non-mucinous腺癌往往与lepidid和侵入性组织病理学模式,分别。这些射线发现AIS的诊断,米娅或lepidid占主导地位的腺癌(LPA),但不是绝对的相关性和应当被视为一个初步评估修订后切除标本的组织病理学评价(10]。
一般来说,CT描绘了大血管或纵隔结构的入侵,但其他技术是有用的在特定设置。经胸廓的超声和MRI提供更好的结果比CT评价壁胸膜和胸壁入侵18,19]。Pancoast术前分期的肿瘤MRI显示更好的结果比CT (20.]。经胸廓的超声、磁共振成像和磁共振之间可能的增值分化肺癌和阻塞性肺不张16]。
N组件
2009年,IASLC提出了一种新的图表区域淋巴结,分组在区和站21],必须仔细考虑在肺癌的分期22]。一项调查显示,El -年代herief等。(23]表明,使用旧地图和矛盾在解释和应用程序定义的IASLC淋巴结映射可能导致误分类和次优管理阶段的肺癌患者。经典,淋巴结短轴10毫米通过测量CT被认为是异常。这经典的标准没有诊断的准确性(24]。在节点参与的诊断,年代他等。(25)表现出的敏感性为0.70 CT和pet - CT机的0.85。此外,Prenzel等。(26)显示,77%的病人没有节点参与节点> 1厘米短轴,N1和N2患者,12%的肿瘤不存在任何节点与短轴> 1厘米。磁共振显示更好的结果比CT和PET在淋巴结的诊断(24- - - - - -28]。不过,pet - ct机的灵敏度与节点的大小相关,与0.85节点的敏感性大于或等于10毫米,但只有0.32的节点小于10毫米直径(29日]。
Diffusion-weighted MRI有潜在作用区分良性和恶性淋巴结(30.]。一个荟萃分析由Wu等。(31日pet - ct机]表明,扩散磁共振成像有同样的敏感性比(0.75与pet - ct机分别为0.72),但高特异性(0.89与MRI 0.95)。然而,两个临床试验没有发现差异,pet - ct机的诊断价值和肺癌扩散MRI分期32,33]。Diffusion-weighted MRI可以考虑在某些情况下代替磁共振(34),但需要更多的研究来建立核磁共振研究N的角色描述符在肺癌。
M组件
可以内部或extrathoracic肺癌转移。可以在CT发现肺转移。第八版的TNM分类提供建议如何区分不同的肿瘤结节灶状腺癌在临床和病理分期35,36]。胸膜结节CT可以识别胸膜转移,磁共振可以显示胸膜FDG摄取[16]。Extrathoracic转移pet - ct机可以方便地描述。pet - ct机的一个重要贡献的检测对肺癌的分期未转移和肿瘤的风头37]。肾上腺转移pet - ct机可以正确描述(38,39),而不需要其他技术。在发布数据的系统回顾和荟萃分析,宠物单独显示的敏感性为0.97,特异性为0.91,假阳性率为9.7%,由于氟- 18 -去氧葡萄糖摄取一些良性肾上腺病变显示轻度(40]。因此,孤立正肾上腺病变应确认,以避免认为病人不实用的假阳性的基础上(37]。脑分期建议在所有患者治疗的治疗选项41,42]。MRI显示更好的结果比CT在诊断脑转移43]。Deuschl等。(44pet MRI在肺癌分期进行评估,认为pet MRI脑没有任何改善的患者,为MRI仅仍然是黄金标准。然而,大脑成像没有必要举办的纯磨砂玻璃结节性肺腺癌(45]。pet - ct机可以发现骨转移、pet MRI和扩散序列磁共振成像(37]。
pet - ct机在全球范围内,最好的工具是最初的肺癌的分期,即使在小细胞肺癌的研究(46),与CT相比,骨扫描和骨髓分析(16,47),除了脑转移。
新技术
pet mri是一种很有前途的混合动力技术结合解剖学和功能成像。U须et al。(48)没有发现显著差异之间的准确分期肿瘤磁共振+脑MRI和全身diffusion-weighted MRI,并认为他们是等价的临床分期的可切除的肺癌。结合pet mri和pet - CT机或没有对比增强CT与肺癌术前分期的(49,50),31%的辐射剂量的减少(50]。pet - ct机的另一项研究比较coregistered全身MRI pet和+大脑核磁共振发现分期协议超过20%正确的风头传统分期方法相比,但MRI pet不是pet - ct机优于+脑磁共振成像(51]。
新的放射性示踪剂,如18F-fluorothymide,11C-methionine,18F-fluoromisonidazole,68年Ga-DOTA-peptides一直在研究环境中使用,但有一个重要的角色在未来几年的时代个性化治疗肺癌患者(52]。事实上,68年Ga-DOTA-peptide扫描已经是标准的一部分进行检查的情况下FDG-negative (a)典型类癌。在53个病人的一项研究中,18F-NaF宠物没有检测的假阴性则骨转移,而骨扫描和SPECT有六个误报警,分别为(53]。同时,18F-NaF宠物影响11%的患者的临床管理(53]。
内窥镜技术
肺癌的分期的标准videobronchoscopy灵活
白光灵活videobronchoscopy许可支气管内肿瘤分期的主要除了病理确认。一个灵活的支气管镜检查可以确定原发性肿瘤的支气管扩张(T1a, radio-occult表面传播肿瘤具有侵袭性组件的任何规模的局限于支气管壁可能近端延伸到主支气管;T1,没有扩展到主支气管肿瘤≤3厘米;T2,涉及主支气管肿瘤远端主要船底座;T4,肿瘤主要涉及船底座和/或远端气管),或者可以检测同步radio-occult支气管病变(9]。此外,传统transbronchial针愿望可以执行在最初的灵活的支气管镜检查如果纵隔淋巴结肿大胸部计算机断层扫描。在临床N2期疾病的患病率N2和N3疾病> 80% 0.15 - -0.83的技术有一个变量敏感性检测节点疾病和假阴性率为28%,主要是相关节点的大小和位置和运营商的经验(54,55]。然而,演示了在一个随机对照试验,传统transbronchial针愿望(上升)在第一次执行标准支气管镜检查是宝贵的纵隔分期工具明显扩大(定义为最大> 15毫米短轴)节点站4 r(右劣质paratracheal), 7(隆突下)和4 l(左劣质paratracheal),或不可切除的笨重的纵隔淋巴结浸润时缺乏病理诊断(56]。
线性endosonography在非小细胞肺癌纵隔淋巴结分期
当纵隔淋巴结分期通过线性支气管内超声transbronchial针愿望(EBUS-TBNA)是必需的,系统的节点采样似乎可行但一些主要的选择就可以了。至少纵隔淋巴结站4 r(右劣质paratracheal), 4 l(左劣质paratracheal)和7(隆突下)应该寻求。所有正积极的节点(s)或最大的节点≥5毫米在每个节点站应该检查。可以想象和样例淋巴结短轴≥5毫米和愿望的最佳数量每站淋巴结分期被报道三(57,58]。为了避免污染,抽样的顺序应该开始的N3站氮气站在N1站紧随其后。
如允许勘探的纵隔淋巴结站2 r(右优越paratracheal), 2 l(左优越paratracheal), 3 p (retrotracheal), 4 l(左劣质paratracheal), 4 r(右劣质paratracheal)和7(隆突下)。必须强调,如不能访问prevascular节点(3站),subaortic和para-aortic节点(站5和6),或para-oesophageal和肺韧带节点(电台8和9)。这些节点(电台8和9),然而,从食管。一些作者因此欧洲的使用范围扩展到一个食管的探索(EUS-B)电台4 l(左劣质paratracheal), 7(隆突下),8 (para-oesophageal)和9(肺韧带)59,60]。
Endosonography纵隔、肺门淋巴结分期的早期非小细胞肺癌
肿瘤患者pet - ct机分为临床N0,最近的研究报告的风险纵隔淋巴结情况0.17 - -0.41的< 20%,敏感性EBUS-TBNA检测纵隔淋巴结病(63年- - - - - -66年]。两个前瞻性多中心研究报告的风险纵隔淋巴结情况205年25%的患者分为临床N1磁共振(67年,68年]。pet - ct机可切除的患者分为临床N1, 0.38 - -0.53的敏感性已经报道了endosonography检测纵隔淋巴结病(66年,67年,69年]。
总的来说,常规使用的术前EBUS-TBNA系统性纵隔淋巴结采样在临床阶段我−IIB非小细胞肺癌只有温和的敏感性检测纵隔淋巴结病,不大大提高pet - ct机的负面预测价值(63年- - - - - -68年]。在贝叶斯决策分析的概念,给出了检测前10 - 25%的患病率和敏感EBUS-TBNA不到50%的检测在早期非小细胞肺癌纵隔淋巴结疾病,检测后的概率大于10%预计将需要另一个侵入性进行测试,考虑到10%的测试决定阈值所需的est序列指南(2]。因此,常规使用EBUS-TBNA纵隔淋巴结分期的临床阶段我−IIB肺癌不应提供,但纵隔镜检查可能代表的首选方法在这些患者侵袭性纵隔淋巴结分期。
应该承认,然而,EBUS-TBNA可以准确评估在临床N1和interlobar肺门淋巴结疾病敏感性和阴性预测值为0.76和0.96,分别为(69年]。后者与非手术病人考虑立体定向适形放射治疗。
Endosonography纵隔淋巴结分期的局部晚期非小细胞肺癌
纵隔淋巴结的风险至少60%被报道参与肿瘤pet - ct机分为临床N2/3患者。提出的两种分段策略在2007年的est序列指南,外科分期单独一方面和endosonography其次是外科分期每当endosonography是负面的另一方面,比较在一个关键的随机对照试验70年,71年]。得出结论,侵入性纵隔淋巴结分期与endosonography应该开始,试验表明,分段策略入手结合线性endosonography发现显著(p = 0.02)纵隔淋巴结疾病相比,颈纵隔镜检查,导致更高的灵敏度为0.94 (95% CI 0.85 - -0.98)为0.79 (95% CI 0.66 - -0.88)相比,分别为(71年]。pet - ct机的亚组分析患者临床N2/3演示了一个endosonography 0.86检测N2/3疾病的敏感性,增加到0.97后,增加了手术分期负面endosonography [72年]。另一个随机对照试验比较EBUS-TBNA和颈纵隔镜检查的病人组与59%纵隔淋巴结疾病证明灵敏度为0.88 (95% CI 0.78 - -0.94)和0.81 (95% CI 0.70 - -0.89),分别确认endosonography第一选择在侵入性纵隔临床N2/3肺癌分期(73年]。给定一个负面测试后测试后概率endosonography > 0.10的高度怀疑的心理指标的背景下纵隔淋巴结疾病,诊断颈纵隔镜检查是必要的,因为这降低了检测后概率< 0.05 (2,72年- - - - - -74年]。以防EBUS-EUS展示N2期疾病的积极结果,纵隔镜检查可以诱导治疗后评估肿瘤反应,决定进一步治疗。这一战略收益最高的灵敏度和准确性在诱导治疗后复发75年]。
支气管、食管endosonography相结合
没有随机对照试验比较欧洲和EUS-B独自EBUS-TBNA纵隔淋巴结分期,但最近的一项荟萃分析评估的准确性和附加价值的结合使用支气管肺癌和纵隔淋巴结分期的食管endosonography [74年]。均值相结合方法的敏感性和阴性预测价值的研究依赖于低风险的参考标准偏差分别为0.83 (95% CI 0.77 - -0.87)和0.91 (95% CI 0.86 - -0.95),分别为(74年]。加入欧盟(- b)如导致平均增加灵敏度为0.12 (95% CI 0.08 - -0.18)和平均检出率增加0.04 (95% CI 0.03 - -0.06),这意味着许多需要测试25 (95% CI 17-33)来检测一个额外的纵隔淋巴结转移患者只会错过如果EBUS-TBNA所做的(74年]。尽管尚未得到广泛采用,如和EUS-B可以做的欧洲范围由单一endoscopist结合在一个会话。这种策略促进联合支气管和食管endosonography方法因为这是更快、更舒适的病人和成本效益与使用两个范围由两位英国相比,减少了需要手术分期手续(74年- - - - - -77年]。
成像制导(超声波/ CT)经胸廓的技术
核心活检针经胸廓的愿望和经胸廓的针
经胸廓的针愿望(TTNA)通常是执行获取组织实质结节的诊断或质量。指示,0.9被描述的准确性,尽管它可能会降低根据位置、深度和大小结节(78年]。分段程序,它可用于侧结节患者确认转移性疾病。纵隔登台,TTNA时可以使用笨重的纵隔疾病诊断和证明其扩展。在这种情况下,0.94已经报道的感性,平均患病率纵隔肿瘤> 80%。周边肺部病变的诊断,经胸廓的核心活检针(TNCB)与TTNA相比有相似的敏感性为恶性肿瘤,但更好的能力来确定一个特定的诊断为良性的病变。TNCBs的主要优势是他们导致更高的收益率的组织标本进行突变分析(79年]。这两种技术低,并发症发生率是气胸最常见(7 - 10%)1,79年,80年]。
微创外科术前分期技术
胸腔镜手术
大桶允许评估T、N和M描述符。关于那些肺癌患者和几个相同或对侧肺结节,大桶可以诊断肺癌同步与T3(单独的肿瘤结节(s)在同一叶),T4(单独的肿瘤结节(s)在不同的侧叶),或M1a(单独在侧肺肿瘤结节(s)) (9,12,84年]。小结节,特别是那些不涉及胸膜表面,subsolid磨砂玻璃的透明可能很难大桶的本土化。许多技术已经开发出来,以促进他们的术中检测(85年]。当应用这些定位方法,确定结节的成功率大桶范围从99%到9686年]。
胸膜的怀疑或心包积液(M1a)病理证实了这种技术,实现一个确诊率在90 - 95%的病例。此外,化学肋膜或心包窗口可以在同一个程序(执行80年,87年- - - - - -89年]。
大桶纵隔分期允许身体的同侧的淋巴结的评估。关于左半球肿瘤,aorto-pulmonary窗口,可以很容易地研究淋巴结;然而,离开paratracheal访问节点通常未被发掘的由于他们的困难。分期大桶显示灵敏度的值从0.58 - 1(平均0.99)(表3)和一个假阴性率为4%。这表明平均并发症率为2% (1,90年- - - - - -92年]。
最后,大桶也被描述为一个探索性的过程评估resectability和分期,以决定进行肺切除在同一手术法(93年]。
Pericardioscopy
心包积液患者但没有胸腔积液,没有必要通过胸膜空间访问心包。在这些情况下,心包subxyphoid方法提供了访问。它可以切割和抽液。通常一个内窥镜,纵隔镜(94年,95年)或一个灵活的内窥镜(96年),可以插入探讨心包和心外膜的内表面。可以采取活检,如果是恶性肿瘤,滴剂的化学药剂pericardiodesis可以做最后的过程96年]。Pericardioscopy还可以有用的评估resectability门的肿瘤intrapericardial扩展的怀疑(97年]。的敏感性pericardioscopy可高达0.97。并发症率是6.1%,最常见的心律失常。术后死亡率的3.5%已经被报道,但重要的是要考虑,这个过程通常是在脆弱的一个晚期癌症患者93年,95年- - - - - -99年]。
纵隔镜检查和它的变体
基于当前北美和欧洲术前肺癌纵隔淋巴结分期指南(1,2],侵入性方法推荐获得组织确认的区域节点传播除了小(≤3厘米)外围癌患者与没有证据表明节点参与CT和PET。微创内窥镜技术(EBUS-TBNA和EUS-FNA或它们的组合)都包含在分段算法作为第一个入侵技术,当他们是可用的。然而,他们的负面结果应该通过手术方法进行验证。到目前为止,在分段过程中纵隔镜检查仍然是黄金标准。纵隔淋巴结状态提供可靠的信息和/或直接纵隔原发性肿瘤的侵犯。
纵隔镜检查允许勘探的优越和中间通过颈切口纵隔。使用videomediastinoscope (VAM)标准的纵隔镜提高手术领域的可视化,这可能增加精度,促进教学过程(1,One hundred.]。可到达的节点站:左、右优越伪劣paratracheal (2 r, l, 4 r, l)、隆突下(7),左、右para-oesophageal (8 r, 8 l)和左、右门的(10 r, l)。根据欧洲和北美的指导方针,在理想的情况下,车站2 r, 2 l, 4 r, l和7应该定期检查(1,2]。VAM分期值描述是:灵敏度范围从0.78到0.97,和消极的预测价值从0.83到0.99 (表3)。并发症率是2%,颞左喉返神经麻痹症是最常见的(1,101年- - - - - -106年]。
前纵隔切开术(经典的张伯伦程序)由左胸骨旁的切口在第二或第三肋间空间,访问aortopulmonary窗口淋巴结。中值的敏感性和阴性预测值报道是0.71和0.91,分别为(1]。
长颈纵隔镜检查允许评估subaortic(5)和para-aortic(6)站从颈部切口用于VAM相同。规则的探索始于VAM纵隔参与paratracheal和隆突下站。平均灵敏度0.71和0.91的负面预测价值的描述(表3)。并发症率范围从0到7.2%,尽管他们中的大多数并不特定于扩展颈纵隔镜检查(1,107年- - - - - -111年]。
Mediastino-thoracoscopy达到评估纵隔胸膜腔用transcervical方法(112年]。纵隔镜检查的时候,可以打开了,纵隔胸膜胸膜空间,探索。通过这种方法可以执行以下程序:胸膜液体的愿望,胸膜活检,切除的肺结节和/或肋膜滴剂的代理。病理诊断中获得78%的恶性病变。报道的并发症率范围在0.7 - -10%之间,被左喉返神经麻痹最常见的(112年]。
Transcervical淋巴切除术
两个新的外科分期手续最近发达:电视mediastinoscopic淋巴切除术(VAMLA)和transcervical扩展纵隔淋巴切除术(TEMLA)。与纵隔镜检查相比,只有淋巴结的活检样本,这些技术实现一个完整的间隙的淋巴结车站探索、允许最小节点的识别疾病不确定CT或宠物。这些程序的主要区别是VAMLA是一项通过videomediastinoscope表现,内镜技术和TEMLA是一个开放的过程由videomediastinoscope或videothoracoscope辅助,根据节点站解剖。由于他们的诊断精度高(表4),VAMLA TEMLA尤其表示在这种情况下的中间发现N2期疾病的概率:中央肿瘤,临床N1肿瘤和肿瘤大小> 3厘米。关于并发症、出版系列描述发病率从4%到9%不等,VAMLA为6.6%,TEMLA。最常见的并发症为程序是喉返神经麻痹。其他罕见的并发症有:胸腔积液通过保守治疗TEMLA(1.6%),气胸(VAMLA TEMLA为0.4%,0.5%),术后出血需要修订(VAMLA TEMLA为0.2%,0.5%)。关于死亡,没有死亡率VAMLA后,5例(0.7%)患者死亡TEMLA之后,但是他们的死亡是不相关的程序(113年- - - - - -117年]。
胸内的分段在肺切除术
开胸肺切除是否试图通过经典的方法或通过任何品种(大桶multiportal uniportal,机器人),它必须确保主肿瘤完全切除或,如果切除是不可能的,足够的活组织检查来评价最高的病理(p) T类别(118年]。在操作期间,主要的肿瘤不能违反和相邻或入侵结构,如胸壁、隔膜或邻近的叶,必须切除全体避免溢出的癌细胞进入手术领域(119年]。如果在打开衣柜,发现胸腔积液应采取样本进行细胞学分析。其积极性将分类和M1a肿瘤。弥漫性胸膜传播,肺切除不会改善预后。
切除的主要肿瘤必须附有一个适当的淋巴结评估验证没有节点疾病(pN0)或认证的最高pN类别(118年]。如何执行这个术中节点评估几十年来一直是一个有争议的问题。在1997年,提出了系统的节点解剖这个词来形容的纵隔淋巴结和hilar-pulmonary [120年]。系统节点的纵隔解剖有两个标准:全体的脂肪组织和淋巴结切除侧纵隔或三个淋巴结的切除从三个节点站,总是包括隆突下淋巴结。这个策略是紧随其后的是门的的解剖和肺内的淋巴结。一个可接受的术中节点评价必须包括至少六个淋巴结,三个纵隔,包括隆突下和三个门的和肺内的节点。这个最低要求纳入pN0的定义提出的UICC [121年]。纵隔淋巴结的位置要删除IASLC时进一步明确提出完整切除的定义,一个适当的节点的评估是至关重要的。所需的评估纵隔淋巴结,当一个全体切除不执行,取决于叶的主要肿瘤的位置(122年,123年]。对于正确的上部和中部叶,节点站探索隆突下和下列之一:优越的伪劣paratracheal节点和pretracheal节点,现在包括在paratracheal,根据淋巴结IASLC[提出的地图21]。低的叶,隆突下和对劣质paratracheal para-oesophageal或肺韧带节点。左肺上叶、隆突下subaortic和前纵膈腔节点。隆突下,左下叶para-oesophageal和肺韧带节点。这种类型的评估被称为lobe-specific系统节点剥离,但严格地说,这是一个系统抽样(124年]。如果术中节点的最小要求评估并不满足,IASLC提出调用切除不确定。如果宏观或微观肿瘤的手术,切除将是不完整的,无论节点评估。定义IASLC已经提出的验证。生存有显著差异时完成,不确定和不完整切除术比较,证明其临床相关性在肺癌的分期和治疗125年]。
1997年的场景完全不同于我们现在经历的,二十年后,当videothoracoscopic切除术成为标准治疗(126年]。这种变化在手术方法提出了三个问题有关的可行性系统节点videothoracoscopic解剖的方法,系统节点解剖和抽样的预后的影响,及其并发症。关于系统的节点解剖由videothoracoscopy的可行性,最近的报告显示,它可以执行videothoracoscopy是否执行三个,两个或一个端口,或与一个机器人(127年- - - - - -131年]。
对生存的影响系统节点解剖和采样仍然是有争议的。一个随机试验比较采样和成套纵隔淋巴切除术临床t1 - t2 N0和non-hilar N1显示没有5年无病生存率的差异或本地、区域和遥远的复发132年]。然而,在那些接受完整的淋巴切除术的患者,平均18节点数为72(范围1−右侧半球肿瘤肿瘤和69−)此外,抽样后,删除和21个(4%)病人被发现有神秘N2期疾病(133年]。lobe-specific报告系统节点解剖发现,虽然没有显著差异,当生存是相对于系统的节点的解剖,纵隔淋巴结复发风险高的病人lobe-specific系统节点解剖(134年]。考虑到切除淋巴结的数量甚至在pN0肿瘤患者预后的影响,和量化节点的疾病数量的基础上参与节点区(135年),包括节点站的数量(11)或淋巴结比率,是涉及到淋巴结的数量除以切除淋巴结的数量(136年),也有预后意义,完成淋巴切除术个别患者有明显的优势,虽然这些优势仍然神秘当一系列的病人进行了分析。此外,系统节点解剖与更高的并发症发生率没有联系取样(相比137年,138年]。同样重要的是意识到lobe-specific系统节点解剖的概念是基于统计数据,在节点参与的概率取决于肿瘤的叶的位置,但是这是不准确的139年- - - - - -141年]。涉及淋巴结可能仍在节点站探讨,和他们的存在有害影响预后[142年]。Lobe-specific系统节点解剖肯定是比没有节点解剖,但系统的节点解剖是唯一过程确保准确的分期和个别患者长期生存的概率。
胸腔灌洗前后细胞学切除是一种廉价的和快速的方法精炼术中分期和术后的预后。积极在3至7%的病人,即使是在那些阶段我腺癌。积极的胸腔灌洗是始终与较高的复发和生存系列报道(低143年- - - - - -150年)和荟萃分析(151年- - - - - -153年]。有人建议增加肿瘤的T类别与积极的胸腔灌洗细胞学,但它已经有了一个代码TNM分期系统:R1 (cy +)。因此,它应该考虑微观不完整切除。
TNM分期的病态问题
在第八版的肺癌TNM分类有几种重要的变化涉及病理问题。这些包括AIS的概念的引入,米娅和LPA,以及多个肺腺癌的组织学比较的有效性使用该工具的综合组织学亚型(4,5,10,80年,154年]。此外,病理相关问题确定肿瘤侵犯的范围解剖肺胸膜保持等网站一样的在以前的分期分类(155年]。
添加(AIS)为腺癌原位和T1mi微创腺癌
这是推荐添加AIS的类别Tis,此前仅包括鳞状细胞癌原位(者)。现在,AIS是编码为是(AIS)的区别是(者)6,8,10]。AIS是定义为一个局部的小(≤3厘米)腺癌肿瘤细胞增长沿着预先存在的肺泡壁在入侵基质lepidic模式中,船只,肺泡空间或肺胸膜缺乏(表5)。此外,浸润性癌模式等固体、腺泡的,乳头状或micropapillary模式是缺席。通过空气传播空间(斯塔斯),由肿瘤细胞出现肺实质内空气空间主要肿瘤的边缘之外,应该没有。AIS可以non-mucinous、粘液性或粘液混合和non-mucinous组织学,但大多数情况下AIS non-mucinous,由II型pneumocytes和/或俱乐部(原克拉拉)细胞(4,5]。AIS和米娅的诊断需要完整的组织学抽样。
例腺癌与纯lepidic模式大于3.0厘米是极其罕见的,而不是记录在文献中。因此,没有足够的数据来了解他们的临床行为和建议LPA和分配等肿瘤病理分类T1a类别。如果整个肿瘤已经处理了组织学检查和没有发现入侵,AIS的可能性可以评论中提到4,5]。
还建议将米娅是T1mi [6,8,10]。米娅被定义为一个小(≤3厘米),孤独的腺癌,lepidic主导模式和入侵测量≤5毫米(表5)[4,5]。入侵区域应该以最大的尺寸(4,5]。在某些情况下,入侵组件代表一个单一的集中,可以测量严重或在某些情况下,整个肿瘤适合在一个幻灯片),它可以用尺子测量显微镜下。当入侵由多个焦点,或者侵入性不适合集中在单一的幻灯片,它可以用尺子无法测量显微镜幻灯片。在这种情况下提出了估计侵入性大小的总百分比乘以入侵组件由综合肿瘤组织学亚型的总大小。例如在1.5厘米肿瘤20%入侵组织学组件(乳头状腺泡的,micropapillary或固体)侵入性的大小将估计为0.3厘米(10,156年]。大多数米娅non-mucinous但罕见的粘液性或粘液性和non-mucinous MIA发生(4,5,10,157年]。non-mucinous类型的米娅的lepidic组件由一个非典型II型pneumocytes扩散和/或俱乐部(原克拉拉)沿肺泡壁细胞。米娅的粘液类型由柱状细胞和丰富的顶端粘蛋白和面向小型基底核,可能表现为杯状细胞的特性。
在米娅,侵入性组件可以以以下方式确认:1)non-lepidic组织学亚型如腺泡的,乳头状,micropapillary和/或固体或2)的渗透染色基质。米娅的诊断排除如果肿瘤1)侵入淋巴管,血管,肺泡空间或胸膜,2)展品肿瘤坏死,或3)显示斯塔斯(4,5]。在肿瘤侵袭性成分大于0.5厘米,诊断应lepidic主要的腺癌。此外,如果总大小大于3.0厘米,肿瘤最好分为lepidic主要腺癌和病理T1a。最近的一项研究表明,极少数情况下,米娅否则拟合标准,有一个总大小大于3.0厘米可以归类为米娅。在这项研究中最大的肿瘤大小是4.7厘米158年]。然而,这个计划需要更多的验证。
使用侵入性大小T分类基于大小non-mucinous肺腺癌lepidic模式
侵入性的大小现在推荐的决心T类别根据肿瘤大小与lepidic组件non-mucinous肺腺癌。lepidic组件是排除在测量。同样的原则在测量米娅申请中提到的这些肿瘤。所以,除了记录总肿瘤大小(即。的最大测量磨砂玻璃或lepidic组件),侵入性的组件需要被记录下来,这就是用于T类别的大小。这一原则并不适用于侵入性粘液腺癌的肿瘤大小是用来确定总T类别(10]。
腺癌主要lepidic增长,如果他们有一个侵入性组件大于0.5厘米,被列为lepidic主要腺癌。
结论
肺癌的临床和病理分期的成像和代谢的深思熟虑的组合技术,内窥镜检查,微创外科手术干预,详细的切除,病理诊断和系统提供最大的确定性来表示初始治疗,分配之前和之后的治疗、预后和肿瘤切除术后进一步治疗决策。现有的临床实践指南和肺癌的病理和解剖分类创新,以及成像程序、内窥镜检查和手术程序,提高精度和彻底性的分段过程,因此,协助临床医生肺癌患者的管理。
脚注
9号系列的“胸部肿瘤多学科问题:团队体验”j]编辑。Sculier
本系列之前的文章:没有。1:Malhotra J, Malvezzi M, Negri E,等。肺癌的危险因素。欧元和J2016;48:889 - 902。2号:麦当劳F, De Waele M•爆炸下限,等。管理阶段I和II nonsmall细胞肺癌。欧元和J2017;49:1600764。3号:Leduc C,安东尼D, Charloux,等。肺癌患者的并发症的管理。欧元和J2017;49:1601721。4号:Zugazagoitia J, Molina-Pinelo年代,Lopez-Rios F,等。在nonsmall细胞肺癌生物治疗。欧元和J2017;49:1601520。5号:Calvayrac O, Pradines,脑桥E,等。肺腺癌的分子生物标志物。欧元和J2017;49:1601734。6号:Meert p, Grigoriu B,很讨厌,等。在胸部肿瘤重症监护。欧元和J2017;49:1602189。7号:格拉泽M, Rittmeyer,穆勒J,等。有限的疾病的治疗小细胞肺癌:多学科团队。欧元和J2017;50:1700422。8号:Peeters-Asdourian C、G Massard里展现变换,Rana PH值,等。胸部肿瘤的疼痛控制。欧元和J2017;50:1700611。
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2018年1月29日。
- 接受2018年4月4日。
- 版权©2018人队